《急性消化道出血》PPT课件.ppt

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1、急性消化道出血 常见急症急救之六 概述 急性消化道出血是常见的病症之一。大多是由于 消化道本身疾病引的。也有消化道邻近器官患病， 如胰、胆的炎症或肿瘤等可引起消化道出血，少 数是由于全身性疾病造成消化道局部出血。比如 某些血液病、再障性贫血、血友病等等，又如， 慢性肾病尿毒症期，心脏病合并严重心衰，脑出 血、脑炎等疾病均有消化道出血的可能。再如， 某些药物也能造成消化道操作引起出血，如阿司 匹林类、肾上腺皮质激素类药物等。 一、上消化道出血 【 病因 】 （一）食管疾病：食管炎、喷门粘膜撕裂、食管溃疡、 食道癌、外伤等 （二）胃及十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、 胃粘膜脱垂、胃癌等 （三

2、）门静脉高压、食管胃底静脉曲张：各种原因的肝 硬化、门静脉炎及栓塞等 （四）上消化道临近器官或组织基本疾病：胆囊及胆管 疾病、急性胰腺炎累及十二指肠等 （五）其他疾病：血液病、血管炎、血友病、传染病、 尿毒症、应急性溃疡等 【 临床表现 】 （一）呕血与黑便：颜色、时间、量 （二）急性失血性贫血及周围循环衰竭 （三）肾功能损害及氮质血症 （四）原发病特征 常见原发病引发消化道出血的临床 表现特点 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 食管、胃底静脉曲张破裂出血占 25%。绝 大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。 临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块， 病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄 疸、肝掌、蜘

3、蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、 腹水等体征，诊断肝硬化不难。 食 管 钡 餐 造 影 示 食 管 中 下 段 粘 膜 逐 渐 变 粗 ， 不 平 行 ， 并 有 轻 度 扭 曲 食 管 钡 餐 造 影 示 整 个 胸 段 食 管 管 腔 舒 张 ， 边 缘 锯 齿 状 不 规 则 ， 粘 膜 纹 不 均 匀 增 粗 、 扭 曲 ， 呈 蚯 蚓 状 透 亮 区 。 2.食管喷门粘膜撕裂症 应激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司 匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素 等）可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多 发点、片状糜烂和渗血。 3.胃及十二指肠消化性溃疡 溃疡病出血约占上消化道出血病例的 50%， 其中

4、尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性 出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透 溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分 病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛， 出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或 缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮 助。但有 30%溃疡病合并出血的病例并无 上述临床症状。 十二指肠球后溃疡。钡餐示十二指 肠球后段狭窄，并见米粒大小之龛 影（黑箭头）。 十二指肠球部溃疡。钡餐示 龛影及周围水肿带。球部变 形。 4.应激性溃疡 指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔 在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常 见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、 中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功 能衰竭等

5、严重疾患。严重烧伤所致的应激 性溃疡称柯林（ Curling）溃疡；颅脑外伤、 脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡 称库兴（ Cushing）溃疡。 5.胆道及胰腺出血 化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出 血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现 特点是出血前有右上腹绞痛，若同时出现 发热、黄疸，则常可明确为胆道出血。出 血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待 胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把 血凝块排出胆道，结果再度出血。因此， 胆道出血有间歇发作倾向。 【 诊断 】 病史与体征：既往病史、相应症状和体征、 近期诱因 实验室诊断：粪便隐血试验、血常规检查、 肝肾功能测定、胰淀粉酶检查等 特

6、殊诊断方法： B超、 X线钡剂检查、内镜 检查、血管造影、放射性核素显像等 82岁男性，间歇性的消化不良。胃镜下见胃体 近端大溃疡，倒镜时明显。病理活检为良性。虽 然后者无消化道出血史，在溃疡面上可见一血管 斑点，提示至少有出血倾向 十二指肠溃疡胃镜图 胃 体 小 弯 溃 疡 。 钡 餐 造 影 切 面 观 示 胃 体 小 弯 龛 影 ， 口 部 光 整 ， 并 出 现 项 圈 征 鉴别 其他原因的休克、其他部位出血的鉴别 【 治疗 】 急 性 消 化 道 出 血 处 理 流 程 （一）紧急处理 1.如果大量出血又未能及时送到医院，则 应立即安慰病人静卧，消除其紧张情绪， 注意给病人保暖，嘱其

