ACS合并房颤患者抗栓策略.pptx

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1、ACS合并房颤患者抗栓策略P2Y12抑制剂疗效/安全性平衡SACN.CLO.16.02.0332400.10.05 主要内容一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 主要内容一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 房颤合并冠心病患者流行病学数据Publication ResultZoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014;6:213-20 房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%Akao M, et a

2、l. J Cardiol. 2013;61(4):260-6 房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4% Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):632-9 阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%1. Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014;6:213-202. Akao M, et al. J Cardiol. 2013;61(4):260-63. Chiang CE, et al. Circ A

3、rrhythm Electrophysiol. 2012;5(4):632-9 ACS患者中10-21%合并房颤 Circulation. 2014 ;130(23):e199-267. 合并房颤显著增加ACS患者死亡风险STEMI NSTE-ACS校 正 HR=1.65 (1.44-1.90)P0.001 STEMI校 正 HR=2.37 (1.79-3.15)P0.001 校 正 HR=2.30 (1.83-2.90)P0.001NSTE-ACS校 正 HR=1.67 (1.41-1.99)P0.001* STEMI患者来自GUSTO I、GUSTO IIb、GUSTO III、ASSEN

4、T 2、ASSENT 3、ASSENT 3 Plus研究； NSTE-ACS患者来自GUSTO IIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研究。Lopes RD, Pieper KS, Horton JR, et al. Heart. 2008;94(7):867-73. Lopes等合并分析了10项ACS临床研究*(N=120566)，结果显示，AF显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险。 房颤与栓塞房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞（缺血性卒中

5、），10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等 Framingham研究的数据显示，非心脏瓣膜病变房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍；非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右，是非房颤患者的2-7倍，占所有脑栓塞事件的15-20%房颤是脑卒中的独立危险因素 中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384 ACS合并房颤患者血栓特点 Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8. 高 流 速 ， “ 白 色 血 栓 ” 为 主富 含 血 小 板ACS冠 脉 血 栓 低 流 速 ， “ 红 色 血 栓 ” 为 主富 含 纤 维 蛋 白AF心 房

6、 血 栓 ACS合并房颤患者抗凝和抗血小板治疗 The Journal of Emergency Medicine 2008;34(4):417-428 抗栓需求与出血风险叠加 1. Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. 2. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84. 血浆因素为主(如凝血因子)细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事

7、件支架内血栓形成出血事件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤ACS 4 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 0 6 CHA2DS2-VASC评分评估卒中风险 ESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险 CHA2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。 CHA2DS2-VASc积分2分，推荐OAC治疗； CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OAC 抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者血 栓 栓 塞 风 险CHA2 DS2 -VASC评 分危 险 因 素 及 分 值 评

8、分C 充 血 性 心 衰 /左 心 功 能 不 全 1H 高 血 压 1A 年 龄 7 5 岁 2D 糖 尿 病 1S 卒 中 /TIA/血 栓 栓 塞 病 史 2V 血 管 疾 病 1A 年 龄 6 5 -7 4 岁 1Sc 性 别 （ 女 性 ） 1积 分 9 1. January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-762. Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-474 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 0 7 HAS-BLED评分评估出血风险 ESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价

9、房颤患者的出血风险，积分3分时提示“高危”出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访出 血 风 险 评 估HAS-BLED评 分危 险 因 素 及 分 值 评 分 H 高 血 压 1 A 肝 肾 功 能 异 常 （ 各 1 分 ） 1 或 2 S 卒 中 史 1 B 出 血 史 或 出 血 倾 向 1 L INR波 动 大 1 E 老 年 人 （ 年 龄 6 5 岁 ） 1 D 药 物 和 酗 酒 （ 各 1 分 ） 1 或 2 1积 分 94 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 0 8 1. January CT, et al. JACC

10、. 2014;64(21):e1-76 2. Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47 主要内容一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 抗栓药物选择 阿司匹林和氯吡格雷 新型P2Y12受体抑制剂口服抗凝药物 经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂华法林，其在房颤患者脑卒中的一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定 NOAC有用药方案简单、大出血风险少等特点口服抗血小板药物中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384 ACS伴房颤患者抗栓治疗现状4 7 9 5

