《妊娠期糖尿病》PPT课件.ppt

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1、妊娠期糖尿病 妇产 科 张小平 妊娠期间的糖尿病 妊娠期糖尿病 (GDM) 糖尿病合并妊娠：患有 糖尿病后发生妊娠 定 义 GDM:妊娠期首次发生或发现的糖代谢异常 注意 ：糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊 娠后 糖代谢异常 糖代谢正常临界 显性 诊断 DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 妊娠期糖代谢特点 (1) 1 妊娠早中期：相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 孕妇空腹血糖较非孕妇低 妊娠期糖代谢特点 (2) 妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛 素样物质增加，孕妇对胰岛素的敏感 性随着孕周增加而降低，为了维持正 常糖代谢水平，胰岛

2、素需求量必须相 应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇， 妊娠期不能代偿这一生理变化而使血 糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM。 妊娠期糖尿病的高危因素 年龄大于 35岁 妊娠前体重指数大于标准 20 糖尿病家族史 不良分娩史或巨大胎儿分娩史 本次妊娠可疑巨大胎儿、羊水过多 仅检查高危人群 , 可漏诊 50%GDM 糖尿病对母体的影响 羊水过多：发病率 10，为一般孕妇的 10倍 妊高征 ：非糖尿病孕妇的 2 4倍 酮症酸中毒 ：可导致胎死宫内感染 巨大胎儿导致手术产率增加 能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常 特 别 是 一半以上的妊娠期糖尿病的孕妇在 未来会发展为糖尿病患者。 糖尿病对胎儿的影

3、响（ 1） 早期酮症及高血糖 -胎儿畸形，发生率 6-8% 心 血 管 异 常 大血管转 位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 中 枢 神 经 系 统 无脑儿 脑脊膜膨出 小脑畸形 泌 尿 生 殖 系 无肾 多囊肾 双子宫 消 化 系 统 气管食管瘘 肠闭锁 肛门闭锁 骨 骼 肌 肉 系 统 末端发育不良综合 征 脊柱裂 糖尿病对胎儿的影响（ 2） 巨大胎儿，发生率 25-42%， 高血糖 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿躯体过度发育 糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征 糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡 新生儿低血糖、低血钙 新生儿红细胞增多症 黄疸 GDM的

4、诊断 75g OGTT方法： OGTT前禁食至少 8h，试验前连续 3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时， 5 min 内口服 含 75 g葡萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖 前及服糖后 1、 2h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖 水计算时间），放入含有氟化钠的试管中，采用 葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。 75g OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后 1、 2h， 3 项血糖值应分别低于 5.1、 10.0、 8.5mmol/L(92、 180、 153 mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上 述标准即诊断为 GDM。 GDM的 诊断 孕妇具有

5、GDM高危因素或者医疗资源缺乏地 区，建议妊娠 24-28周首先检查 FPG。 FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT； FPG4.4 mmol/L( 80 mg/dl)，发生 GDM 可能 性极小，可以暂时不行 OGTT。 FPG4.4 mmol/L 且 5.1mmol/L 时，应尽早行 OGTT。 GDM的 分级 1、 A1级： FPG5.3mmol/L，经饮食控制，餐后 2h6.7mmol/L；只需饮食控制，加强监测 2、 A2级： FPG 5.3mmol/L，经饮食控制，餐后 2h 6.7mmol/L者，需使用胰岛素控制血糖 糖尿病合并妊娠 的 诊断 符合以

6、下 2 项中任意一项者，可确诊为 糖尿病合并妊娠 。 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病 高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊 娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。 (1) 空腹血浆葡萄糖 ( FPG)7.0 mmol/L(126 mg/dl) 。 (2)75 g 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)，服糖后 2 h 血糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl)。 (3)伴有典型的高血糖症状或高血糖 危象，同时随机血糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl)。 (4)糖化 血红蛋白 (HbAlc)6.5 。 妊娠

7、期监测：孕妇血糖监测 1血糖监测方法： 自我血糖监测：采用微量血糖仪自行测定毛细 血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控 制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者， 应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐 后 2h 和夜间血糖； 血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不 需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至 少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (FBG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次； 妊娠期监测：孕妇血糖监测 2、 GDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标： 孕妇无明显饥饿感，妊娠血糖控制 满意

8、标准：餐前 30min控制在： 3.3-5.3 mmol/L， FPG 宜控制在 3.3-5.3 mmol/L，餐后 2小时血糖 4.4-6.7 mmol/L，夜间血糖 4.4-6.7 mmol/L。 妊娠期监测：孕妇血糖监测 3 HbAlc 水平的测定： HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均血糖水 平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标， 多用于 GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿 病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次。 妊娠期监测：孕妇血糖监测 4尿酮体的监测： 尿酮体有助于及时发现孕妇 碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病 酮症酸中毒 (DKA) 的一项敏感指标，孕妇

