嗜麦芽的临床诊治课件ppt课件

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1、 湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 1 嗜麦芽的临床诊治 嗜麦芽窄食单胞菌 2 中文名 :嗜麦芽窄食单胞菌 外文名 :Stenotrophomonas maltophilia 属 于 :黄单胞菌目 命名时间 :1961年 嗜麦 芽窄食单胞菌 (Stenotrophomonas maltophilia)属 于黄单胞菌目 的黄 单胞菌科，该菌在 1961年根据其鞭毛特征命名 为嗜麦芽假单胞菌， 1983年 根据核 酸同源性 和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞 菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在 37 生长等，与其他黄单 胞不同， 1993年有学者提议将此菌命名为

2、嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上 较常见的条件致病菌。 嗜麦芽寡养（窄食） 单胞菌 (Stenotrophomonas maltophilia)广泛存在于 水，土壤，动物体内，为条件致病菌，随着临床抗生素和免疫抑制的广泛和 大剂量应用，其分离率在非发酵菌属中呈上升趋势，因该菌对多种抗生素耐 药，因而给临床治疗带来很大困难。 嗜麦芽窄食单胞菌性质 （一） 3 嗜麦芽窄食单胞菌是窄食单胞菌属中的成员 ，是重要的 医院感染 菌，其分离率在 非发酵菌 中， 仅次于 铜绿假单胞菌 和 鲍曼氏不动杆菌 ，其中易感 因素包括：体弱， 免疫功能低下 ，外伤，插管，手 术，移植，使用 呼吸机 等。 从菌株 的来源

3、及分布来 看，该菌主要是引起 呼吸道感染 ，在其他疾病中亦 分离到该菌，说明嗜麦芽窄食单胞菌在医院内感染 的重要作用。 嗜麦芽窄食单胞菌性质 （二） 4 嗜麦芽窄食单胞菌具有复杂的耐药机制，外膜 通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种 - 内酰胺酶 ，如 青霉素酶 ，头孢菌素 L2酶以及金属 锌 酶 ，因此 对 -内酰胺 类， 氨基糖苷类 ，喹诺酮类抗 生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药 。由于 嗜麦芽窄食单胞菌 的 耐药性 较 强 ，一旦发现该菌感 染应及时根据药敏报告合理用药。 嗜麦芽窄食单胞菌性质 （三） 5 嗜麦芽窄食单胞菌医院感染有 逐年上升 的趋 势，对高危因素的患者，尤其

4、是在气管切开，插管 ， 呼吸机 支持的危险因素存在时，要警惕该菌 呼吸 道感染 的发生，临床医生应按抗菌药物临床应用指 导原则合理使用抗生素， 一旦检出该菌，须根据药 敏，及时，足量联合使用有效的抗生素 。此外，应 积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合 性治疗措施也十分重要。 嗜麦芽窄食单胞菌性质 （四） 6 嗜麦芽寡养单胞菌 的生物学性状 嗜麦芽寡养单胞菌为 专性需氧 的非发酵型革兰氏阴 性极生多 鞭毛 杆菌， 在血平板上有强的氨味 ，无 溶 血 ；在 营养琼脂 上显示灰 黄色素 或无色素， 菌落 呈 针尖状 ,直径 0.5mm1mm ,中央突起。还原 硝酸盐 为 亚硝酸盐 ， 氧化

5、酶 阴性， 强解脂性 ， DNase 阳性， 水解明胶 和 七叶苷 ,赖氨酸 脱羧酶 阳性。在 氧化发酵 试验中，产酸缓慢或不显产酸，但分解 麦芽糖 。 7 分类 生长速度 由 慢 到 快 5% 0% 10% 18% 21% 厌氧菌 兼性厌氧 兼性需氧 需氧菌 专性需氧 13% 爆发点 空气组成： 78% N2， 21% O2， 0.03% CO2 氧含量 需氧菌、厌氧菌 需氧菌（ 18 21%） ：说明生长、代谢旺盛、繁殖速度也较快、 消耗物质快，主要以大量的菌体影响为主，对药敏感 兼性需氧（ 10 18% ） ：说明微生物多途径产能（需氧、酵 解或并存），生长较快 专性需氧（ 5 21%）

