OCD治疗实践指南(APA2007-郭中孟)

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1、 强迫症患者的治疗实践指南强迫症患者的治疗实践指南强迫症工作组强迫症工作组 LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.；Eric Hollander,M.D.；Gerald Nestadt,M.D.；Helen Blair Simpson,M.D.,Ph.d.郭中孟郭中孟 译自译自 ；（）：(本指南于本指南于2006年年10月得到月得到APA批准批准,于于2007年年7月出版月出版)4/30/202314/30/202324/30/202334/30/202344/30/20235A部分部分 治疗推荐治疗推荐n.实施概要实施概要nA.编码系统编码系

2、统n每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一,相关的推荐是基于临床可信性，以黑体罗马字标示。这三种类型见于如下：n有肯定的临床可信性推荐n有中度临床可信性推荐n可能是基于个体情况推荐4/30/20236B实施概要实施概要n1.精神病学处理精神病学处理n临床实践中所见的强迫症（OCD）通常是慢性波动性病程。n当OCD症状影响功能或导致显著痛苦时则需要治疗。4/30/20237a.建立治疗联盟建立治疗联盟n建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的，以便治疗是共同性的，并且因此也更有效，更有计划性和更能完成。n朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的需求和接受能力，可以通俗易懂的言语解释症状，以

3、及对患者进行鼓励和安慰。过分的怀疑是OCD的特征，可能需要特殊的方法来建立治疗联盟，包括允许患者有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释（有限的几次）。n在建立治疗联盟时，精神科医师还应该考虑患者对其自身的感觉和行为，以及他们对治疗的需求和期望是什么。4/30/20238b.评估患者的症状评估患者的症状n在评估患者的症状过程中其目的是采用DSM-TR标准确立诊断，重要的是将强迫观念，强迫行为，OCD的仪式动作与见于其他障碍的类似症状进行鉴别，包括抑郁性思维反刍，广泛性焦虑障碍的担忧，PTSD的闯入性思维和表象，以及精神分裂症和躁狂性妄想。4/30/20239c.采用评定量表采用评定量表n采用量表例

4、如10项Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）,评定基线OCD症状的严重程度和共病以及对患者功能的影响.n如果不采用评定量表，可记录患者估计的每天花在强迫和做强迫动作有几个小时，以及试图逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助。记录主动回避的情况或情景也作为一个有益的基线变化评定。4/30/202310d.提高患者和其他人的安全性提高患者和其他人的安全性n评估患者自伤自杀的可能性，因为OCD患者本身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企图发生率。n虽然OCD按照攻击性冲动或想法而采取行动未见报告，并且患者很少付诸于暴力，当其他人干涉他们实施强迫性仪式动作，因此询问既往的攻击性行为是重要的。害

5、怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症状。4/30/202311nOCD患者对共病是无免疫力的，而共病会增加自杀或攻击行为的可能性。当出现共病时，重要的是给与治疗，才能提高患者及其他人的安全性。4/30/202312e.完成精神病学评估完成精神病学评估n通常要考虑所有传统医学评估的因素n关于共病状态精神科医师应该特别关注既往或当前抑郁的证据，以及抑郁的频率及其与自杀观念和行为的关系。n抗OCD药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危险，因此追问双相障碍共病和双相障碍的家族史也很重要。4/30/202313n其他焦虑障碍也常见于OCD患者,如合并抽动障碍,可使得治疗计划更复杂。n其他更常

6、见和可能使治疗计划复杂化的障碍包括冲动控制障碍,神经性厌食,贪食症、酒精使用障碍,以及ADHD。既往惊恐发作,环性心境和物质滥用或依赖也有关系。4/30/202314n记录患者的病程和治疗史，包括精神病住院和药物治疗试验（详细记录治疗的剂量，持续时间，治疗反应和副作用）以及心理治疗（包括性质，种类，强度和对所有试验的反应）。n评定患者的发育，心理社会，和社会文化史，包括他或她主要支持系统和社会文化支持，潜在的心理社会应激源，教育和职业史（包括兵役史，性历史和通过发育成长的能力以及取得稳定和满意的家庭和社会关系。4/30/202315n评估OCD对患者学习和职业成就（例如家庭，社会和性关系）的影

