2020年脑胶质瘤临床诊断与治疗

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1、2020年脑胶质瘤峋床诊断与治疗（全文）中枢神经系统肿瘤的诊断与治疗是神经外科领域的皇冠，尤以脑胶质 瘤相关知识体系最为庞大且更新最快，也最是需要基础研究成果的推动。 因此，多学科诊疗模式（MDT）的必要性在脑胶质瘤的临床实践中得到了 最好的诠释。从事脑胶质瘤临床诊断与治疗相关专业人员，包括神经外科、 放射科、肿瘤化疗科、神经影像科、神经病理科、康复医学科等，如果仅 从教科书或现有专业书籍中获得脑胶质瘤的流行病学、病因学、分子遗传 学、病理学、影像诊断、夕卜科处理、辅助治疗等方面的知识，无疑会落伍， 甚至会在相关专业研讨会上不知他人所云。目前，脑胶质瘤的基础研究、 临床诊断与治疗方法以及治疗试

2、验纷纭众多，本文拟梳理脑胶质瘤病理学 与分子病理学、诊断与治疗指南和（或）规范、临床试验体系等关键问题。一脑胶质瘤的整合诊断自1846年Virchow提出胶质瘤的概念至今，对胶质瘤的认识已有 170余年历史。1926年，Bailey和Cushing依据Cohnheim的胚胎残 留学说尝试对神经上皮肿瘤进行分类。1949年，Kernohan和Mabon 首次提出了脑胶质瘤的病理分级（I-IV级）。1979年，ZUlch教授主持 出版了第一版WHO中枢神经系统肿瘤分类，至2007年共出版4版。在 对胶质瘤病理学认识的漫长历史进程中，组织学形态一直作为肿瘤分类的 基础，但也显示出诊断重复性差和预后预

3、测不精确的缺点。2016年，WHO 中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版首次在组织学诊断基础上附加分子 病理学特征，尝试对星形细胞和少突胶质细胞起源肿瘤进行整合诊断。IDH 突变、1p/19q共缺失、TP53突变、ATRX突变、TERT启动子突变、H3K27M 突变等关键分子信息作为组织学诊断基础上附加的分子病理学特征逐步 为临床医师所熟悉。为了便于在WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版制定之前可以进行 充分讨论，中枢神经系统肿瘤分子信息与分类实践联盟-非WHO官方组 织（cIMPACT- NOW ）应需成立，迄今对弥漫性胶质瘤的整合诊断模式 共进行了 4次重要更新，为2020年预计发布的WHO中枢神

4、经系统肿瘤 分类第五版进行铺垫。2019年10月，该项工作的重要参与者Brat教授 到访天津医科大学总医院进行学术交流，笔者结合自身的临床经验和理 解，对WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版可能出现的部分变化进行解读。1.弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型诊断时需满足4项条件：肿瘤呈弥漫性生长、位于中线部位、呈现胶 质瘤的组织学改变、存在H3K27M突变。对于不完全符合上述4项条件 的患者，即使存在H3K27M突变，也不能归于这一类型。位于中线部位 的局限性肿瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜瘤）或位于非中线部位的 胶质瘤（例如节细胞胶质瘤），即使具备H3K27M突变的分子病理学特 征也不能诊断为

5、这一类型。弥漫性中线胶质瘤川3K27M突变型属WHOIV级，但是组织学形态表现为显著的不均一性，而且影像学也可能无高级 别肿瘤的典型强化征象。2.IDH突变型弥漫性胶质瘤若免疫组织化学染色显示胞核ATRX表达缺失和（或）TP53呈广泛 强阳性，则无需1 p/19q染色体检测即可诊断为弥漫性星形细胞瘤，IDH 突变型（WHO II级）或间变性星形细胞瘤，IDH突变型（WHO III级）。 表明共同具备IDH突变、ATRX突变、TP53突变等分子病理学特征即可 充分诊断IDH突变型较低级别弥漫性星形细胞瘤。3.弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型，具有胶质母细胞瘤的分子特征， WHO IV 级临床实践中

6、存在影像学和组织学均诊断为较低级别弥漫性星形细胞 瘤（WHO II级或III级），但肿瘤生物学行为和临床结局却相当于胶质母 细胞瘤的情况。目前认为，此类肿瘤具备以下分子病理学特征：IDH野生 型、EGFR扩增和（或）第7号染色体获得和第10号染色体缺失（+7/ -10）和（或）TERT启动子突变，推荐诊断为：弥漫性星形细胞瘤IDH 野生型，具有胶质母细胞瘤分子特征（WHOIV级）。该诊断提示临床医 师应重视此类患者的治疗和预后。4.IDH野生型/H3野生型儿童弥漫性胶质瘤根据分子病理学特征可以分为弥漫性胶质瘤伴MYB改变(MYB alteration )；弥漫性胶质瘤伴 MYBL1 改变(MY