11、.5 9 2 .8 01 02 03 04 05 06 07 08 09 01 0 0 TT DT WS持续服用至12个月的患者比例（%）2 2 .85 7 .12 0 .1 TT DT WS2 0 0 5 年 1 月 至 2 0 0 8 年 8 月 在 北 京 安 贞 医 院 接 受 PCI置 入 DES的 房 颤 患 者 6 2 2 例 ， 分 析 患 者 出 院时 使 用 抗 栓 药 物 的 情 况 以 及 1 2 个 月 时 的 依 从 性TT:三 联 抗 栓 治 疗 ； DT： 双 联 抗 血 小 板 ； WS： 华 法 林 +抗 血 小 板 单 药 6 4 /1 4 2 3 4 0

12、 /3 5 5 1 1 6 /1 2 5Gao F. et al. Circ J. 2 0 1 0 ;7 4 :7 0 1 -7 0 8 荟萃分析：三联治疗降低卒中风险，但并不能有效降低死亡及MI风险，且大出血风险显著增高荟萃分析*显示：对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者，相比双联抗栓策略，三联抗栓治疗能有效降低卒中风险，但死亡及MI风险无显著差异，而大出血风险显著增高。 Gao F, Zhou YJ, Wang ZJ, et al. Int J Cardiol. 2011;148(1):96-101. * 共纳入9项研究，其中1428例接受三联抗栓治疗，3753例接受双联治疗（353

13、3例DT，220例WS）TT=华法林+ASA+氯吡格雷，DT= ASA+氯吡格雷，WS=华法林+单个抗血小板治疗 全因死亡OR(95% CI)1.20 (0.63-2.27)0.84 (0.57-1.23)0.29 (0.15-0.58)2.00 (1.41-2.83) P值0.560.380.00040.0001MI缺血性卒中大出血 倾向于TT更优倾向于DT或WS更优4 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 2 1 丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高 丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示：三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现

14、，30天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93. VKA+单个抗血小板治疗(参考)三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗(参考) HR(95%可信区间)4 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 2 2 WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性OAC+氯吡格雷75mg/日 BMS后至少

15、1个月(ACS患者1年)DES后至少1年二联疗法组三联疗法组OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日BMS后至少1个月(ACS患者1年)DES后至少1年随访：随机化后1年主要终点：所有出血事件 (TIMI标准)次要终点：复合缺血事件 (死亡、MI、卒中、TVR及ST)；各单项的出血、缺血事件国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组 OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年可显著减少出血风险达64%累积发生率（%）三 联 疗 法 组二 联 疗 法 组 RRR=64% Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.WOE

16、ST研 究 为 国 际 多 中 心 、 前 瞻 性 、 开 放 标 签 、 随 机 对 照 研 究 (N=5 7 3 )， 该 研 究 系 首 个 探 讨 接 受 OAC治 疗 并 行 PCI支 架 植 入 患者 最 佳 抗 栓 策 略 的 随 机 对 照 试 验 ， 比 较 了二联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日）与三联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日）的疗效和安全性。主要终点：所有出血事件 (TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件 (死亡、MI、卒中、TVR及ST)各单项的出血、缺血事件4 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 2 9 OAC+氯吡格雷治疗

17、预防缺血风险优于三联治疗 次 要 终 点 ： 脑 卒 中 、 死 亡 、 心 肌 梗 死 、 支 架 血 栓 形 成 和 靶 血 管 血 运 重 建 术 的 复 合 终 点 ；主 要 终 点 和 次 要 终 点 的 各 个 单 项 组 成 成 份 ； Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.累积发生率（%） 三 联 疗 法 组二 联 疗 法 组 4 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 3 0 2014房颤指南援引WOEST研究作出推荐对于CHA2 DS2 -VASc积分2分的房颤患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口服抗凝剂+

18、氯吡格雷（7 5 mg/天）的治疗是合理的（IIB）。 January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014. 新型P2Y12受体抑制剂在ACS合并房颤患者中的证据不足 临床上华法林使用受限华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用 1. 中 华 医 学 会 心 血 管 病 分 会 .中 华 心 血 管 病 杂 志 .2003;31(12):913-6.2. 王 春 娟 ,王 春 雪 ,王 拥 军 ,等 . 中 国 新 药 杂 志 .2012;21(11):1203-9. 无抗栓治疗35.5%抗血小板治疗57.9%长期华法林6.6%中国房颤