7、响。n评估患者的社会支持对促进治疗和保留或加重症状中的作用。4/30/202316n精神科医师应该考虑OCD是否为普通内科疾病的一种表现；记录目前内科疾病，相关的住院，和脑外伤、意识丧失或癫痫史；以及记录躯体或心理症状的出现和严重程度，这些可与药物治疗副作用相混淆。n目前治疗的药物和剂量，包括激素治疗，草药或“自然”疗法，维生素，和其他非处方药，应该复习来评定与精神药物治疗之间的药动学和药效学之间的相互关系。4/30/202317f.确定治疗目标确定治疗目标1、减少症状出现的频率和严重程度，改善患者的功能，以及帮助患者改善生活质量。2、增强患者配合照料的能力，尽管患者存在OCD所致的恐惧认知。

8、3、减少治疗的不良反应（例如药物副作用）4、帮助患者制定应对应激源的策略，对患者和家庭进行疾病和治疗有关的教育。4/30/202318g.确定适宜的治疗场所确定适宜的治疗场所 n适宜的治疗场所是住院，留观或部分住院，家庭治疗，或门诊治疗。一般在最少受限的场所进行治疗既安全又有效。4/30/202319h.提高治疗的依从性提高治疗的依从性 n为了提高治疗的依从性，精神科医师应该考虑以下有关的因素：疾病，患者，医师，医患关系，治疗，以及社会或环境背景。n由于患者对疾病的性质及其治疗的信念会影响依从性，因此，向患者及其家庭提供教育可能提高依从性。许多OCD患者受益于教育资料和加入由强迫基金会（www

9、.ocfoundation.org）提供的支持小组。4/30/202320n当患者缺乏动力有效参加治疗时，积极性会谈或其他心理社会干预是有帮助的。n由于治疗OCD的药物有副作用，特别是在高剂量时，因此可以通过告知病人可能出现的副作用，对副作用的关注的快速反应以及在药物治疗开始或更改治疗后立即安排随访面谈，均可提高依从性。4/30/202321n在进行认知行为治疗（CBT），告知所涉及的面临恐惧的想法和情景，虽然在可忍受的范围之内，是有帮助的。n其他实际问题例如治疗费用，保险金额以及交通也需要加以说明。n当OCD患者拒绝或过早地终止治疗时，临床医师可能希望推荐家庭成员和其他未受OCD影响的人寻求

10、治疗来帮助患者制定减轻OCD对其生活影响的作用和鼓励患者来获得治疗4/30/2023222.选择初始治疗模式选择初始治疗模式n在选择治疗模式时，临床医师应该考虑患者的主动性和遵守药物治疗和心理治疗的能力。n推荐CBT和5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）作为OCD的安全和有效的一线治疗。4/30/202323n无论是采用CBT，SRI或联合治疗将依靠以下因素：症状的特征和严重性，共存的精神疾病和内科疾病的性质及其治疗，CBT的实用性，以及患者的既往治疗史，目前治疗，能力，以及偏好。n单独CBT治疗，包括暴露和反应预防，被推荐作为无严重抑郁、焦虑患者的起始治疗，或合并严重疾病的治疗，或不愿意服药的

11、患者和愿意接受CBT治疗的患者。4/30/202324n推荐SRI单独治疗用于不能配合CBT治疗的患者，对以前治疗的药物反应良好，或愿意接受SRI单独治疗。n对于单一治疗未取得满意反应的患者应该考虑联合治疗:对于合并其他精神障碍的那些患者，SRI是有效的，并且对于那些希望限制SRI治疗的疗程的患者。4/30/202325n对于严重OCD患者可能还是要考虑联合治疗或SRI单独治疗，因为药物治疗可能充分减轻症状的严重程度，使得患者能够参与CBT。n在妊娠或哺乳期，要确定是否开始或停用精神药物，需要与患者及其亲属权衡风险/收益；通过提供清晰的信息，寻求产科医师咨询以及提供反复几次咨询来帮助患者克服风