9、出现 不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制 不理想时应及时监测尿酮体。 5尿糖的监测： 由于妊娠期间尿糖阳性并不 能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为 妊娠期常规监测手段。 妊娠期监测：胎儿监测 1胎儿发育的监测： 在妊娠中期应用超声对胎 儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕 妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统 和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图 检查。 2胎儿生长速度的监测： 妊娠晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注 意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。 妊娠期监测：胎儿监测 3胎儿宫内发育状况的评价： 妊娠晚期孕妇应 注意监测胎动。需

10、要应用胰岛素或口服降糖药物者， 应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验 (NST)。 可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。 4促胎儿肺成熟： 妊娠期血糖控制不满意以及需 要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前 48 h，促 胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了 解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕 妇血糖变化。 咨询与治疗：妊娠前 （一）一般建议 建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损 (IGT) 或 空腹血糖受损（ IFG，即糖尿病前期）的妇女，进行 妊娠前咨询。 有 GDM 史者再次妊娠时发生 GDM 的可能性为 30%-

11、 50%，因此，产后 1 年以上计划妊娠者，最好在计 划妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如 血糖正常，也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT。 咨询与治疗：妊娠前 糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前 及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应 （如晨起恶心）引起的摄食异常也可能增加低血糖 的发生风险。 糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症， 如糖尿病视网膜病变 (DR)、糖尿病肾病 (DN)、神 经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症 者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新 评价。 咨询与治疗：妊娠前 （二）妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖

12、尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿 畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制 可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风 险的血糖阈值标准。 计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 HbAlc6.5%，使用胰岛素者 HbAlc 可 7%。 咨询与治疗：妊娠期 （一）医学营养治疗 医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控 制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄 入，减少母儿并发症的发生。 一旦确诊 GDM，应立即对患者进行医学营养 治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育 等。医学营养治疗和运动指导后， FPG 及餐 后 2h 血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。 咨询与治疗：妊娠期 （二）营养摄

13、人量推荐 1每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊 娠期的体质量增长速度而定。虽然需要控制糖尿病 孕妇每日摄人的总能量，但应避免能量限制过度， 妊娠早期应保证不低于 1 500 kcal/d(1 kcal=4.184 kj)，妊娠晚期不低于 1 800 kcal/d。 碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇 和胎儿都会产生不利影响。 咨询与治疗：妊娠期 2碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄人量占总能 量的 50%-60% 为宜，每日碳水化合物不低于 150 g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用 蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先 选择低血糖指数食物。 无论采用碳水

14、化合物计算法或经验估算法，监测碳 水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略。当 仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可 能更有助于血糖控制。 咨询与治疗：妊娠期 3蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15%- 20% 为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发 育之需。 4 脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25%-30% 为 宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物 油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱 和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的 7%；而单不饱 和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的 1/3 以上。 减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、 增

15、加高密度脂蛋白胆固醇的水平，故糖尿病孕妇应减 少反式脂肪酸的摄入量。 咨询与治疗：妊娠期 5膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的 果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶 和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡 萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人 量 25-30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕 麦片、养麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、 藻类食物等。 咨询与治疗：妊娠期 6维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素 D 的需要量增加了 l 倍，钙、磷、硫胺素、维生素 B6 的需要量增加了 33%-50%，锌、核黄素的需要量 增加了 20%-25%，维生素 A、 B12、 C、硒

16、、钾、生 物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了 1 8% 左 右。 因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素 B6、钙、 钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、 奶制品、新鲜水果和蔬菜等。 咨询与治疗：妊娠期 （三）餐次的合理安排 少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。 早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量 的 10%-15%、 30%、 30%，每次加餐的能量可以占 5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。 医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防 止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根 据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度 进行合理的膳食安排和相应的营养教育 。 咨

17、询与治疗：妊娠期 ( 四 )GDM 的运动疗法 1运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰 岛素抵抗，是 GDM 的综合治疗措施之一，每餐 30 min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。 2运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧 运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参 加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。 3运动的时间：可自 10 min 开始，逐步延长至 30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。 4运动的频率：适宜的频率为 3-4 次周。 咨询与治疗：妊娠期 5运动治疗的注意事项： (1) 运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需 确认是否存在大血管和微血管的

18、并发症。 (2)GDM 运动疗法的禁忌证： 1 型糖尿病合并妊 娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、先兆早 产或流产、胎儿生长受限、前臵胎盘、妊娠期高 血压疾病等。 咨询与治疗：妊娠期 (3) 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30 min 后再运动，每次运动时间控制在 30-40 min运动 后休息 30 min。血糖水平 13.9 mmol/L 者停 止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖 征兆时可及时食用。 (4) 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴 道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、 肌无力等。 (5) 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。 咨询与治疗：妊娠期

19、 （五）胰岛素治疗 1常用的胰岛素制剂及其特点： (1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国 家食品药品监督管理局 (SFDA) 批准可用于妊娠期。 其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或 最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用 于控制餐后血糖水平。 (2) 短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整， 可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后 能使血糖迅速下降，半衰期 5-6 min，故可用于抢 救 DKA。 咨询与治疗：妊娠期 (3) 中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和 锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。 注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛 素

