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1、XX 医院住院病人风险评估表科室床号住院号姓名.性别.年龄.职业民族.初步诊断.入院时间.入院方式：步行 轮椅 平车 背入第次入院病史采集、体检：经管医师 值班医师 进修医师联络人.电话.与患者关系态度：关心不关心 过于关心无人照顾 病情简介: 过敏药物或食物：无 有: 手术外伤史：无 有: 个人特殊嗜好：无 有: 家族遗传及传染病史：无 有:大小便：正常 异常:意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它.体格检杳:TC P次/min R次/min BPmmHg体重kg阳性体征：无有:重要的辅助检查：无 有:特殊的阴性体征：无有:心脑血管：无有:险 因 素 评 估呼吸系统：无
2、有： 消化系统：无有： 神经系统：无有： 其他：无有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：一般 病重 病危处置结果：收治 转院护理等级： 特级护理一级护理二级护理 三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名河池市第三人民住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁昏迷其它病自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它情体格检杳：TC P次/min R次/min BPmmHg体重kg变阳性体征：无有：化时重要的辅助检杳：无 有：评估特殊的阴性体征：无有：观察病情：及时 不及时原因危
3、急值处理：及时 不及时原因调整治疗方案：正确 不正确 理由上级医师查看病人：及时 不及时原因执行医嘱：及时 不及时原因输血：及时 不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因：会诊：否 是会诊科室（院内、院外）转科：否 是 转科、转院评估等级：口 一般 病重 病危护理等级：特级护理 一级护理二级护理三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出 院 刖 评 估出院时患者情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它. 体格检杳：TC P次/min R次/min BPmmHg体重kg阳性体征：无有：重要的辅助检杳：无 有：特殊的阴性体征：无有：出入院诊断：符合 不符合出院时疗效判断：痊愈好转转院自动出院死亡其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是否 原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
入院病人风险评估表(医疗版)