12、险的不确定性。4/30/2023263.选择特异性药物治疗选择特异性药物治疗n氯咪帕明,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林已被FDA批准治疗OCD,这些药物是推荐的药物学治疗。n虽然安慰剂对照试验的Meta分析提示氯咪帕明比氟西汀,氟伏沙明,舍曲林有较大的效益,但是氯咪帕明与SSRIs直接一对一试验的结果并不支持这一印象。4/30/202327n由于SSRI比氯咪帕明有较少的副作用,因此推荐SSRIs作为一线药物治疗。4/30/202328n尽管所有SSRIs（包括西酞普蓝和艾司西酞普蓝似乎有同等疗效，但是个别患者可能对某一种药物治疗反应良好而对另一种药物疗效不佳。n在选择SSRIs的过程中，

13、精神科医师应该考虑安全性和患者对特殊副作用的耐受能力，包括FDA任何警告，潜在性药物相互作用，既往的治疗反应，以及出现的普通内科疾病的共病。4/30/2023294.选择一种特殊类型的心理治选择一种特殊类型的心理治疗疗n由于CBT主要是依靠行为技术如暴露（现实暴露或想象暴露）和反应预防(ERP，即让患者面对恐怖情景不作出强迫反应)具有最好的证据支持,因此,推荐CBT用于治疗强迫症。n有些资料支持采用CBT着重于认知技术。非对照的研究证实动力性心理治疗或精神分析对处理OCD的核心症状有效。家庭治疗可减轻使OCD症状加重的家庭内部的紧张，或减少家庭成员卷入症状。4/30/2023305.实施治疗计

14、划实施治疗计划n治疗开始时,患者的动机和依从性可能受到诸如治疗费用和药物副作用的影响.对于精神科医师来说,必须采取策略来提高患者的依从性。4/30/202331a.实施药物治疗实施药物治疗n对于大多数患者来说，药物的起始剂量是由药厂推荐的。n对于担心药物副作用的患者，可以使用较低的起始剂量，由于许多SSRIs有液体剂型或片剂，能被分开。4/30/202332n大多数患者在药物开始治疗4-6周之后才体验到逐渐改善，但有些患者在治疗后10-12周才有反应，体验到稍微有点改善。n在治疗的第1个月，按照药厂的推荐，药物剂量可能每周向上滴定，或在开始治疗的4周之内，症状改善轻微或无改善，剂量可每周或每2

15、周加量到可耐受和适应的最大剂量。对某些病例来说，最高剂量可能超过厂家推荐的最大剂量。然后，治疗试验在这一剂量维持最少6周。4/30/202333处理药物副作用的有益的策略 n起始剂量逐渐滴定以便减轻胃肠道刺激。n加用促进睡眠的药物以求减少失眠。n使用中等剂量的莫达非尼（modafinil，中枢兴奋药，治疗嗜睡症的药物）以减少疲乏或嗜睡。n使用低剂量的抗胆碱能药物以减少出汗。n性方面的副作用可以通过以下方法得以减轻：药物减量，等待症状缓解；在性活动之前，试用每周1次，或每日1次“药物例假”；换用另一种SSRIs，或加用一种药物例如安非他酮。4/30/202334b.实施认知实施认知-行为治疗行为

16、治疗n在个体、团体和家庭治疗中，提供认知-行为治疗，时间从短于1小时到2小时。CBT应该安排至少每周1次。每周5次的ERP可能比每周1次更有效，但并不比每周2次更有效。4/30/202335c.更改治疗和实施序贯治疗试更改治疗和实施序贯治疗试验验n第一步治疗很少导致OCD所有症状消失。n当患者在门诊接受CBT13-30次，每天CBT 治疗3周，或SRI治疗 8-12周（包括在最大可耐受剂量4-6周）无效，精神科医师应该与患者决定何时，是否，以及怎样来更改治疗。n对起初治疗只有部分反映的患者宁可选择添加药物策略而不是换药。4/30/202336n首先考虑SRIs加低剂量的抗精神病药物（包括阿立哌

