工伤赔偿仲裁申请书

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1、工伤赔偿仲裁申请书 申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位： 住址： 电话： 被申请人： 地址： 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）； 4、一次性医疗补助：5420

2、元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）； 7、鉴定费：300元； 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由： 20XX年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20XX年7月22日被市人力资源和社会保障局会认定为工伤（人工 1认字20XX第40731号）。20XX年10月28日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为（曲人鉴委字20XX第1046号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 劳动仲裁委员会 申诉人：* 二0一二年二月二十日 附件： 1、工伤认定通知书复印件一份； 2、曲靖市劳动能力等级鉴定通知书一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 5、身份证复印件一份