7、BL1 alteration)；弥 漫性胶质瘤伴FGFR1TKD重复(FGFR1 TKD - duplicated );弥漫性胶 质瘤伴FGFR1突变(FGFR1 - mutant )；弥漫性胶质瘤伴BRAF V600E 突变(BRAF V600E - mutant);弥漫性胶质瘤伴MAPK信号通路其他 分子改变(other MAPK pathway alteration )。诊断上述肿瘤分型需排 除CDKN2A/B纯合性缺失，并结合组织学特征。临床需强调的是，儿童 弥漫性胶质瘤并非成人的缩小版”，不能直接套用成人的治疗方案。上述 肿瘤分型各具不同的临床特征，为针对儿童弥漫性胶质瘤制定精准的治

8、疗 方案提供了线索。5.少突胶质细胞瘤和间变性少突胶质细胞瘤诊断时应具备IDH突变和1p/19q共缺失这两项分子病理学特征。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版保留了少突-星形细 胞瘤”的诊断，这是由于确实存在共同具有星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤组 织学特征的肿瘤，这种组织学形态甚至可以在同一张组织切片上呈现。现 已证实，即使组织学表现为混合性胶质瘤特征，但分子病理学特征并不混 合，因此，从分子诊断角度，少突-星形细胞瘤这种混合性胶质瘤是不存 在的。6.低级别胶质瘤的高危因素预测对于弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤，临床常面临一个问题：预 测在相对短的时间内复发和进展为高级别肿瘤的高

9、危因素是什么？为此， 美国国立综合癌症网（NCCN）指南曾归纳出八点意见：（1）星形细胞 瘤。（2）年龄4。岁。（3）KPS评分70分。（4）肿瘤直径6cmo （5）肿瘤越过中线。（6 ）术前存在神经功能障碍。（7）1p/19q无共 缺失。（8）IDH1/2无突变。近年来，简化为年龄40岁、肿瘤次全切除 这两项重要因素，有时还需考虑肿瘤大小、神经功能障碍、IDH突变。然 而，即使是IDH突变型低级别胶质瘤在出现恶性转化危险方面仍有不同， 但一直缺乏可靠的分子生物学标志物。研究显示，对于IDH突变型星形细 胞瘤（WHO II级或III级），具备CDKN2A/B杂合性缺失、CDK4扩增 和第14号

10、染色体缺失等分子病理学特征的患者生存期明显缩短（23.3个 月对94.5个月,P 0.001 ），提示上述因素为预后不良的高危因素。二、脑胶质瘤临床诊断与治疗指南和（或）规范脑胶质瘤临床诊断与治疗指南制定的活跃期开始于胶质母细胞瘤 Stupp方案为临床所接受并实施。自2005年以来，全球多个国家或地区 （包括美国、英国、澳大利亚、加拿大、中国等10余个国家或地区）首 次颁布了脑胶质瘤诊断与治疗指南，这些指南的制定主要依托活跃的学术 组织或专注胶质瘤领域的专家群体。在指南的制定过程中贡献较大的学术 组织主要包括欧洲神经肿瘤学协会（EANO ）、欧洲临床肿瘤学会（ESMO ）、NCCN、美国神经外

11、科联盟（AANS ）/神经外科医师大会（CNS）等，指 南系列颁布且更新较快。其中，NCCN指南中关于中枢神经系统肿瘤的诊 断与治疗部分，每年更新2-3次，获得全球临床医师的普遍认可和遵循。2009年的中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识（简化版） 是我国首个脑胶质瘤诊断与治疗共识，在复旦大学附属华山医院周良辅院 士的领导下，主要依托中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组。该共识 基于2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版中胶质瘤分级分类标 准，首次在胶质母细胞瘤的治疗中强烈推荐放射治疗联合替莫唑胺同步化 疗以及替莫唑胺序贯化疗方案。2011年，依然在周良辅院士的领导下， 该共识启动更新

12、，增强循证医学证据，更名为中国中枢神经系统胶质瘤 诊断和治疗指南（2012）。该指南主要增加了毛细胞型星形细胞瘤、胚 胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNT）、节细胞瘤和节细胞胶质瘤等疾病。 由于髓母细胞瘤和幕上原始神经外胚层肿瘤（PNET ）从组织学分类角度 并不属于胶质瘤，但是作为高级别神经上皮肿瘤，其诊断与治疗亟待规范， 故也包括在更新的指南中。最新版的中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治 疗指南（2015）发表于2016年，在手术处理中，更新了功能定位和神 经功能保护技术，在分子诊断方面呼应了整合诊断的分子学标志物，制定 了更为清晰的多学科诊疗模式，并强调以患者为中心的诊断与治疗理念。面对脑胶质瘤