17、唑，氟哌啶醇，利培酮，喹硫平或奥氮平）或加用CBT（包括ERP），或CBT加一种SRI。联合SRI与CBT治疗在停止药物治疗时也可能减少复发率。n对第一种SRI无反应的患者可能要换用另一种SRI 。换用文拉法辛产生充分反应的可能性较小。4/30/202337n对第一种SSRI试验无效的患者，也可考虑换用米氮平。n现有的证据并不能预测换药的有效率。对SRI无效者，就如部分有效者，添加抗精神病药物或CBT有效。4/30/202338n在一线和二线治疗以及证据良好的加药方法都用过以后，还可考虑使用证据支持欠佳的治疗方案。包括SSRIs加氯米帕明，心得静，memantine、Ketamine（NMDA

18、拮抗剂），利鲁唑（谷氨酸盐拮抗剂）或每周1次口服硫酸吗啡。n证据支持欠佳的单一治疗方法有：D-安非他明，经颅磁刺激，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs），以及深部脑刺激（DBS）。4/30/202339n加强住院治疗或部分住院对严重抵抗治疗的OCD可能有帮助。n严重和非常难治性OCD很少有必要进行神经外科切除术，潜在性副作用从人格改变、癫痫、脑水肿到短暂性躁狂和轻度暂时性副作用例如排尿功能障碍。并且，深部脑刺激也只能在有治疗OCD和这些治疗技术专长的地方才能实施。4/30/2023406.终止活性治疗终止活性治疗n在考虑逐渐撤药（每1-2个月减少10%-25%）之前，成功的药物治疗应该持续1-2年，

19、同时观察症状反复或恶化。n随后，ERP每月增加持续3-6个月，或者如果只有部分反应，治疗强度还应加强。n在停药试验中，复发或因缺乏足够的临床反应而终止试验的比率很高但变化亦很大，主要是由于研究的方法学差异。因此，应当谨慎考虑终止药物治疗，而且，对大多数患者来说，推荐某种型式的持续治疗。4/30/202341影响治疗计划的特殊临床影响治疗计划的特殊临床特征特征A.精神病特征1、在为成人推荐治疗时，临床医师应该考虑患者对以往治疗的反应（包括收益与副作用）和患者对药物治疗和心理治疗依从的主动性和能力。2、评定患者的自知力是有用的，由于它可能影响配合治疗的意愿。布朗信念评定量表（BABS）和超价观念量

20、表（OVIS）提供定量测评。在大多数研究中，自知力差与SRI疗效较差相关，并且，在某些研究中，自知力差与CBT疗效较差也有关。4/30/202342n如果患者主要的或唯一的OCD症状是收藏（例如收集或囤聚物品如报纸、杂志、书籍、包装盒、旧衣服或票据等，并且列举它们超出合理的需要或很少有真实的价值），那么，患者可能较少从药物治疗、CBT或联合治疗获益。这些患者比有其它类型症状的患者对治疗的反应较小，因为他们通常显示自知力较少、痛苦较少，因而较少主动要求改变。n有收藏行为的OCD患者与无收藏行为的OCD患者相比较，潜在性神经生物学或OCD相关的遗传学的差异也可能起作用。4/30/2023431.慢

21、性运动性抽动慢性运动性抽动n研究已经显示无Tourettes病的OCD患者比合并慢性抽动障碍对氟伏沙明的疗效可能降低，但对氯咪帕明的疗效并不降低。对一种SRI无效的和合并抽动障碍的OCD患者可能从添加抗精神病药物获益。4/30/2023442.Tourettes 病病nOCD 合并Tourettes 病可以使用SRI治疗，但对抽动症状的作用甚微，无论是正性还是负性作用。在一种或二种SRI充分治疗之后OCD无效时，加用低或适当剂量的第一代（经典）或第二代（非典型）抗精神病药物可能使两种疾病都得到改善。4/30/2023453.抑郁症抑郁症n合并抑郁症对于OCD对的疗效并无不良影响。n在对SRI反