19、住院病例(N=9297)服用华法林16.2%INR值达标1% INR值 IIa)低分子肝素1980sII, VII, IX, X (Protein C,S)华法林1940s Xa口服直接Xa抑制剂 2008 IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s达比加群酯阿哌沙班利伐沙班 新型OAC临床应用经验有限，有待进一步验证适用于：达比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)需待进一步研究：瓣膜性房颤、人工瓣膜置换、瓣膜修补术后患者的应用价值与抗血小板药物联用的疗效与安全性 2014年AHA/ACC/HRS指南： 尚不推荐新型OAC应用于房颤/ACS患者有卒中风险的

20、非瓣膜性房颤患者疗效不劣于/优于华法林出血风险低1. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.2. Faxon DP. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2013;15(1):11-20.3. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76. 4 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 1 8 房颤/ACS患者中NOAC正在进行的研究ClinicalTrials.gov Ide

21、ntifier Condition Intervention PhaseNCT0 1 8 1 2 2 0 0 房 颤ACS Drug: Dabigatran, Ticagrelor, ASADrug: Rivaroxaban, Ticagrelor, ASADrug: Phenprocoumon, Ticagrelor, ASA 4NCT0 2 1 6 4 8 6 4 房 颤PCI Drug: Dabigatran Etexilate 1 1 0 mgDrug: Warfarin 3 mgDrug: AspirinDrug: Dabigatran Etexilate 1 5 0 mgDrug:

22、 Clopidogrel or Ticagrelor Drug: Warfarin 5 mgDrug: Warfarin 1 mg 3NCT0 2 2 9 3 3 9 5 ACS Drug: Acetylsalicylic acidDrug: RivaroxabanDrug: ClopidogrelDrug: Ticagrelor 2NCT0 2 0 8 0 8 5 8 房 颤ACS Drug: Ticagrelor + Apixaban + ASADrug: Ticagrelor + Apixaban 1https:/clinicaltrials.gov 主要内容一、ACS合并房颤患者特点与

23、抗栓治疗困境二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理NSTE-ACS合 并 非 瓣 膜 性 房 颤PCI 药 物 治 疗 / CABG管 理 策 略 低 -中 危(如 HAS-BLED = 0 -2 ) 高 危(如 HAS-BLED 0 -2 ) 双 抗双 抗 单 药 治 疗出 血 风 险 PCI / ACS后时间 04 周6 个 月1 2 个 月终 身 O A CO A COC or AO口 服 抗 凝 药(VKA或 NOAC)阿司匹林 75-100mg/d氯吡格雷75mg/dRoffi M, et al. Eur

24、Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv320. Epub ahead of print双 抗三 联 三 联 /双 抗C C or AO C or AOO A无论三联抗栓或双抗 血小板治疗，氯吡格雷都是指南推荐的 2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识急 性 冠 脉 综 合 征 合 并 房 颤 抗 栓 策 略出 血 风 险 卒 中 风 险 推 荐HAS-BLED2（ 低 危 或 中 危 ） CHA2 DS2 -VASC=1 （ 男 性 ） 6 个 月 ： 三 联 抗 栓 治 疗 （ A+C+O） ； 6 -1 2 个 月 ： O+C或 O+A； 1 2 个

25、 月 后 ： 终 身 OCHA2 DS2 -VASC2 HAS-BLED3（ 高 危 ） CHA2 DS2 -VASC=1 （ 男 性 ） 4 周 ： 三 联 抗 栓 治 疗 （ A+C+O） ； 4 周 -1 2 个 月 ： O+C或 O+A 1 2 个 月 后 ： 终 身 OCHA2 DS2 -VASC2 Lip GY et al. European Heart Journal 2014;35(45):31553179注 ： A-阿 司 匹 林 7 5 -1 0 0 mg/日 ； C-氯 吡 格 雷 7 5 mg/日 ； O-OAC（ 口 服 抗 凝 血 药 物 ）4 0 0 .2 0 1 5 .0 1 1 .0 3 4 小结1. ACS患者合并房颤患者抗栓需求与出血风险叠加2. ACS合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞和出血风险，个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化3.以氯吡格雷为基础的抗血小板治疗无论是联合华法林还是NOAC，还是没有ASA的基础上，都是值得临床推荐的 谢谢！