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1、慢性硬膜下血肿 胡伟兰 颅内血肿的定义 是脑损伤中最常见最严重的继发性病变，当脑 损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位且达到相 当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引 起相应的临床症状。 血肿分类 按血肿的来源和部位可分为：硬脑膜外血肿、硬 脑膜下血肿、脑内血肿。 按伤后至血肿症状出现的时间可分为：急性血肿 (3天内）、亚急性血肿（ 3天后至 3周）、慢性血 肿（ 3周以上）。 慢性硬膜下血肿定义 硬脑膜下血肿是指血肿位于硬脑 膜下腔，约占颅脑血肿的 40%， 是颅内血肿最常见的类型。 定义：慢性硬膜下血肿是指颅内 出血血液积聚于硬脑膜下腔，伤 后 3周以上出现症状者。 慢性硬膜下血肿的发病
2、机制 目前对于血肿的出血来源和发病机制尚无统一的认识，有文献报道约 50%84%的患者有明确的头部外伤史。 由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间 小交通动脉的损伤、渗血，血液聚集于硬膜下腔，引起局部的炎症反应， 形成包膜。 好发于老年人，老年患者由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大， 因此更易发生。 部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血 过程障碍引起。 慢性硬膜下血肿病因及临床表 现 慢性硬膜下血肿 常在 伤后三周 以上出现症 状。部分病人无明显外伤史，部分病例可 因剧烈咳嗽，血管本身缺陷， 凝血 过程障 碍引起。 病因： 慢性硬膜下血肿
3、常好发于 50岁以上老人 ，老年性慢 性硬膜下血肿最主要原因 是 颅脑外伤 。老年人颅内 压相对较低，一旦少量硬 脑膜下出血则不易自行停 止，容易形成血肿并产生 包膜。 中青年 患者常需中至 重度的外伤方可导致 本病，而老年人因动 作迟缓、行动不便等 原因易于 跌倒 ，且轻 微的外伤就可引起重 度慢性硬膜下血肿。 临床表现： 1.颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水 肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨 隆和头围增大等 2.精神障碍；痴呆、 淡漠、记忆力下降、 定向力障碍和智力迟 钝等。 3.局源性脑症状：偏 瘫、麻木、失语和局 灶性癫痫等。 慢性硬膜下血肿的治疗 方式 手术与非手术
4、 手术方式 骨瓣开颅血肿清除术 血肿壁切除术 颅骨钻孔引流术 微创穿刺术 开颅血肿清除术 开颅血肿清除术分为 成形骨瓣开 颅 和 颞肌下减压切除骨窗 开颅两 种方法，为常规开颅术式。 适应症 1.病情分级根据术前意识状态和主要体征分为 5级。 级：神志基本清楚或 嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察； 级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大， 不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术； 级： 浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗； 级： 中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减压 ； 级： 深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，濒死状态，放弃手术。 2.按出
5、血部位及血肿量。 壳核出血：血肿 50ml者积极手术， 30 50ml 者可选择手术 ， 30ml以内者非手术治疗； 丘脑出血：以非手术治疗为主， 手术选择要十分慎重。 出血量在 20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进 展不迅猛者，可选择手术治疗； 脑叶出血：超过 50ml，或血肿累及或压 迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作； 小脑 出血：为手术的绝对适应证，出血量在 10ml左右即应手术 ； 脑桥出血： 采用非手术治疗； 血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。 3.病人一般情况年龄在 60岁以下，血压收缩压在 26.7kPa(200mmHg)以下， 少有或无合并症
6、，重要脏器无严重疾患者，可为手术选择对象，应灵活掌握。 但高龄也有手术成功者。 除上述条件外，对诊断不明、年轻病人出血部位表浅、 CT扫描血肿呈混杂 密度，不能除外脑血管畸形者，术前应先行脑血管造影，明确诊断后再行手 术。 血肿壁切除术 少数慢性硬膜下血肿机化或包膜 增厚 ,则需开颅切除包膜，血肿。 颅骨钻孔引流术 钻孔引流是 最常用 的方法 ：采用局部麻醉 ,选择血肿层面最 厚的部位 ,同时尽量避开头皮、硬膜上重要的血管投影区为 钻 孔部位 。钻孔前根据 CT片选定钻头深度刻度。局麻后 头皮不需另做切口 ,直接穿刺头皮至颅 骨 ,然后进行颅骨钻 孔 ,直至穿透硬膜。，置硅胶管 ,将硅胶管缝合
7、固定于头皮 , 钻孔部位不需缝合。 优点：既简单又安全 缺点 : 脑组织膨胀不满意，脑组织损伤 微创穿刺术 最简捷的一种手术方式。 优点：病人只需承受一次穿刺，减少颅内感染和对脑组织 的损伤。 注意事项：不宜过度抽吸，影响脑组织膨胀。 护理诊断 1.疼痛 与颅内压增高有关 2. 潜在并发症 : 颅内压增高，血肿残留，血肿复发 3.有感染的危险 与手术有关 4.生活自理缺陷 与肢体偏瘫、失语有关 5.焦虑 与担心手术效果及预后有关 护理措施 1、病情观察 观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体运动情况， 若两侧瞳孔大小不等 ;患者术后头晕、头痛加重， 在一度发生烦躁不安后突然转为安静状态，或由 非昏
8、迷状态转为昏迷状态或昏迷程度加深，提示 再出血的可能 2.引流管的护理 调整引流袋的高度并控制流速，置于头颅钻孔水 平处，保持颅内外压力均衡，保持引流管通畅， 改变头位或搬动时应夹闭引流管。注意观察引流 液的性质颜色和量，若引流转清，引流量减少， 表示血肿腔在缩小，病情好转，若引流液颜色鲜 红且流量骤增，应警惕再出血的可能。 3.术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位， 有利于残留血液或冲洗液的引流，以便脑 组织的隆起，压迫血肿腔使之早日闭合。 。 4、防止感染 严格无菌操作，每日更换穿刺针口 纱布及常规消毒创口，保持创口局部周围皮肤清 洁干燥。 健康教育 1、 指导病人进行吹气球练习，促进脑组织的复张，从而有 利于血肿腔的闭合，有效减少血肿复发或血肿残留。 2、肢体功能锻炼 3、预防感染保持伤口清洁，敷料干燥 4、勿用力排便。 5、卧床病人应加强翻身叩背，预防压疮及坠积性肺炎。
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