22、应良好而抑郁症对SRI反应不良时，临床医师有许多选择，但均未进行大样本双盲研究。因此，应用APA抑郁症患者治疗实践指南中包含的治疗策略是合理的。这些策略包括治疗抑郁症有效的心理治疗（例如人际心理治疗，CBT，或短期精神动力性治疗），增加SRI的剂量，加用不同结构的抗抑郁药，加用增效剂，或对于严重、难治性或自杀的抑郁症使用ECT。4/30/2023464.双相障碍双相障碍n治疗OCD与双相障碍两者的患者应包括开始用药前评估心境稳定（由于可能导致或加重轻躁狂或躁狂）。n稳定双相障碍可能需要联合药物治疗，包括锂盐、抗癫痫药物和第二代抗精神病药物。n对于有双相障碍的患者，比氯咪帕明较少可能促发轻躁狂或

23、躁狂。当氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲林联合使用时，应该仔细考虑潜在性药物相互作用。4/30/202347n发作性OCD（以症状严重性与OCD治疗不相称为特征）似乎相当常见于有双相障碍的OCD患者。因此，有发作性OCD史应该引起精神科医师高度怀疑存在双相障碍。或许由于合并双相障碍，发作性OCD患者似乎更加可能罹患酒精滥用或依赖、惊恐障碍和广场恐怖症，这些症状也需要治疗。4/30/2023485.惊恐障碍惊恐障碍n合并惊恐障碍可能对用于治疗患者的OCD的SRI或用于治疗惊恐的CBT有效。n当合并惊恐障碍或有惊恐发作史，SRI治疗应该从低剂量开始，并且剂量应该在几周以上缓慢向上滴定，以

24、避免起初的或加重惊恐发作。或者从SRI常用剂量开始，合用抗惊恐剂量的苯二氮卓类药物治疗1个月，随后在几周以上的时间设法撤除苯二氮卓类药物。4/30/2023496.社交恐惧症（社交焦虑障碍）社交恐惧症（社交焦虑障碍）n合并社交恐惧症可能对用于治疗患者OCD的有效。n大样本、双盲、安慰剂对照研究支持艾司西酞普蓝、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林，以及文拉法辛和氯硝西泮在治疗社交恐惧症的疗效。4/30/2023507.精神分裂症精神分裂症n精神分裂症患者的强迫症状和精神分裂症患者合并OCD的时点和终身患病率均升高。n在合并精神分裂症的患者中，OCD或强迫症状可能是独立存在的或由第二代抗精神病药物

25、治疗促发或加重。氯氮平是报道最多的使强迫症状加重的第二代抗精神病药物。可是，病例报告描述利培酮、喹硫平和奥氮平也有这一作用。4/30/202351n有些精神分裂症患者对强迫观念和行为的不合理性有自知力但对精神分裂症性妄想缺乏自知力。在另一些患者中，强迫观念与妄想无逻辑性联系，例如患者相信强迫观念是有外界力量插入其脑内或强迫仪式是控制天下事件。在临床上明显的OCD或强迫症状独立出现时，精神科医师必须依靠临床判断来制定治疗计划，因为未进行大样本对照试验。4/30/202352分裂症合并OCD的治疗n患者的抗精神病药物治疗方案应该首先保持稳定。n有关治疗的文献复习提示SRI通常耐受良好和治疗有效，但

26、有孤立的报告精神病加重。就像使用所有的合并药物治疗，必须牢记潜在性药物相互作用。n有2个病例系列报告奥氮平单一治疗有益。在2项开放试验中，加用氟伏沙明是有帮助的，加用氟西汀、帕罗西汀或舍曲林对个别病例有效。n病例报告提示使用低剂量的氟伏沙明（75-300mg/d)和缓慢向上滴定，第二代抗精神病药物所致的强迫症状在几周之内可能消失。如果未消失，治疗选择包括加用SRI，换用另一种第二代抗精神病药物或试用CBT。虽然无对照试验来指导治疗计划，但复习公开发表案例也是有帮助的。4/30/2023538.物质使用障碍物质使用障碍n由于合并酒精或物质滥用或依赖能影响治疗依从性和疗效以及带来药物相互作用的危险