7、保持侧卧、取头低 足高位，以防剧烈呕吐时引起窒息。这种 体位也可保障病人在大失血时脑部血流的 供应，避免虚脱或晕倒在地。 （一）紧急处理 2.病人的呕吐物或粪便要暂时保留，粗略 估计其总量，并留取部分标本待就医时化 验。 3.少搬动病人，更不能让病人走动，严密 观察病人的意识、呼吸、脉搏，并快速通 知急救中心。 （一）紧急处理 4.消化道出血的临床表现是呕血和便血， 呕出和血可能是鲜红的，也可能是咖啡色 的；便出来的血可能是鲜红的或暗红的， 也可能呈柏油样黑色。 5.吐血时，最好让病人漱口，并用冷水袋 冷敷心窝处。此时不能饮水，可含化冰块。 （二）补充血容量 大出血后，病人血容量不足，可处于休

8、克 状态，此时应首先补充血容量。在着手准 备输血时，立即静脉输入 5% 10%葡萄 糖液。强调不要一开始单独输血而不输液， 因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠， 此时输血并不能更有效地改善微循环的缺 血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧 急时输液、输血同时进行。 补充血容量注意事项 对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可 能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及 老年患者，要防止因输液、输血量过多、 过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切 观察病人的一般状况及生命体征变化，尤 其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测 定中心静脉压来监测输入量。 血容量补充足够指征 四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；

9、脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接 近正常，脉压差 4kPa（ 30mmHg）； 肛温与皮温差从 3 转为 30ml/h；中心静脉压恢复正常（ 5 13cmH2O）。 （三）止血治疗 1.冰盐水去甲肾上腺素胃内灌洗：去甲 肾上腺素可以刺激 肾上腺素能受体，使 血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上 腺素 8mg，加入冷生理盐水 100 200ml， 经胃管灌注或口服，每 0.5 1h灌注一次， 必要时可重复 3 4次。 2.药物止血：胃酸在上消化道出血发病中 起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃 酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性 胃粘膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起 的出血，用该法止血效果

10、较好。 3.内镜下直视止血：内镜下直接对出血灶 喷洒止血药物、高频电凝止血、激光止血、 局部注射血管收缩药或硬化剂、放置缝合 夹子、动脉内灌注血管收缩药或人工栓子 等。 4.三腔管压迫止血：用三腔二囊管或四腔 二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。 5.内镜下用圈套器：结扎曲张食管静脉。 6.经皮经静脉肝内门体支架分流（ TIPSS） 术：缓解门静脉高压。 （四）手术治疗 在消化道大出血时做急症手术往往并发症 及病死率比择期手术高，所以尽可能先采 取内科止血治疗，只有当内科止血治疗无 效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗 止血。 手术指征是： （ 1）持续性低血压伴进行性出血。 （ 2）第一个 2

11、4h输血 2500ml（ 5单 位血或患者血容量的 2 3）。 （ 3）第二个 24h输血 1500ml。 （ 4）从住院后经最大剂量的药物治疗 后又出现了再出血。 【 小结 】 诊断要点 呕血、黑便、失血性休克，原 发病表现 鉴别要点 病因、临床特点、呕血或咯 血、上下消化道出血鉴别 治疗原则 迅速止血、补充血容量、纠正 贫血、病因治疗 1、 一般处理 （ 1） 绝对卧床休息 ， 禁食 ， 保持呼吸道通畅 。 （ 2） 观察 ， 注意观察呕血 、 黑便次数 、 性状及颜色 。 （ 3） 吸氧 ， 观察生命体征 。 （ 4） 迅速建立静脉通道 。 2、 输血 、 输液补充血容量 ， 纠正休克