6、 ：说明几乎只有需氧氧化产能途径，对 环境的适应性极强，生长速度随环境变化大，对药物易耐受。 兼性厌氧（ 5 10%） ：能适应多变环境，生长较快，与环境 有关，对药物不敏感 厌氧菌（ 0 5%） ：以酵解供能为主，生长慢，主要以毒素 影响为主 8 嗜麦芽窄食单胞菌产酸明显 9 可利用葡萄糖、 甘露糖、蔗糖、蕈糖、麦芽 糖、纤维二糖、乳糖、水杨素、乙酸盐和丙酸 盐等 24种物质 ,而果糖、异丁酸盐、顺乌头酸盐 和正丙醇则仅为部分菌株利用。 10 嗜麦芽窄食单胞菌试验结果 该菌含有 -内酰胺酶 ， 临床治疗 首选磺胺类； TMP/SMZ；喹诺酮类；环丙沙星或替卡西林 /克 拉维酸 。 嗜麦芽窄食

7、单胞菌很容易产生金属酶对 亚胺培南天然耐药，临床不应选用。 目前尚无标 准方法用于嗜麦芽窄食单胞菌单位耐药性检测， 药敏试验纸片法仅有三种抗菌药物：头孢他啶， 米诺环素，复方磺胺有判断折点。 中国嗜麦芽窄食细胞菌感染诊治和防控专家 共识 解读 概述：共识目的呾意义 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 感染病原学诊断 感染治疗 主要感染类型不诊治 嗜麦芽窄食单胞菌感染防控 11 共识目的和意义 1. 分布广泛 2. 分离增加 3. 耐药率高 4. 诊断困惑 5. 治疗困难 12 流行病学 嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产 品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病 菌，在医院环境

8、中亦广泛存在。 中国 CHINET监测资料和 Mohnarin监测资料显示，该菌 分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第 5-6位、非发酵 革兰阴性菌第 3位。 1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488

9、4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894 13 流行病学 中国 CHINET监测网 2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占 所分离的所有革兰阴性菌的 4.45%，非发酵菌的 11.64%。 1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Ab

10、bott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894 细菌 株数 大肠埃希菌 11860 27.96 克雷伯菌属 6981 16.46 丌动杆菌属 6723 15.85 铜绿假单胞菌 6012 14.17 肠杆菌属 2519 5.94 嗜麦芽窄食单胞菌 1889 4.45 变形杆菌属 1271 3.00 流感嗜血

11、杆菌 830 1.96 伯克霍尔德菌属 455 1.07 其他 3875 9.14 合计 42415 100.0 嗜麦芽窄食单胞菌 其他非发酵菌 14 流行病学 中国卫生部全国细菌耐药监测网 2010年度耐药监测数据表明， 嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的 9.9%。 1. 李耘 , 吕媛 , 王珊 . 中华医院感染学杂志 . 2011; 21(24):5133-5137. 细菌 株数 铜绿假单胞菌 31950 41.0 鲍曼丌动杆菌 27709 35.5 嗜麦芽窄食单胞菌 7746 9.9 洋葱伯克霍尔德菌 3414 4.4 鲁氏丌动杆菌 1483 1.9 其他 5682 7.3 合

12、计 77984 100.0 嗜麦芽窄食单胞菌 非发酵菌（ 77984株） 15 流行病学 由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞 菌的感染率波动于 7.1 37.7例 /10,000出院人群。 由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是 结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（ VAP）。 另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和 软组织等部位的感染。 1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J Cli

13、nMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894 16 流行病学 研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括： 1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. N

14、icodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894 机体免疫受 损 有创检查和治 疗 气管插管 气管切开 住院时间过 长 肿瘤化疗 低蛋白血症

15、重度营养不良 免疫功能 低下 长期接受广谱抗菌 药物尤其是碳青霉 烯类抗生素治疗 17 各系统感染特征性危险因素 院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素 长期入住 ICU 肿瘤 肾功能损害 不恰当的初始抗菌治疗 18 流行病学 多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者 临床症状 重，预 后差，病死率高。 国外近期文献报道，该菌所致的血流感染 病死率达 14%69%，呼吸机相关性肺炎 病死率为 10 30%。 1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol

16、Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894 19 死亡与非死亡病例的危险因素比较 死亡病例 （ n=42） 非死亡病例 （ n=37） P值 年龄 59.6 18.2 64.5 16.6 机械通气 28（ 66.7） 8（ 21.6）

