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1、医疗机构药品评价与遴选量化记录表指标体系及权重系数细则（指标信息和数据来源）、药学特性（20）适应证（3）3 临床必需,首选2 临床需要,次选1 可选药品较多药理作用（3）3 临床疗效确切,作用机制明确2 临床疗效确切,作用机制尚不十分明确1 临床疗效一般,作用机制不明确体内过程（3）3 体内过程明确,药动学参数完整2 体内过程基本明确,药动学参数不完整1 体内过程尚不明确,无药动学相关研究药剂学和使用方法（6）1 主要成分及辅料明确（可多选）2 剂型适宜1 给药剂量便于掌握1 给药频次适宜1 使用方便一致性评价（5）5 原研药品 / 参比药品3 通过一致性评价的仿制药品1 非原研或未通过一致
2、性评价药品其他药学特性（-3）-2 非线性药代动力学-1 达到稳态血药浓度时间较长二、有效性（25）权威资料推荐（25）25 诊疗规范推荐（国家卫生行政部门）22.5 指南I级推荐（A级证据22.5, B级证据21.25, C级证据 20,其他 18.75）17.5 指南级及以下推荐（A级证据17.5, B级证据16.25, C 级证据 15,其他 13.75）12.7.55 专家共识推荐以上均无推荐大型荟萃分析的有效性-1在头对头比较研究中有效性劣于其他抗抑郁药证据（扣分项）-0.5 在头对头比较研究中有效性不优于其他抗抑郁药三、安全性（25）不良反应分级或7症状轻微,无需治疗或 CTC1
3、级CTCAE 分级（7）6症状较轻，需要干预或CTC2级5症状明显,需要干预或 CTC3 级4症状严重,危及生命或 CTC4-5 级,发生率0.1%3症状严重,危及生命或 CTC4-5 级,发生率（0.1%1%）2症状严重,危及生命或 CTC4-5 级,发生率（1%10%）1症状严重,危及生命或 CTC4-5 级,发生率10%QT 间期延长风险（1）1无明确使用要求0.5有相关危险因素患者慎用0有相关危险因素患者禁用特殊人群（8）3儿童可用（可多选）1老人可用1孕妇可用1哺乳期妇女可用1肝功能异常可用1肾功能异常可用药物相互作用所致不良3轻中度：一般无需调整用药剂量反应（3）2重度：需要调整剂
4、量1禁忌：禁止在同一时段使用基于 CYPs 抑制作用的每一种CYP强效抑制导致说明书中明确的药物相互作用扣1分药物相互作用（3）中等及以下的抑制作用，有临床意义的，扣 0.5 分。其他（3）1不良反应均为可逆性（可多选）1无致畸、致癌1无特别用药警示四、经济性（10）所评价药品日均治疗费10最低 P20%用（百分位数）8.5P20%40%区间7P40%60%区间5.5P60%80%区间4P80%100%区间五、其他属性（20）国家医保（5）5国家医保甲类,且没有支付限制条件4国家医保甲类,有支付限制条件3国家医保乙类/国家谈判药品,且没有支付限制条件2国家医保乙类/国家谈判药品,有支付限制条件1不在国家医保目录基本药物（3）3在国家基本药物目录，没有要求2在国家基本药物目录，有要求1不在国家基本药物目录贮藏条件（3）3常温贮藏2.5常温贮藏,避光或遮光2阴凉贮藏1.5 阴凉贮藏，避光或遮光1冷藏/冷冻贮藏药品有效期（3）336 个月22436 个月124 个月全球使用情况（3）3美国、欧洲、日本均已上市2美国或欧洲或日本上市1美国、欧洲、日本均未上市生产企业状况（3）3生产企业为世界销量前 50 制药企业（美国制药经理人）2生产企业在国家工业和信息化部医药工业百强榜1其他企业“II号表示药品应在具备相应处方资质的医师或在专科医师指导下使用，并加强使用监测和评价。
医疗机构药品评价与遴选量化记录表
