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1、颜店中心性卫生院延续性护理及个案护理工作实施方案中国护理事业发展纲要中提出大力推动延续性护理。尤其是颜店镇地处边远乡镇，外出打工人员居多，村居留守 人员多数为老年人、慢性病患者、残疾人等。该类人群普遍 存在受教育水平低下，经济状况不佳或无经济收入纯依赖低 保扶贫救济。家庭支持系统不健全，存在相当数量的单身老 人，其中终身未婚的以男性为多，丧偶人群以女性为多。结 合颜店镇人口分布的实际情况，我院组织开展延续性护理工 作，并将延续性护理工作融入万名家庭医生进农户工作，特 制定一下实施方案：1. 以慢病患者管理为突破口，以我院内科患者为试点。出院前对患者进行评估，筛选适合开展延续性护理的病例。出院时
2、做好出院回访档案，出院一周内对所有出院患者进行 出院回访，出院患者通知包保村居的家庭医护团队，对患者 入户时重点进行血压、血糖检测、用药、饮食与运动、预防 保健措施等健康指导。有家庭医生团队定期总结回访情况， 对病情变化情况进行初筛，适合住院患者及时收治入院。2. 通过内网系统，家庭医护团队可以查阅住院患者就 医诊治情况，方便家庭医护团队针对慢性病患者开展有针对 性的个案护理。3. 结合健康宣教、健康促进活动，利用定期居民健康查体时期，开展形式多样的义诊，健康讲座等。关爱老年人尤其是慢性病患者。利用居民健康检查结果反馈时机开展针 对性的个案宣教指导，将个案护理融入日常工作。4. 定期与家庭医生进行沟通，积极参与入户工作，组织家庭医护工作总结，相互沟通交流，优化入户开展延续性 护理、个案护理的各项工作流程，提高工作效率。我院工作是环环相扣的工作，需要各科室紧密团结，分工合作。内科护理团队做好出院患者回访档案管理，按要 求及时随访。家庭医护团队定期入户随访指导，做好慢病患者的延续性护理工作，适时开展个案护理工作。护理部2022年9月2日
延续性护理及个案护理实施方案