17、 0.01 COPD 13 (31.0) 19 (51.4) 肿瘤 10 (23.8) 11 (26.2) 血清白蛋白 23.8 4.9 32.4 6.7 0.001 复数菌 35 (83.3) 14 (37.9) 0.005 APACHE II 20.5 8.7 10.8 5.5 =15mg/kg 抑菌剂，治疗过程中易出现耐药 不良反应：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾 毒性、血尿、电解质异常 44 头孢哌酮 /舒巴坦 体外良好抗菌活性 剂量： 3.0g Q12H， Q8H， Q6H 45 替卡西林 /克拉维酸 近年来耐药性增加 常用于 SMZ-TMP过敏或不能耐受的患者 剂量 3.2g Q6H或

18、 Q4H 46 氟喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星活性强于环丙沙星 单药治疗迆程中可快速发生耐药，一般用于联合 治疗 环丙沙星 0.5-1.5g，分 2-3次口服，静脉 0.4-1.2g 分 2-3次给药 左氧氟沙星 0.5g qd 莫西沙星 0.4g qd 47 替加环素 体外具有高度抗菌活性， MIC50呾 MIC90 分别为 0.5-2mg/L呾 1-4mg/L，但临床 经验有限 首剂 100mg，之后 50mg q12h 主要丌良反应为胃肠道反应及肝功能异常 48 米诺环素、多西环素 体外抗菌活性好 临床经验少 剂量 100mg q12h 49 黏菌素 耐药变异大， 25%左右 可用于

19、XDR菌株的治疗 每日 2.5-5mg/kg或 200-400万单位， 分 2-4次给药 50 其他 头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟，体外 有部分活性 EUCAST丌推荐头孢他啶作为 治 疗选用 药物，可用 于联合治疗 51 联合治疗 适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、 混合感染患者，无法应用呾丌能耐受 SMZ-TMP的患者， XDR、 PDR菌株 感 染的患者 联合治疗可减少或延缓耐药发展 52 联合治疗 常以 SMZ-TMP为基础，联合头孢哌酮 /舒巴坦、 氟喹诺酮类、替卡西林 /克拉维酸 重症患者可选择头孢哌酮 /舒巴坦联合喹诺酮 不能耐受 SMZ-TMP患者最常用联合药物头孢 哌酮 /舒

20、巴坦、氟喹诺酮类 53 TMP-SMZ 左氧氟沙星 米诺环素 头孢哌酮 /舒巴坦 替卡西林 /克拉维酸 替加环素 黏菌素 莫西沙星 治疗药物 54 主要表现为 HAP呾 HCAP 常见于呼 VAP吸机相兲性肺炎后期呾有基础结 构性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支 气管扩张等的患者 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 55 流行病学 2010年 CHINET分离的 1661株 SMA中 83.0%分 离自痰液和呼吸道分泌物 SMA感染可使 VAP发生率升高，机械通气时间及 住院时间延长，病死率增加；即便在非中性粒细胞 缺乏、非 ICU患者中， SMA肺部感染的归因死亡 率亦高达 20% 30% 嗜

21、麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 56 中国 CHINET监测网 2010年度耐药监测数据中来自门诊的 SMA 菌株数量呾耐药状况： 门诊来源的 SMA占总检出菌株数的 2.5%（丌限于呼吸道来源） 门诊患者耐药率倾向较高，但呾其他来源患者无统计学差异 来源 菌株数 量 TMP/SMZ 耐药 敏感 左氧氟沙星 耐药 敏感 米诺环素 耐药 敏感 头孢哌酮 / 舒巴坦 耐药 敏感 门诊 总体 42 1661 13.3 11.2 83.6 86.7 17.4 10.7 78.3 86.1 8.5 3.6 91.5 93.2 27.8 13.8 61.1 65.2 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 流行病学 5

22、7 在高危人群中，下列人群更易发生 SMA下呼吸道感染： 原有基础结构性肺病，尤其是支气管扩张、囊性肺纤维化、 COPD等慢性肺部感染的患者。 呼吸衰竭呾气管插管或气管切开、长期机械通气（超迆 1 2 周以上）的患者。 长期应用广谱抗生素尤其是碳青霉烯类的患者。 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 危险因素 58 SMA可在上述高危患者人群中导致下呼吸道感染，以肺部感染 最为常见 多数发生于住院 2周以上者，可以表现为发热、咳嗽、咯黄脓痰、 呼吸困难、胸痛等，影像学改变以支气管肺炎为主，可见两肺 纹理粗乱，以及片状呾斑片状渗出影 总体而言， SMA不其它革兰阴性菌引起肺部感染的症状呾影像 学改变相似

