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1、慢性缩窄性心包炎 Chronic constrictive pericarditis 概念 慢性缩窄性心包炎 （ Chronic constrictive pericarditis） 是由于心包的慢性炎症性病变 所致心包增厚 ， 粘连 ， 甚至钙化 ， 使心脏的 舒张和收缩受限 ， 心功能逐渐减退 ， 造成全 身血液循环障碍的疾病 。 病因 在国内约 40%的心包炎为结核病所致。 20世 纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较 好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但 是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌 株迅猛蔓延，所以在 21世纪结核病仍然是常 见病、多发病，应予重视。 病因 其他顺次为化
2、脓性 、 病毒性 、 创伤及心脏术 后的心包积血 、 胸腔肿瘤放疗后 （ 在国外放 疗后已占 6% 30%） 、 还有类风湿 、 代谢障 碍等 。 慢性缩窄性心包炎多是因急性心包炎 未及时或未彻底治疗的后果 。 病理学和病理生理学改变 心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变，纤维 素沉积而增厚（一般 0.3cm 0.5cm，有时可 达 1.0cm 2.0cm），甚至钙化，质地坚硬， 常呈普遍增厚，但也可局限于心脏的某些部 位。脏层心包的增厚可深入心肌内，限制心 肌的舒缩活动，心肌长期受到纤维瘢痕组织 的束缚可出现心肌水肿、萎缩变性或纤维化。 病理学和病理生理学改变 心包纤维组织逐渐收缩和硬化 ， 压
3、迫心脏和 大血管根部 ， 甚至形成纤维缩窄环 ， 限制了 血液回流和心室舒张 。 大血管根部的缩窄环 对上下腔静脉影响最明显 ， 导致回心血量下 降 ， 外周静脉压力升高 。 心室舒张期充盈受 限 ， 导致心排血量显著下降 。 若心脏长期被 束缚 ， 导致心肌萎缩 ， 进一步心肌收缩力下 降 ， 左心排血量进一步减少 ， 引起各脏器供 血不足 。 此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层 ,壁层融合成一层 厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性 右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗 不彻底造成 临床表现 多数患者没有急性心包炎的病史。最常见的 主要症状为呼吸困难、腹部膨
4、胀和下肢水肿。 早期多表现为乏力，易于疲乏，随后逐渐出 现腹水，下肢浮肿出现较晚。重症患者可有 发绀。另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不 振、黄疸等表现。 临床表现 查体主要是右心及心包内静脉受压的表现： 颈静脉充盈怒张，有时可见明显搏动；在舒张期 怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝颈静脉 征呈阳性。肝脏增大而质坚，一般无压痛。常伴有 腹水和胸水，一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中 度水肿。 心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常：常见 收缩压降低、舒张压升高，大多患者的脉压变窄 （一般 25mmHg左右）。约 35可触及奇脉。 心率快，心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区 闻及亢进的 S3，即所谓
5、“心包叩击音”。有时可闻 及 P2亢进。 1.实验室检查 患者由于慢性病程，消化道水肿造成吸收障 碍等原因一般均出现不同程度营养不良，血 色素降低、血清白蛋白减少，肝功能轻度受 累，反复出现腹水。此外，由于各种原因 （血液稀释、肾素血管紧张素系统等紊乱、 医源性等）水、电解质紊乱常见。 2.心电图 QRS波呈低电压， P波切迹（宽而分裂）， T 波平坦或倒置。 T波改变和心包狭窄的程度及 范围有密切关系， T波改变明显提示心肌损害 严重，手术时剥除困难。另外，不完全右束 支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。 3.胸部 X片 心脏大小正常或略大，呈三角形者占 40%。 上腔静脉阴影增宽。左右心缘变
6、直，主动脉 弓缩小。可有 40%病例示心包钙化（斜位片、 侧位片）而有确诊意义。透视时可见心脏不 同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该 处心包增厚严重，手术中应彻底剥除。 4.超声心动图 可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示 其病变程度和部位，有助于鉴别诊断。 四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形 5.CT和 MRI 可清晰显示心包及心脏结构 。 目前的超高速 螺旋 CT和 CMR均能进行三维立体重建 ， 对积 液分布不均匀 ， 尤其对鉴别困难的局限性心 包积液和缩窄的诊断优于超声检查 ， 并能评 价心脏功能受损情况 。 6.右心导管检查 对于一些临床症状不典型、诊断困难的病例，
7、 如布加氏综合征等，可以行右心导管检查， 测录压力曲线以助鉴别。 7.心包活检 对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等 疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理 生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心 包和心内膜心肌活检以鉴别。 诊断和鉴别诊断 典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查 体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿 性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、 原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。 治疗 1.手术适应征 缩窄性心包炎病程一般呈进行性 ， 预后不良 ， 多在 数月或 1 2年内因心衰或伴发感染死亡 。 内科治疗 只能改善患者状况 ， 作为手术前准备 。 本病一旦确诊即应尽早手
8、术。一般情况较差的患者 应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不 宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。 有活动性结核患者应在积极抗痨治疗后方可手术。 高龄患者并合并严重心、肺疾病的患者不宜手术。 少数患者临床表现极轻微，病程稳定，可密切观察， 不需手术。 2.手术治疗 通常采用胸骨正中切口，先切开左心前区增厚 的心包纤维组织，切开脏心包显露心肌后，即可见 到心肌向外膨出，搏动有力。然后，沿分界面细心 地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右 心室，最后，予以切除。心包切除的范围，两侧达 膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。 术后要加强对病人的心、肺、肾功能的监测， 输液量不宜过多，注意保待水电解质平衡。对病因 为结核者应继续抗结核治疗。 谢 谢！
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