12、， 保持肾脏灌注 （ 1） 输液：酌情补充血容量 （ 糖盐水 、 右旋糖酐及代血浆等 ） 。 （ 2） 输血指征：收缩压 80 90mmHg， 脉博 120次分 ， 血红 蛋白 60g/L为出血量大的休克征象 。 （ 3） 充分输血 、 输液后血压仍不能恢复时 ， 应注意有无酸中毒 ， 并给予多巴胺升高血压 。 3、 抗酸 、 止血 （ 1） 酌情用下列 1 2种止血药 ， 如口服云南白药 、 三七粉 、 凝血 酶 、 维生素 K制剂 、 卡巴克洛 。 必要时选用抗纤溶制剂 ， 如胺甲苯 酸 （ 止血芳酸 ） 0.2 0.4g， 止血敏 1.0 3.0g。 （ 2） 去甲肾上腺素 8mg加生理

13、盐水 100ml口服或胃管内注入 ， 必要 时 q8h。 （ 3） 雷尼替丁 0.15g 10 葡萄糖液 100ml静滴 ， q12h， 好转后改 为口服 ， 奥美拉唑 （ 洛赛克 ） 40mg1 2 d静推 。 （ 4） 门脉高压引起的上消化道大出血可用垂体后叶素 10 20U加 入 50 葡萄糖液 20 40ml缓慢静注 ， 或生长抑素 （ 善宁 ） 0.1g， 皮 下注射 ， q12h， 施他宁 3mg d静滴 ） 。 （ 5） 肝硬化食管下段胃底静脉曲张破裂大出血者 ， 应及时采用三 腔二囊管压迫止血 。 （ 6） 内镜下止血 。 4、 肝硬化所致的上消化道出 血应同时预防和治疗肝昏迷

14、 5、 手术治疗 二、下消化道出血 【 病因 】 1.肛门和直肠疾病 痔疮、肛裂、直肠 炎和创伤、直肠癌等 2.结肠疾病 结肠癌、息肉、痢疾、 溃疡性结肠炎、血管畸形等 3.小肠疾病 出血坏死性小肠炎、肠 结核、溃疡、肠套叠、肿瘤、息肉、血管 瘤及畸形等 【 临床表现 】 1.下消化道出血一般很少由胃部呕出，绝 大多数都通过肠道排出而呈血便，或者血 液与粪便混合排出。根据出血的速度、量， 特别是在肠道停留的时间长短，血液的颜 色从黑色到果酱色、红色不等。出血的位 置越高，在肠道停留的时间越长，颜色就 越深；位置越接近肛门，出血后排出越快， 颜色就越红。 2.根据出血的速度和量的多少，表现有不

15、同的全身症状。若出血速度慢，量又少， 一般无明显全身症状，仅在出血时间多后 显示有贫血。若出血量多又快，则可出现 心慌、冷汗、苍白，甚至血压下降等急性 失血表现。 3.原发疾病的症状。引起下消化道出血的 原因甚多，不同的病因会出现不同的症状。 如平滑肌肉瘤引发的出血，常伴腹痛、腹 块；克隆病和溃疡性结肠炎引起的出血一 般都伴有腹泻、腹痛、发热；肠癌引起的 出血则可能有肠梗阻和腹块。 【 辅助检查 】 肛门指检 直肠镜检查 纤维结肠镜和钡剂灌肠 气钡双重造影 电子结肠镜检查 同位素显影 CT或 MRI检查 【 治疗 】 1.急性出血时应以止血和补充血容量为主。 2.已知出血原因后，应根据原发疾病采取 治疗措施，该手术的早日手术，不必手术 的应针对原发病积极治疗，以防再次出血。 3.一时难察明出血原因的，但出血量大、 内科止血不满意者，可考虑剖腹探查。 下 消 化 道 出 血 处 理 步 骤 【 小结 】 诊断要点 便血 鉴别要点 病因、临床特点，痔疮、肛 裂、直肠病变 治疗原则 止血、补充血容量，治疗原 发病 思考题 1.上、下消化道出血的临床特点有何不同？ 如何鉴别？ 2.上消化道出血的基本治疗原则是什么？ 3.上消化道出血的常见病因有哪些？其中 最常见的是哪两种？