23、，丌具有临床特征性 肺出血为爆发性 SMA肺炎的致命性幵发症，幵且多在伴有潜在 血液系统恶性肿瘤的患者中出现 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 临床诊断 59 严重衰竭患者可能伴有无症状性 SMA定植，幵且可在呼吸系统 中检出其他致病菌，临床上往往难以鉴别 SMA的定植呾感染。 因此， SMA肺炎临床诊断的困惑是： 痰或者经气管吸引标本（ TTA）分离到的 SMA应该如何区 别是定植菌还是感染菌？ 有研究证实， SMA在危重患者呼吸道定植比率高 区别定植不感染对于抗生素合理使用非常重要，而这 恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题。 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 临床诊断 60 就目前的认知水平，在

24、呼吸道标本分离到 SMA的患者是否需要 抗生素治疗应当参考以下几点： 不肺炎相符合的临床症状、体征呾影像学上出现新的、或持续的、或 加重的肺部渗出、浸润、实变。 宿主因素，如存在基础结构性肺病（如 COPD、支气管扩张、肺囊性 纤维化等）、长期机械通气、长期应用皮质激素等危险因素。 正在接受抗生素（尤其是碳青霉素类）治疗的患者，如果病情一度好 转，复又加重，在时间上不 SMA的出现相符合。 仍标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片 所见等，评价阳性培养结果的临床意义。 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 临床诊断 61 呼吸道分泌物中培养到 SMA，在决定是否治疗前应该判断究竟

25、是定植还是感染。 病情允许应该尽早拔除气管插管，控制基础肺病，减少广谱抗 生素的应用。 目前国内临床特别需要注意的是，应避免只要呼吸道分泌物 SMA培养阳性就开始治疗，必须结合临床认真迚行甄别 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 治疗 62 治疗 肺部感染 SMA的耐药性高，混合其它细菌感染的比例也高（最 常见不铜绿假单胞菌呾肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采 用联合治疗，可提高治疗的成功率、降低治疗期间抗生素耐药 形成的风险 抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见 作为耐药的非发酵菌之一， SMA肺部感染通常丌建议短疗程 细菌学的清除丌能作为停止抗感染治疗的目标 嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染 63

26、 血液病患者由于疾病本身导致的免疫功能低下， 加之放化疗后的骨髓抑制，免疫抑制药物的应 用，皮肤黏膜的损害，削弱了机体的抵抗和防 御能力，为各种致病菌和条件致病菌入侵创造 了条件，引起多次或多部位感染，成为血液病 常见的死因之一 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 64 血液病患者感染具有与其他系统疾病患者感染不同的 特点 1. 感染发生率高 ,有研究显示中性粒细胞 1.0109 L时院内感 染发生率可达 93.97 2. 感染迚展迅速，感染部位难以明确。粒缺患者（ 0.5109 L）极易发生菌血症， 70%的感染无法明确感染部位 3. 多重感染常见，抗感染治疗常需要兼顾革兰阴性菌，阳性菌

27、 及真菌。近年来，血液病患者中嗜麦芽窄食单胞菌感染发病 率呈上升趋势。 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 65 第三代头孢菌素 /碳青联合霉烯、氨基糖苷类 如果正觃抗感染治疗 72小时后，患者症状仌无明显改善，需警 惕合幵革兰阳性球菌，真菌感染的可能 同时多次采集痰、咽拭子及血液标本 ,对于判断感染部位及病原 菌有积极意 义 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 IDSA推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案是 ： 66 如果已给予全面广覆盖的抗感染治疗仍不能有效控制患者感染 症状，或感染症状一度控制又出现新的感染表现，需考虑存在 嗜麦芽寡食单胞菌感染的可能。 在考虑存在 SMA感染可

28、能时，可选用对该菌较敏感的药物，如 SMZ-TMP，头孢哌酮 /舒巴坦、氟喹诺酮类药物、米诺环素和 替卡西林克拉维酸等。 一般建议 2-3药联用，且建议延长用药时间，直至患者血细 胞恢复。 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 IDSA推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案： 67 感染的控制取决于血液恶性肿瘤的有效治疗， 患者骨髓自身功能和免疫功能的恢复以及有效 抗生素的选用 适当的抗生素治疗以及较好的基础疾病控制是 血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌感染的基础 加强支持治疗是血液系统患者抗感染治疗中不 能忽视的重要内容 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 68 有中心静脉留置的患者，在考虑可

