祝谌予：桂枝各方今用

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1、祝谌予：桂枝各方今用祝老本文谈了自己对桂枝汤、桂枝加芍汤、小建中汤、黄芪建中汤四 方的理解和应用体会，确有未所闻者，尤其是临床应用部分，若干古 方之今用“古方”是指伤寒论和金匮要略所载的方。经过千余年临床 实践验证，有许多处方，疗效显著，而后世医家应用“古方”都有所 发展，治疗范围较原著所提示的要广泛。现将自己运用若干古方的体 会写出来，供大家参考。一、桂枝汤【处方】桂枝白芍甘草生姜大枣【原文】在伤寒论和金匮要略两部书中，应用桂枝汤方的条 文共廿五条，现选录数条如下：1. 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬 恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。2. 太阳病

2、，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。3. 太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。4. 病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气 谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝 汤。5. 病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发 汗则愈，宜桂枝汤。6. 伤寒发汗已解，半日许，复烦，脉浮数者，宜桂枝汤。7. 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。8. 吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。9. 妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝 汤主之。10. 产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，

3、干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。注：阳旦汤即桂枝 汤。【方义】桂枝汤的方义，各医家均以“解肌发表，调和营卫”来论。 个人体会桂枝汤实为健脾胃、和营卫的强壮剂。调和营卫根于健脾和 胃，因为胃主卫，脾主营，从上面引用的原条文来看，7、8、9、10 诸条都有脾胃症状。外邪侵袭人体受病，主要在于内因。内经素问 遗篇刺法论说：“正气存内，邪不可干”，内经素间 评热病 论说：“邪之所凑，其气必虚”，都说明正气不足以抗御外邪而致 病。正气即指脾胃之气，人体虽赖先天之肾气资生，但需后天脾胃之 气来滋养。从药物功用来看，桂枝有解肌温经通络作用。药理研究桂 枝含有桂皮油，能促进唾液和胃液的分泌，帮助消

4、化。本草纲目 载白芍有“安脾肺，收胃气，理中气治脾虚中满”的作用。药理研究 白芍能抑制胃液分泌。桂枝伍白芍能调节胃液分泌（前者促进，后者 抑制）。本草纲目载甘草用于“温中下气，烦满短气，.缓正 气，养阴血，补脾胃”。药理研究甘草有解痉和抑制胃酸分泌作用。 生姜温中散寒，健胃止呕，助桂枝以行卫气。大枣调补脾胃，益气生 津，助白芍以和营。桂枝汤中五味药，无一不是对脾胃起作用。再从 桂枝汤变化出的方剂来看，如小建中汤、黄芪建中汤等方也都是温中 健脾胃的方剂。因此，我认为桂枝汤之和营卫源于健脾胃，是扶正的 强壮剂。【临床应用】根据古人用桂枝汤的提示和我对桂枝汤的理解，在临床使用上：对一切因脾胃虚弱所引

5、起的疾病，都可以用桂枝汤为主方。治虚人感冒。夏天还需穿棉衣者。小儿无虫积，但能食而体虚日瘦者。【病案举例】1. 蔡某，女性，年62岁，患肺结核已40年，虽结核病灶均已钙化， 但气短、咳嗽始终存在。纳食少，每日四两左右。形体瘦弱，夏天仍 穿毛衣、毛裤、毛袜，因其极畏风怕冷。1978年2月5日感冒，恶 寒，发热38.6。，自汗，畏风，在室内戴帽尚觉有风吹袭。苔薄白， 脉弦紧。予桂枝汤加苇根30克。只服三剂，热退汗止，已不畏风， 食欲大振。2.1971年8月，我适在玉田县带同学实习。某日有骆某来诊。其人 年50余岁，为玉田县某公社干部。时届盛暑仍着棉衣棉裤，据云极 畏风寒，自汗时时，越出汗越畏风，脱

6、去棉衣即感风吹透骨，遍身冷 汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人平素纳食少，乏力 倦怠，尚无其他症状。我诊为正气虚弱、营卫失调。予桂技汤五剂。 五天后又来诊，已不畏风，能骑自行车来，且已脱去棉衣改穿夹衣， 汗也减少，嘱再服三剂。约半月后带另一病人来，进门即说：“我就 是夏天穿棉袄的人。”是时已着单衣裤，并且说已不畏风也不自汗。 此例似甚平淡，但若不熟知桂枝汤，不详察药性即不会使用桂枝汤治 此怪病。他曾服玉屏风散合潜阳止汗剂无效，而服桂枝汤八剂痊愈， 使我更增强对古人组方用药要深入学习之决心。二、桂枝加芍药汤【处方】桂枝白芍甘草生姜大枣 本方与桂枝汤药味相同，但白芍用量比桂枝汤之白芍量加

7、一倍。【原文】本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加 芍药汤主之。【方义】桂枝汤为健脾胃和营卫之剂，倍加白芍增强缓解腹痛之力。 按原条文所论为太阳表证，医反下之，引风寒之邪入里使里不和而致 腹满而痛，加倍白芍以和里，大便通畅，腹胀痛自愈。【临床应用】感冒未解，误用攻下法使腹胀痛者。治平素脾胃虚弱，阴液不足，大便干结，粪下如球者。治结核性腹膜炎腹痛不止者。【病案举例】周某，男性，62岁。1970年3月患急性肺炎入院治疗，一个月后痊 愈出院。此后体力衰弱，纳食甚少，每日不过四两左右。大便每每十 余日一行，或服番泻叶或用开塞露始能解下大便，都如球状，颇以为 苦。1972年9月初诊，主诉

