医院院内感染管理制度

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1、医院院内感染管理制度医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和 社会人群不受环境有害因素的伤害 ,提高医疗效果,保护人民群众健康 ,加 强医院感染管理工作。特作规定如下:（一）感染管理的组织机构1、医院内感染管理委员会:医院内感染管理委员会是以降低医院内感 染的发生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控 制和管理计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任,其他成员为有 关学科的科主任组成。2、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的,直属 医务部领导的专职机构。3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任,另外有一名 监控医师和监控护士。

2、4、医院内感染管理监控员:一般由个科住院总医师和护士长担任,也可 指定专人管理。（二）各级感染管理组织职责1、医院内感染管理委员会职责 、根据上级有关规定，指定全院控制医院感染规划及各项管理制度，并组织实施。 、对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。 、根据综合医院建筑规范要求，以及预防医院感染和卫生学的标 准，对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。 、对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。 、半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。2、医院感染管理办公室职责 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划,经医院感染管

3、理委 员会批准后,具体组织实施。 监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析,反馈。 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训,定期考评。(4)开展医院感染检测,并分析医院感染的各种检测资料,及时向全院 反馈,按要求上报。 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实施。 对医院发生的医院感染流行进行调查分析,提出控制措施，组织实施, 并及时上报。 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对 其贮存、使用及用后处理进行监督管理。 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。 协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。 开展医院感染的专题研究。3、临床科

4、室医院感染管理小组职责 、制定本科室医院感染管理规章制度。 、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例， 可能存在感染的环节进行检测;可能针对性进行目标检测，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率。 、对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国 传染病防治法要求报告。 、对流行、爆发病例应立即向医院感染管理科报告。 、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和 药敏试验。 、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 、组织和参加医院感染的培训。 、严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、 配膳员、陪住、探视者的卫生血管理。4、科室院内

5、感染管理监控员职责 、在医务部领导下，在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院 内感染管理制度的落实。 、负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌 方法并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、 灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员 ，认真执行消毒、灭菌、 无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。 、及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本， 使院内感染病例的病原送检率必须达 100% （其他感染的病原送检率须达 60%）,填写病历首页并向感染管理办公室报告，使院内感染漏报率 20%,采 取控制措施。 、每天测试一次科室消毒液配制浓度

6、，每月对高危重点检测区进行空 气培养。每季度的第二个月对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体 表面的监测。每季度对本科使用的紫外线灯管强度进行监测。手术室、供 应室、产房、婴儿室、新生儿病房、监护病房、血管造影室、透析室、血 液净化室每周测试一次消毒液配制浓度，每月采样培养一次房间空气中的 细菌含量;每季度做一次消毒前后对照;每月对工作人员的手（按人数 10%） 和物体表面（三个采样点）采样检查一次。 、医院感染管理办公室积极向护理部提出关于消毒灭菌、控制院内 感染的合理化建议，并进行有关方面的科研工作，使院内感染率10%。（三）医院感染管理的控制措施1、消毒灭菌与隔离 、医院必须遵守消毒

7、灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品 必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒和灭菌的物 品都必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒 或灭菌。 、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理 灭菌法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种穿刺针、注射器等）、干热灭 菌（油、粉、膏）;不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒法，如环氧乙烷灭 菌（如各种导管、精密仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡灭 菌等；消毒首选煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化学方法。 、化学消毒根据不同情况可分别选择高效、中效、低效消毒剂。使 用化学消毒剂必须了解消毒

8、剂的性能、杀菌谱、使用方法、影响消毒效果 的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒剂的容器应视 不同情况进行清洗、消毒或灭菌。 、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏箱可用于不耐热、不耐湿物品的 消毒，不能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发熏蒸法。 、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖箱 的湿化器等器材，必须每周消毒;用毕进行终末消毒，干燥保存;氧气湿化液 应每日更换无菌水。 、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：A、洗手设备要求：1 用流动水洗手，开关最好采用脚踏式、肘式或感应式。2清洁剂应保持清洁、干燥。3 擦手毛巾应保持清洁、干燥,每日消毒。B、洗手方法要求：

9、用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、 指腹、指尖、拇指、腕部,时间不少于 1015 秒钟,流动水洗净。 地面的清洁与消毒应达到以下要求：1、地面应湿式清扫,保持洁净；当有血迹、粪便、体液等污染时,应即 时以含氯消毒剂拖洗。2、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再晾干。 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道隔离、接触隔离、或保护性隔离。2、一次性使用无菌医用器具的管理 、医院感染管理科（办公室）负责对本单位一次性使用无菌医用器 具的采购、使用管理及回收处理进行监督，并对购入产品的质量进行监测。 、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共 和国

10、医疗器械注册或生产许可证及卫生许可证。 、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，定货合同、发货地点及 贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品检验合格证、生产 日期及失效期，随机进行产品生物及热原抽检。 、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、 产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名 等。 、严格保管，库房库存，阴凉干燥，通风良好，存放于地板架上，离地面 20公分。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。 、使用科室不得擅自购进、更换一次性使用医疗器具，对一次性使用 医疗器具应计划领取，使用前检查单包装有无破损、失效、产品有无不洁净

11、 等。 、使用时若发生热原反应，物理性、化学性变化，感染或有关医疗事 件,必须留下样本,按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;所涉 及一次性无菌医用器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单 位、供货日期等，及时上报。 、一次性使用注射器、输液（血）器等无菌医用器具用后，实行无害 化处理，严禁重复使用和回流市场。3、抗菌药物应用的管理 建立健全全院抗菌药物应用的管理网络 ，加强抗菌药物应用的宏观 调控和管理。 根据本院用药特点制定相应的抗菌药物应用管理制度。 定期组织抗菌药物应用的相关人员、管理人员进行有关有针对性 的培训。 医院应指定一名抗菌药物专家或有抗菌药物应用经验的医师

12、，负 责全院抗菌药物应用的管理与咨询。 对各级医师、护士、医技人员和管理人员的抗菌药物应用管理的 要求:1、上述人员应主动学习抗菌药物应用的知识，并接受相关的培训。2、医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论知识，用药前应送标本，根 据细菌培养和药敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等，严 格掌握适应症，合理选用药物。3、护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执 行医嘱，并观察病人用药后的反应;积极配合医师做好各种细菌培养标本的 留取和送检工作，提醒医师在应用抗菌药物前，原则上都应送细菌培养标本4、药房应执行抗菌药物管理的规章制度;定期向临床医务人员提供有 关抗菌药物的信息。5、管理部门按照抗菌药物的管理制度定期进行核查与信息反馈;微生 物室要定期公布临床标本分离的主要致病菌及其药敏实验结果 ,以供临床 选药参考。 医院应对抗菌药物应用率进行统计 ,应用率应逐年降低,力争低于 50%。 有条件的单位应开展抗菌药物应用管理的科研工作。