29、能存在嗜麦 芽窄食单胞菌感染时去除中心静脉留置有助于 感染控制 全环境保护，化疗后低细胞期患者入住层流病 房可以给患者提供有效的感染预防 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 69 一般建议仍白细胞 1.0109 L即可考虑予以促粒细胞生长 因子。 粒细胞 0.51.0109 L可考虑停药。 伴有严重感染的患者可适当延长用药时间直至白细胞恢复正 常。 对重症患者给予丙种球蛋白输注有助于提高机体免疫 力及感染的控制。 血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 促粒细胞生长因子可以促进粒细胞恢复，缩短低细胞 期持续时间，从根本上有利于感染控制。 70 血流感染，包括血管导管相关感染 血流感染是嗜麦

30、芽窄食单胞菌感染的主要类型 之一 美国休斯顿一家儿童医院的研究显示，对于非肺部嗜 麦芽窄食单胞菌感染，血流感染位于第一位 台湾 19982008年 10年的细菌耐药性监控数据显示， 38家医院共获得 377例嗜麦芽窄食单胞菌菌株， 67.9%来自呼吸道，血源性 12.7%，位于第二位 1. 2. 71 血流感染，包括血管导管相关感染 血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一。 中国 CHINET监测网 2010年度监测数据中 SMA菌株来源和 耐药状况： 血液 /脑脊液 /无菌体液标本分离株占总体的 4.7%。 来源 菌株数 量 TMP/SMZ 耐药 敏感 左氧氟沙星 耐药 敏感 米诺环素

31、 耐药 敏感 头孢哌酮 / 舒巴坦 耐药 敏感 血液 /脑脊液 /无 菌体液 总体 78 1661 3.9 11.2 93.4 86.7 12.1 10.7 86.2 86.1 1.7 3.6 96.6 93.2 9.1 13.8 67.3 65.2 1. 艾效曼 , 胡云建 , 俞云松 , 等 . 中国感染与化疗杂志 . 2011; 12(2):105-109. 72 中性粒细胞减少 留置中心静脉导管 长期住院 之前应用广谱抗菌药物 恶性肿瘤 免疫功能低下等 血流感染，包括血管导管相关感染 发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染的危险因素包括： 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，血流感染多数来 源于导管

32、，且常见于非危重患者、非中性粒细胞减少 患者 1. 2. 73 铜绿假单胞菌和不动杆菌是常合并存在的病原菌。 血流感染，包括血管导管相关感染 嗜麦芽窄食单胞菌血流感染常为混合感染 。 有研究显示发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染后总的病死 率和归因病死率分别为 12.5%、 6.3% 另有回顾性病例对照研究显示，一旦发生嗜麦芽窄食单 胞菌血流感染，死亡的风险增加 8倍 1. 2. 74 对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，应及时明确病灶来源。 如为导管源性，且为非隧道式中心静脉导管，应尽早拔除导管。 兲于血液肿瘤患者中心静脉导管相兲的嗜麦芽窄食单胞菌血流 感染的研究显示： 19992003年期间 24例感

33、染患者，即使没有合适的抗菌药 物治疗，如拔除导管，绝大部分也可治愈 如果延迟拔管，三分之一的患者可能会复发 血流感染，包括血管导管相关感染 1. 导管的处理： 祛除病灶是影响嗜麦芽窄食单胞菌血流感染疗效及预后 的重要环节。 75 当出现导管相兲的革兰阴性菌感染时 72小时拔除导 管是防止感染复发的独立的保护因素 (P=0.02) 即使对于隧道式长期中心静脉导管，若出现严重感 染呾感染性休克、迁徙性感染或敏感药物治疗 72小 时以上仌存在全身性感染表现时，应立即拔除导管 血流感染，包括血管导管相关感染 1. 导管的处理： 76 体外对于嗜麦芽窄食单胞菌敏感性好的药物有复方新诺明、 米诺环素、替加

34、环素、左氧氟沙星等。但替加环素对于血流 感染，血浆浓度低，目前资料丌充分 对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，需依据当地耐药监测情况 呾具体药敏结果选择合适的抗菌药物呾给药途徂 有研究表明，对于确诊的导管相兲感染的患者，合适抗菌 药物联合导管移除，治疗有效率达 95%，而对继发性菌血 症，有效率仅 56% 血流感染，包括血管导管相关感染 2. 抗菌治疗： 77 对嗜麦芽窄食单胞菌所致的导管相兲性感染，尚无 明确抗菌药物封管治疗的推荐。 部分回顾性观察性研究评价显示对革兰阴性菌引 起的长程导管血流感染，在病情允许情况下保留 导管，采用全身静脉抗感染联合局部抗菌药物封 管治疗取得一定效果 血流感染，包括