8、：纳少腹胀，大便难解，每解如球状。患者体质瘦弱，唇暗口干但不多饮，舌质红，脉沉细。诊断为大病后 阴液大伤，肠枯不润。处方以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉：桂枝9克白芍30克甘草6克红枣五枚生姜三片当归15克肉苁 蓉30克六剂二诊：服药一剂，次日大便即下，腹不痛，胀亦消，连服六剂，每日 均有大便，但量不多，食欲增，精神好。遂将原方加五倍，研细末， 蜜丸，每丸重9克，早晚各一丸。以巩固疗效。三、小建中汤【处方】桂枝甘草大枣生姜白芍饴糖【原文】1. 伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者， 小柴胡汤主之。2. 伤寒二三日，心、中悸而烦者，小建中汤主之。3. 虚劳里急，悸，衄，腹中

9、痛，梦失精，四爬疼，手足烦热，咽干 口燥，小建中汤主之。4. 妇人腹中痛，小建中汤主之。【方义】小建中汤为桂枝汤倍加芍药再加饴糖。饴糖为麦芽糖，味甘， 脾欲缓，甘以缓之。药理作用为健胃，滋养强壮剂。桂枝汤本为健脾 胃和营卫之强壮剂。综观四条原文可知小建中汤治脾胃虚寒、阴阳失 调诸证。【临床应用】慢性溃疡病。慢性腹膜炎。手术后肠扭转。肾虚之尿频、夜尿多。小儿无虫积之经常腹痛。妇女痛经呕恶。四、黄芪建中汤【处方】黄芪桂枝白芍甘草生姜大枣饴糖【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。【方义】黄芪建中汤为小建中汤加黄芪。本草纲目载黄芪之功用 有“痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠痿，补虚，小儿百病

10、”。 药理研究，黄芪具有强壮作用以及利尿、抗肾炎、降血压和抗菌（志 贺氏痢疾杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌）作用。 因此黄芪建中汤为益气、健脾、补诸虚不足之强壮剂。【临床应用】治一切虚劳，如乏力、自汗、消化力弱诸症。治虚寒型溃疡病。治淋巴结结核有痿孔或未破溃者。手术后伤口久不愈合者。下肢溃疡。肛门周围炎。【病案举例】1. 张某，女性，年42岁。患者于1976年3月30日因胃脘痛来我院 内科诊治，复于1977年11月因胃脘痛剧烈、排柏油样大便，再度来 诊。是时大便潜血（+），做钡餐造影及胃镜检查确诊为十二指肠 球部溃疡，外科会诊拟动手术，因故未作。曾服中药治疗，效果未显， 于19

11、78年2月16日来中医科诊治。主诉胃脘痛已两年，屡经中西医 治疗未见显效，近日胃痛加重，呃逆，吐酸，食少便澹，腹胀肠鸣， 睡眠不实，手足冰冷，面色（白光）白，胃脘部喜按，得温则疼痛缓 解。舌质淡，苔薄白，脉弦滑。中医辨证为脾胃虚寒，立法为温中和 脾胃，予黄芪建中汤加良姜、香附、川楝、元胡、白芨、半夏麻服 五剂后于2月28日再诊，自云胃痛大减，两年来未如此舒适过。遂 照原方再服十剂。3月10日来三诊，胃痛基本消失，纳食好，大便 正常，面色亦有改善，精神旺健。惜未再做胃镜检查。2. 郭某，男性，40岁。1963年8月初诊。主诉为患下肢溃疡已4年， 诸方治疗无效，经友介绍来诊。当时检查两下肢，左下肢

12、皮肤黑紫， 面积很大，内踝上7厘米糜烂一片，出黄水。右下肢皮肤暗褐，尚无 溃疡面。疼痛而痒，尤以行走为甚，除纳食少、身乏力之外，无其他 症状。舌淡暗，脉沉细。诊断为气虚血瘀，经络瘀阻。处方：黄芪 24克桂枝15克赤白芍各15克生甘草6克刘寄奴12克鸡血藤 24克苏木9克牛膝9克六剂二诊：服药两剂反而疼痛加重，溃疡面出水甚多，服至六剂疼痛减轻， 仍流黄水。守方十剂，再加外用药粉大黄、黄柏各30克，研细末外 敷。三诊：服药十剂疼痛大减，走路亦不觉胀痛，溃疡面已不出水，但痒 甚。原方加荆芥穗、防风各三钱，再服十剂。外用药照旧。四诊：溃疡面已平复，不出水，皮肤颜色由四周转淡，基本不痛。原 方再服二十剂。外用药面调香油如糊状，外敷。五诊、六诊、七诊均照原方，溃疡面愈合，右下肢皮肤恢复如常，左 下肢皮肤转为暗褐色，面积缩小至三横指大。除有时皮肤轻度瘙痒外， 别无不适。总计治疗两个半月基本痊愈，将原方改为丸药常服。