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1、护 理 安 全 案 例 分 析西南医院心内科 陈尹 “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、 医学教育家张孝骞 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！小细节，大事件！ 我们在工作中的任何一点疏忽 都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 案 例 分 析 u 案 例 一： 某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。 经核查：40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本（分别为10月9日、10月10日
2、），但医嘱、计价及检验结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某的大小便标本瓶放在了40床王某的床头柜上，导致40床王某用39床邹某的大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。 u 案 例 一：处理 l 护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉；l 同时联系检验科将39床邹某10月10日错误的检验 报告取消；l 并将39床邹某大小便检验费用冲负；l 与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标本并送检。 u案例分析： 12 未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者床号、姓名。未落实大小便标本瓶发放流程。 l三 查 l七 对查对制度与标
3、本盒发放流程查对制度操 作 前操 作 中操 作 后查 对 床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，有效期、治疗部位和方法，掌握配伍禁忌、检查药品性状。 标本盒发放流程严格查对01 核实身份02 发放标本03病人必须在位 责任护士王某当时较忙，查对医嘱后告知盛某30床胰岛素注射剂量为12U（误将中午12:00看成12U）。 帮忙护士盛护士帮忙注射胰岛素，但未亲自查对医嘱就执行了该操作 。 患者家属注射后，家属询问剂量，并对剂量提出质疑。 发现问题两名护士立即重新查对医嘱，医嘱示胰岛素注射剂量应为6U。 u 案 例 二： 11:50，30床家属要求餐前为患者注射胰素 。 l 测血糖10.8mmo
4、l/L，嘱患者进食，安抚患者。 l 立即报告管床医生l 严密观察患者生命体征、血糖监测，及时与患者及家属沟通。 处 理u 案 例 二： u案例分析： 12 未严格落实查对制度及医嘱制度医嘱执行流程违规：未携带治疗单。 3 人为因素造成交接环节，交接后操作不规范好心办坏事！应有协作精神，须确保工作安全。 l 鼓励团队协作精神，强化责任意识。l 尽量避免不必要的多环节交接。l 交接后严格落实各项规章制度，严格执行操作规程，预防差错发生。u 如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误！ u 案 例 三： 2017年5月9日21:30，患者，男，50岁，误服长期口服药朗迪和盖三淳各1颗（其中盖三淳有包
5、装壳）。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。该药物是值班护士19:20发放，当时患者外出，护士遂将晚20:00口服药装在药杯内发于患者床头柜上，并贴有“请去除包装壳后吞服”醒目标识。 案例一 案例二 2017年4月1日20:00，女，51岁，患者误服长期口服药利可君片(未剥除包装壳)。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。 2014年7月12日7:10，男，59岁，患者服用长期口服药(其中厄贝沙坦未剥除包装壳)。7:30，于胃镜下取完整、带药壳的药片。u 案 例 三：同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件。 u案例分析： l未严格执行安全用药制度：看服到口。l未严格执行口服药管理制度。l未吸取
6、前车教训，未认真总结。 u 口服药管理制度口服药发放流程严格三查七对 准备温水 发药到手、看服到口l危重病人服药到口l病人不在，应将药 品带回，待其回来 后再发。 l指导服药，耐心解答。l做好口服药交接。 u安全警示-是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？别人的教训，自己的警钟！思想不重视，意识淡薄。不严格执行各种规章制度。工作中凭主观经验和估计行事。工作中存在侥幸心理！ u 案 例 四： XX科室10床患者，男，53岁，术后血压低至78/46mmHg, 遵医嘱予多巴胺10mg静推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以输液泵泵入以升血压，但患者使用较大剂量升压药后，血压仍回升不明显，医生感
7、到疑惑？ u 案 例 四： 医生准备换药时，输液泵报警，责任护士检查报警原因，发现输液泵显示“管道堵塞”，此时才发现输液器调节开关未打开。 打开输液器开关后，根据患者血压调节药物剂量，患者血压逐渐回升，治疗有效，病情好转。 01 02l 未严格执行危重病人抢救制度 l 未严格落实输液泵操作规范u案例分析： 备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。在医生组织下进行。明确分工，密切配合，严格执行各项制度及操作规程。u危重病人抢救 忙而不乱，有条不絮！ u特殊仪器及管道的使用l观察用药反应加强管道管理l熟悉抢救仪器的使用 l确保患者安全，治疗及时、有效 某科室
8、，男，78岁，王护士10点查房患者未在病房，家属在病房，向其询问病人去向，告知患者在楼道散步，责任护士王某未再查找病人，返回护士站。 11点再次巡视患者仍不在，家属也不知其去向。u 案 例 五:患者自行外出所引起的护理安全隐患。 随后该科室接其他科室电话，被告知患者迷路，被他科护士发现，其情绪紧张，喘累明显。查腕带，找到患者所在科室。接电话后，立即通知医生。护送患者返回病房，经积极对症处理，患者喘累症状好转，病情稳定。 落实制度不到位此案例属于间接护理风险，是由于患者的违医行为所致。u案例分析患者违医行为 由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤
9、)医务人员不能控制。责任护士未严格落实分级护理制度，巡视病房流于形式。健康教育制度落实不到位，以致病人不能意识到自行外出存在风险。 u预防措施l 严格执行护患沟通制度及病人告知制度l 加强患者健康宣教，防止患者外出或回家。l 及时巡视病房，了解患者去向，及时劝阻准备外出的患者。 l 确保巡视病房有效，不能只流于形式。l 不假外出者，要及时通知医生、家属。l入院时，留取患者及家属联系方式。 引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强不遵守规章制度 违反操作规程技术水平低 如何规避护理风险，保障患者安全！增强责任心 规范操作流程 加强沟通严格执行规章制度 护理工作是艺术、文化、科学的结合！ 艺术家的手 科学家的脑 运动员的腿慈母的眼 教师的口才 博爱的胸怀 u感悟： 护理工作环环相扣！护理安全人人有责！ 工作中多认真一点； 对待患者多耐心一点； 护理中差错再少一点； 医患关系就会更加和谐！ 我们的生活也会更加美好！ 关爱每一个生命，是我们的责任！ 感谢聆听Thanks!
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