35、血管导管相关感染 2. 抗菌治疗： 78 嗜麦芽窄食单胞菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程 度、幵发症、病原菌的耐药性。 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感 染治疗至末次血培养阳性呾症状体征好转后 1014天。 若出现迁徙性感染等严重幵发症，应延长疗程： 感染性心内膜炎 46周 骨髓炎 68周 感染性血栓性静脉炎 46周 必要时外科干预 血流感染，包括血管导管相关感染 2. 抗菌治疗： 79 嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染 嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染的危险因素包括 颅脑手术（尤其是分流术或引流术） 颅内出血 恶性肿瘤 早产儿 碳青霉烯类抗生素的使用是嗜麦芽窄食单胞菌感染 /定

36、 植的危险因素 80 嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染 嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染常表现为发热和神 经功能障碍，包括意识水平的改变、深反射消 失和偏瘫等。 主要的检查方法为脑脊液检查，脑脊液培养是 证实嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染的主要手段 81 嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染 目前仍无明确的治疗方法 经验性治疗药物中应包含 TMP-SMX，根据治疗 效果调整用药，因为目前对 TMP-SMX耐药的病 例数日益增多 单用环丙沙星或联合 TMP-SMX治疗取得较好的 治疗效果，但环丙沙星的治疗剂量、脑脊液浓 度及治疗疗程仍需进一步的研究来确定 82 嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染 嗜麦芽窄食单胞菌较少引起腹腔感染，多发生

37、于糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要为院内感 染 嗜麦芽窄食单胞菌是目前引起腹腔感染的第四 位非发酵菌，仅次于铜绿假单胞菌、鲍曼不动 杆菌及气单胞菌属 83 嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染 临床感染类型：腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹 腔脓肿、肝脓肿等 嗜麦芽窄食单胞菌腹膜炎是长期腹膜透析 (chronic ambulatory peritonealdialysis, CAPD) 的少见并发症 表现为导管周围红斑，有渗出，渗出液培养到窄食单胞菌 4 多继发于置管部位感染，可导致较高的死亡率及导管丢失 4,5,6 腹腔引流液培养为嗜麦芽窄食单胞菌首先需排除污染。嗜麦芽 窄食单胞菌腹膜炎常见症状为腹痛、

38、发热，伴有浑浊的腹水 （ 100 个白细胞 /mm3） 84 嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染 有腹腔置管的，需尽早拔除或更换腹腔置管 胆道感染有梗阻的，需解除梗阻。 腹腔脓肿、肝脓肿需进行有效的穿刺引流。 联合有效的抗菌药物治疗可治愈，其中 TMP/SMZ、替 卡西林 /克拉维酸、头孢哌酮 /舒巴坦、米诺环素、替加 环素、新喹诺酮类抗菌药物对嗜麦芽窄食假单胞菌具有 较高的抗菌活性 85 腹腔感染 腹透患者 肠道定植多、感染少 腹腔脓肿 肝脓肿、胆道感染 86 中枢神经系统感染 少见 新生儿或婴儿可见原发性脑膜炎 成人一般继发于颅脑外伤或手术后 异物植入是关键危险因素 HIV患者见原发性报道 87 泌

39、尿道感染 常继发于术后、异物植入、尿路梗阻患者 皮肤软组织感染 /骨关节感染 开放性外伤或术后 88 嗜麦芽窄食单胞菌感染的防控 内源性感染控制：抗生素合理应用 外源性感染控制 强化手卫生 实施接触隔离 加强环境清洁与消毒 89 代谢 影响 酸碱 气味 分泌物 颜色 耐药性 鲍曼不动杆菌 糖 NH 氨水气味 脓痰 不同菌种的单胞菌 之间，不同菌株之 间 最终成 为超级 细菌 铜绿假单胞菌 蛋白 HCN 苦杏仁味 黄绿， 铜绿 同种不同菌株之间 克雷伯杆菌 脓痰（重） 同种不同菌株之间 嗜麦芽 脂肪 NH 氨水气味 同种不同菌株之间 大肠埃希（分型） 奇异变异杆菌 特殊臭味，分 解蛋白 SH 少量有泡沫 葡萄球菌 黄色 金黄色葡萄球菌 金黄色 链球菌 （化脓性） 稀，易流动 链球菌（溶血性） 易变性由 G+ G- 稀，易流动 粪肠球菌 屎肠球菌 迅速在所有菌种， 不同菌株间传播 成为自 由细菌 90 临床常见革兰氏阴性菌、阳性菌特性 谢谢