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1、以问题为目标的健康照顾复旦大学附属中山医院全科医学科潘志刚全科医学的基本原则与特点l基层医疗保健（primary care）疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾、健康教育l提供人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化健康照顾如何理解“以问题为目标的健康照顾”l对病人的健康照顾(health care)应以问题为目标l对社区人群(commmunity)的健康照顾亦应以问题为目标案例1l56岁，中年女性。l高血压史3年？l心前区疼痛3天-？lECG？l？案例2l43岁，中年女性l偶然发现高血压、高血糖l药物？l？案例3l54岁，中年男性。l有十二指肠溃疡
2、史，解黑便一个月l给予抗酸药物治疗？l？对病人的健康照顾应以问题为目标l全科与专科l有效利用就诊过程：聚焦式临床接触问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访对人群的健康照顾应以问题为目标l如何利用社区资源满足“患者”和社区的需要家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体l社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构l适应环境l站在社区的角度考虑“患者”的问题“以问题为目标”的哲学内涵l“现象”与“本质”l“内因”与“外因”l“疾病”与“疾患”处理原则l常见健康问题相对集中l发
3、现问题、解决问题、确认问题得到解决或改进l以人为本：充分了解他们就医的目的与期望解释说明医师的看法及准备的治疗指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯全科医师应主动地探究问题之所在l以问题为目标并不排斥对疾病的诊断l全科医师在以问题为目标中的优势确定患者的问题l不同类型的患者l问诊技巧和沟通技巧l医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题l患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问题l信念和文化的影响就诊过程应注意的问题l就诊的原因l学会倾听l疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病(disease)l疾患对家庭的影响l为这个人的疾患提供服务的合适范围l可以利用的资源发现问题的技巧（发
4、现问题的技巧（1）l使用病人的语言。不要以高人一等的语气对病人讲话，并注意避免使用医学术语l开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。用开放式的开始，而不是封闭式的l采用适当的陈述句进行问诊l给予病人一些鼓励l验证病人所说的话l对提问的目的加以解释发现问题的技巧（2）积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、情感以及这些对病人所造成的影响合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的系统问询全面而恰当地进行体格检查使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着鼓励他们克服内心缺乏自信的心理确定患者的问题l不同类型的患者l问诊技巧和沟通技巧l医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题l患者已说的问题-患
5、者没说的问题-医生的问题l信念和文化的影响确定患者的问题-小结l仔细倾听l避免主观推断l时刻保持开阔思路l避免滑入“疾病模式”“疾病模式”-疾病标签，治愈患者寻找线索l收集资料：病史、体检、化验和影像学资料l资料的完整性-异常结果与正常结果l“假设”可能需要修订多次l线索的可信性、重要性、相关性分析线索l概率的概念l推理方法全科医生的优势l良好的医患关系l持续性的照顾l协调性的照顾案例4l一般概况：老年女性，岁，由保姆陪同l主诉：“反复发作房颤、胸闷一年”。曾多次住院。入院后房颤可自行缓解。生活能自理l既往史：高血压史十余年，平时BP140/90左右l社会史：丈夫两年前因脑出血死亡，子女均在国外l体检：除心律呈房颤律外无异常发现。心电图提示房颤、段略压低，波低平问题l关于该病人的健康状况，你还需要了解什么其他资料？为什么？l丈夫的去世和子女在国外对病人意味着什么？如何表达这个问题？l对于病人的心脏情况是否还需要了解更多的内容？l如何解决她的问题？
以问题为目标的健康照顾