27、，因此在治疗患者的OCD之前和之中必须治疗这些障碍。有几个组织已经出版了指南有助于制定治疗计划。4/30/2023549.孤独症和孤独症和 Aspergers 综合综合征征n重复思考和行为常见于儿童与成人孤独症或Aspergers 综合征。nSRI能有效治疗孤独症相关的反复思考和行为。在2项孤独症儿童的研究中，氯咪帕明在减少重复和冲动行为比地昔帕明或安慰剂更有效。n一项对照研究发现氟伏沙明对减少成人孤独症的重复行为和攻击明显好于安慰剂。n在一项儿童Aspergers综合征的随机对照研究中，CBT能有效减轻强迫症状和其它形式的焦虑。4/30/20235510.人格障碍人格障碍n虽然大多数研究提示

28、人格障碍常见于OCD患者，但文献报告它们对药物和CBT治疗预后的影响结论不一。n据报道某些人格倾向（例如被动攻击）和人格障碍（例如边缘性人格障碍）可影响对治疗的依从性。有些研究已经发现其它人格倾向（例如分裂型人格障碍的怪诞思维）或特殊人格障碍（例如分裂型人格障碍）与预后不良有关，但原因不明。4/30/202356n强迫型人格障碍（OCPD）可与OCD共病，在病例报告中已显示精神动力性心理治疗或注重表达的个体心理治疗和CBT有效，并且有病例系列报告SSRI有效。4/30/20235711.导致导致OCD的神经学疾病的神经学疾病n不符合DSM-IV-TR 诊断标准的OCD或强迫症状可以是许多神经学

29、疾病的表现，包括脑外伤，中风，脑炎，颞叶癫痫，Prader-Willi 综合征（PWS，肌张力低下-智能障碍-性腺发育滞后-肥胖综合征），Sydenhams 舞蹈病，一氧化碳中毒，锰中毒，以及神经退行性疾病例如帕金森氏病和亨廷顿氏病。n治疗应尽可能地首先针对目前的神经学疾病。当神经学疾病治疗或稳定以后OCD症状持续存在时，孤立的病例报告提示使用SRI和/或可能有某些效果。目前尚未在神经学疾病所致患者中进行对照治疗试验。4/30/202358B.人口学和社会心理因素人口学和社会心理因素n1.性别性别 性别似乎不影响性别似乎不影响OCD的治疗反应。然而，的治疗反应。然而，男性和女性在精神药物（包括

30、用于治疗男性和女性在精神药物（包括用于治疗OCD的药物）的代谢方面可能存在差异。的药物）的代谢方面可能存在差异。另外，据报道有另外，据报道有20%-42%的女性在月的女性在月经前期经前期OCD加重，并且可能显著影响治加重，并且可能显著影响治疗反应。疗反应。4/30/2023592.种族种族n药物遗传学可能影响的治疗预后和不良反应开始已有报道。n神经递质转运体和受体基因型态正在开始用于预测疗效。n细胞色素P450酶（CYP）对精神药物的缓慢、正常、广泛和超快速代谢率和药动学的差别而导致不良事件发生率的差异与种族与有关。例如，资料显示13%-23%的亚洲人是CYP2C19代谢差者，而2%-5%的高

31、加索人为CYP2C19代谢差者，因此，应接受大约60%的平均氯咪帕明剂量。4/30/2023603.妊娠和哺乳妊娠和哺乳n对于想要妊娠和哺乳的患者，应该考虑单一CBT。在妊娠或哺乳期决定开始或终止精神药物治疗需要做风险-受益评估。n据报告在女性OCD患者在妊娠期有13%-39%出现OCD症状。妊娠前存在的OCD的严重程度不受妊娠的影响，但有报告在8%-17%的OCD患者在妊娠期恶化，另有14%的患者改善。4/30/202361n现有的资料提示暴露于三环类抗抑郁药（TCAs）、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲林不增加胎儿宫内死亡率。n暴露于SRI是否会降低胎儿出生时体重或增加早产儿分娩率并不清楚