13、是人类难治性肿瘤这一现实，越来越多的医学专业开始 关注并参与到脑胶质瘤的诊断与治疗中来，在临床交流中相长共进。脑胶 质瘤手术在多模态影像学技术的应用、皮质及皮质下功能定位、术中唤醒 等方面对神经外科医师提出了更高的专业要求；放射治疗方面，不仅在专 科医院出现神经肿瘤放疗科医师，而且在综合性医院也出现了专业方向明 确的从事放射治疗的医师；有些医院甚至还配备了专业的神经肿瘤化疗医 师；康复医学参与脑胶质瘤患者的神经功能康复。在脑胶质瘤诊断与治疗 成为较活跃的临床医学领域这一背景下，催生出由不同专业学术团体和 （或）专家群体制定的具有专业特色的脑胶质瘤诊断与治疗指南或共识： 中国脑胶质瘤协作组（CG

14、CG）编写的唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤 手术技术指南2014版和2018版、成人幕上低级别胶质瘤的手术治疗 指南、中国脑胶质瘤分子诊疗指南、“CGCG clinical practice guidelines for the management of adult diffuse gliomas”，中华医学 会神经外科学分会神经肿瘤学组编写的脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共 识，中华医学会放射肿瘤治疗学分会编写的胶质瘤放疗中国专家共识 （2017），中国医师协会脑胶质瘤专业委员会编写的中国中枢神经系 统胶质瘤免疫和靶向治疗专家共识、胶质瘤多学科诊治（MDT）中国 专家共识。最新的指南是中国医师协

15、会脑胶质瘤专业委员会和中国抗癫 痫协会共同制定的 “Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of adult diffuse glioma - related epilepsy”。如果说上述指 南或共识仅是针对脑胶质瘤诊断与治疗的专业建议，并非法规意义上的质 量标准及医疗规范，而国家卫生健康委员会主持制定并颁布的脑胶质瘤 诊疗规范（2018年版）则是以国家行政命令形式要求各地各级卫生健 康委员会遵照执行的。作为2018年12月在国家卫生健康委员会官方网 站公布的18项肿瘤诊断与治疗规范之一，该项规范主要涉及星形细

16、胞、 少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别胶质瘤的诊断与治疗，分为 概述、影像学诊断、神经病理学与分子病理学诊断、治疗、多学科诊疗模 式共五部分内容，该规范必将对提高我国脑胶质瘤的诊断与治疗能力和规 范化程度、配合抗肿瘤药物供应保障，以及调整相关政策、保障医疗质量 与安全、推进诊断与治疗新技术的应用发挥重要的作用。归纳起来，我国脑胶质瘤诊断与治疗指南或规范制定过程中的里程碑 事件包括：（1）周良辅院士主导的中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治 疗指南的发布及3版更新。（2）以首都医科大学附属北京天坛医院江 涛教授为首的中国脑胶质瘤协作组首次在英文期刊发表的“CGCG clinical pract

17、ice guidelines for the management of adult diffuse gliomas”， 将中国指南推向世界。（3）国家卫生健康委员会首次将脑胶质瘤诊疗 规范（2018年版）纳入国家肿瘤诊断与治疗规范系列。（4）中国医师 协会脑胶质瘤专业委员会和中国抗癫痫协会合作制定的Clinical practice guidelines for diagnosis and treatment of diffuse glioma - related epilepsy”,成为全球首个胶质瘤相关癫的诊断与治疗指南。尽管成绩卓著, 但是必须冷静地看到我们在指南或规范制定中存在的不足

18、和下一步努力 方向，诸如，指南所采纳的来自我国的循证医学研究存在证据级别偏低、数量偏少的问题；具有原创意义的临床研究较少；疗效评价标准基本是舶 来标准，有为指南而指南的苗头或指导性不强。三、临床试验创新体系恶性脑胶质瘤特别是胶质母细胞瘤，在未来相当长的时间内仍需标准 治疗方案，即手术最大程度切除、放射治疗联合替莫唑胺同步化疗、替莫 唑胺序贯化疗和（或）肿瘤治疗电场（TTF）。这是由于继贝伐单抗之后， 迄今尚无通过新诊断的或复发的胶质母细胞瘤m期临床试验的新型靶向 药物、免疫检查点抑制剂或其他抗肿瘤免疫疗法。究其原因，主要是缺乏 良好的动物模型、血-脑屏障的阻碍、缺乏简单直接的治疗靶点、参与的