20、与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效 应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血 糖的强度弱于短效胰岛素。 (4) 长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和 餐前血糖。 咨询与治疗：妊娠期 妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点列表 咨询与治疗：妊娠期 2胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3- 5d 后，测定 24h 的末梢血糖（血糖轮廓试验）， 包括夜间血糖、三餐前 30 min 及三餐后 2h 血 糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖 5.3 mmol/L 95 mg/dl)，或餐后 2h 血糖 6.7 mmol/L(120 mg/dl)

21、，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热 量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用 胰岛素治疗。 咨询与治疗：妊娠期 3胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛 素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短 效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12-24 h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于 控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体 化的胰岛素治疗方案。 咨询与治疗：妊娠期 4妊娠期胰岛素应用的注意事项： (1) 胰岛素初始使用应从小剂量开始， 0.3-0.8 U/(kg.d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到 三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最 少，晚餐前用量居中。每次调整后观察

22、2-3 d 判断疗效，每次以增减 2-4 U 或不超过胰岛素 每天用量的 20% 为宜，直至达到血糖控制目标。 咨询与治疗：妊娠期 (2) 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理： 夜间胰岛素作用不足、黎明现象均可导致高血糖 的发生，必须在睡前增加中效胰岛素用量。 (3) 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠 中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊 娠 32-36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周 后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整 胰岛素用量。 GDM分娩时机 1无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇， 如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到 预产期仍未临产者，可引

23、产终止妊娠。 2 PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控 制良好且无母儿并发症，在严密监测下，妊娠 39 周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母 儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终 止妊娠时机。 3糖尿病伴发微血管病变或既往有不良产史者， 需严密监护，终止妊娠时机应个体化。 GDM分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产指征。决定阴道分娩 者，应制定分娩计划，产程中密切监测孕妇 的血糖、宫缩、胎心率变化，避免产程过长。 择期剖宫产的手术指征为糖尿病伴严重微血 管病变，或其他产科指征。妊娠期血糖控制 不好、胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量 4 250 g 者）或既往有死胎、死产史者，应适 当

24、放宽剖宫产指征。 妊娠合并 DKA 的处理 1妊娠合并 DKA（糖尿病酮症酸中毒） 的 临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、 多饮、多尿，少数伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、 眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现 意识障碍或昏迷；实验室检查显示高血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮体阳性、血 pH7.35、二氧化碳结合力 5 mmol/L、 电解质紊乱。 妊娠合并 DKA 的处理 2发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或 治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食控 制不合理；产程中和手术前后应激状态；合 并感染；使用糖皮质激素等。 3治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代 谢和电解质紊

25、乱、改善循环、去除诱因。 GDM产后处理 1产后胰岛素的应用： 产后血糖控制目标以及胰岛素应用，参 照非妊娠期血糖控制标准。 (1) 妊娠期应用胰岛素的产妇剖宫产术后禁 食或未能恢复正常饮食期间，予静脉输液， 胰岛素与葡萄糖比例为 1： (4-6)，同时监测 血糖水平及尿酮体，根据监测结果决定是否 应用并调整胰岛素用量。 GDM产后处理 (2) 妊娠期应用胰岛素者，一旦恢复正常饮 食，应及时行血糖监测，血糖水平显著异常 者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调 整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明 显减少。 (3) 妊娠期无需胰岛素治疗的 GDM 产妇，产 后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂

26、饮 食。 GDM产后处理 2产后复查：产后 FPG 反复 7.0 mmol/L，应视 为 PGDM，建议转内分泌专科治疗。 3鼓励母乳喂养：产后母乳喂养可减少产妇胰岛 素的应用，且子代发生糖尿病的风险下降。 4新生儿处理： (1) 新生儿出生后易发生低血糖， 严密监测其血糖变化可及时发现低血糖。建议新生 儿出生后 30 min 内行末梢血糖检测。 (2) 新生儿 均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。 (3) 提早喂 糖水、开奶，必要时以 1 0% 葡萄糖液缓慢静脉滴 注。 (4) 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆 红素。 (5) 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 GDM孕妇的产后随访 G

27、DM 孕妇及其子代均是糖尿病患病的 高危人群，通过改变生活方式和药物治疗可 以使有 GDM 史的妇女发生糖尿病的比例减少 50% 以上。 因此，现有的关于 GDM 诊断治疗标准都 对产后随访问题进行了规范。推荐所有 GDM 妇女在产后 6-12 周进行随访。 GDM孕妇的产后随访 产后随访时应向产妇讲解产后随访的意义： 指导其改变生活方式、合理饮食及适当运 动，鼓励母乳喂养。随访时建议进行身高、体 质量、体质指数、腰围及臀围的测定，同时了 解产后血糖的恢复情况，建议所有 GDM 妇女产 后行 OGTT，测定空腹及服糖后 2h 血糖水平， 有条件者建议检测血脂及胰岛素水平，至少每 3 年进行 1 次随访。