19、信号转导通路过多、空间和时间的异质性、肿瘤干细胞抵抗、复杂的肿瘤 微环境（TME）等。目前，胶质母细胞瘤的临床试验均为标准临床试验，试验组仅接受1 种治疗干预，试验方案一旦实施不再修改，试验结果的得出一般需2-7 年。与其他系统或器官恶性肿瘤相比，恶性脑胶质瘤特别是胶质母细胞瘤 发病率较低，肿瘤组织学形态和分子病理学特征具有不均一性，极其缺乏 新型治疗方法，而现有的临床试验效能较低，因此亟待创新性临床试验体 系的支撑。2015年，“全球脑胶质母细胞瘤适应性临床创新试验体系（GBM AGILE）”的设想被提出，150余人参与其中，主要包括临床医师、科研人 员、生物统计学家、影像学家、病理学家、政

20、府和企业领导者、患者利益 倡导者等，美国癌症研究基金会（NFCR ）主席巴素娟女士和受到各国国 家癌症研究基金会资助的科学家是重要推动力量。2019年6月，在多年 合作的基础上，全球适应性研究联盟（GCAR）正式发起GBM AGILE。GBM AGILE是针对胶质母细胞瘤进行的无缝推理设计的II期/III期 临床试验体系，是一个双阶段、多臂试验平台，评价治疗方法对患者生存 的影响，并在评价完成后脱离试验。在试验的筛选阶段（第一阶段），首 先基于临床亚型与分子亚型采用适应性随机化分组，评价多种治疗方法（包括联合治疗）以确定每个有希望的治疗方法的适应证；然后这些有希 望的治疗方法被筛选进入验证阶段

21、（第二阶段），在小队列患者中进行固 定随机对照试验，以确定其疗效和适应证。GBM AGILE加速了参与者接 受先进治疗方法的进程，而广泛定义的合格标准也能从更多患者中获得信 息。无缝推理设计意味着高效的治疗方法在试验过程中能够进展迅速、快 速注册、监管审查并进行常规临床护理。不符合验证阶段（第二阶段）标 准的有希望的治疗方法在退出试验时，可以通过试验获得的大量数据重新 完善生物学标志物的假设，并在试验外再作出其去留的决定。GBM AGILE与标准的临床试验具有很大不同。除外共同点：具有共 同的创新点，如可增加和减少实验臂、在生物学标志物确定的亚组中进行 自适应性随机化、在同一试验方案中处理多个

22、假设；GBM AGILE的独特 创新之处在于，可由筛选阶段（第一阶段）无缝过渡到验证阶段（第二阶 段），以支持注册。作为同时具有广度和创新性的人群来源的试验设计， GBM AGILE将创建一个识别胶质母细胞瘤的有效治疗方法和生物学标志 物学习环境，对新诊断的和复发的胶质母细胞瘤患者的临床表现和分子病 理学特征进行汇总并纳入统计模型中，有助于整合原本不相关的知识，从 而得出何种治疗方案对哪一类患者有效，由此可将成功的试验结果应用于 下一例患者。如此可以减少药物研发时间并大幅度降低成本，即使是没有 进入验证阶段（第二阶段）的试验，也可能产生有价值的数据以完善生物 学标志物的假设，并为GBM AGI

23、LE以外的试验提供更好的决策。而且对 新诊断的和复发的胶质母细胞瘤患者全覆盖、持续存在的试验平台结构， 可以确保更多患者的参与。GBM AGILE让临床医师有更多的机会认识这 种致死性肿瘤的发生机制并提供更好的治疗选择，试验平台所孕育的合作 与创新环境为其他罕见病的新型治疗方法的开发树立了典范。2019 - 2020年度，GBM AGILE将首先在美国和澳大利亚启动，随 后将在中国以及其他国家开展，以便能够快速招募到大量的胶质母细胞瘤 患者。GBM AGILE的中国合作单位包括首都医科大学附属北京天坛医院、 解放军总医院、北京协和医院、复旦大学附属华山医院、四川大学华西医 院、天津医科大学总医

24、院、陆军军医大学唐都医院、中山大学肿瘤防治中 心。GBM AGILE合作平台对于我国精准医疗战略的发展是十分有利的契 机，进而提高我国在国际新药临床研发标准制定方面的话语权，进一步强 化以科技创新驱动的医药产业的发展。恶性脑胶质瘤的基础研究，无论是脑功能层面，还是肿瘤发生发展和 生物学行为方面，均应以提高我们对恶性脑胶质瘤的认识、推动诊断与治 疗的进步为目的。我国有许多临床和基础科学工作者正在积极从事这方面 的研究工作，但客观而论，高水平及突破性成果不多。我们真诚地倡导我 国脑胶质瘤研究能够以真实价值的原创性成果和医学转化为导向，在基础 研究和临床诊断与治疗两个层面积于跬步、蓄势超越，使我国的脑胶质瘤 事业屹立于世界巅峰。