32、；资料是有矛盾的。n现有的资料未证实胎儿在子宫内暴露于西酞普蓝或艾司西酞普蓝，氟西汀，舍曲林，TCA或氟伏沙明增加严重畸形的发生率。4/30/202362nFDA已经确定在妊娠头3个月暴露于帕罗西汀可能增加先天畸形的危险，特别是心脏畸形。因而，在FDA的要求下，药厂已经将帕罗西汀的妊娠等级由“C级”（不能排除的危险）改变为“D级”（人类胎儿危险的阳性证据）。4/30/202363n在妊娠头3个月暴露于SRI的新生儿可能产生新生儿行为综合征，包括中枢神经系统，运动，呼吸以及胃肠道症状。虽然要保证监测受药物暴露的新生儿，但行为综合征通常是轻度的，并且可以使用支持性照料而得到处理，一般在出生2周内消

33、失。4/30/202364n有些证据也提示在妊娠头3个月接受SSRI治疗的患者可能增加新生儿持久性肺高压。由于撤除药物时OCD症状的严重性可能不会快速增加，因此，在妊娠的最后几周可考虑逐渐减少患者的SRI剂量。4/30/202365n在妊娠期使用第一代抗精神病药物相对安全，特别是三氟拉嗪和奋乃静，这得到大量资料支持。n有关第二代抗精神病药物的资料只有病例报告和病例系列，任何一个药物（氯氮平除外）总计不到100例儿童，合计也只有150例儿童。FDA将所有第二代抗精神病药物划分为妊娠危险C级（“危险不能排除”），除了氯氮平被划分为B级（“在人类无危险的证据”）。4/30/202366n苯二氮卓类显

34、然与躯体畸形的显著危险无关，但对神经行为影响的危险不明了，因为报道是有矛盾的。文献复习者建议在分娩前尽可能逐渐停用这些药物，使用FDA分级C类的苯二氮卓类（如氯硝西泮）或那些对胎儿蓄积可能性较少的苯二氮卓类（例如劳拉西泮和奥沙西泮）。4/30/202367n关于在哺乳期母亲摄入SRI对婴儿的影响的现有资料来自于仅100个婴儿。资料提示同时发生的危险、可观察到的影响十分小。呼吸抑制、肌张力低下、喂奶困难、易激惹和不可控制的哭闹的情况已有报道。n药物暴露的长期不良影响尚无报告，但缺乏大样本对照试验或观察研究，对此应予适当注意。美国儿科药学会建议要告知哺乳的母亲其婴儿可能暴露于母体的药物。n关于如何

35、最佳检测婴儿暴露未达成共识，但舍曲林和帕罗西汀似乎最少可能导致婴儿血药浓度可检出或升高。不推荐监测母体的或母乳的抗抑郁药浓度。服用舍曲林8-9小时后喂乳可减少婴儿暴露15%或多一点。4/30/2023684.儿童与青少年儿童与青少年n对于儿童与青少年，治疗通常应该开始采用CBT或心理治疗与SRI联合。研究已经显示认知-行为疗法（主要包含ERP）用于治疗儿童OCD有效，并且，有3中和氯咪帕明被批准用于治疗儿童。在使用治疗儿童与青少年时谨慎和经常临床监测是可取的，由于可能增加自杀观念或行为。可是，应用治疗患OCD或抑郁症的儿童和青少年可能是必要的，并且在有临床适应症时不应避免使用。4/30/202

36、3695.老年人老年人n无公开发表的老年患者的治疗研究。n老年人其它精神障碍的药物治疗的经验提示较低的药物起始剂量和较缓慢地增加剂量在该年龄组是明智的。4/30/202370n老龄可能影响药物的吸收、游离的药物血浆浓度、脂溶性药物分布容积（导致半衰期增加）以及肾脏的排泄率。虽然肝脏酶的活性通常不随年龄的降低，但肝脏的体积和血流减少可能导致药物代谢率降低。例如，老年人肝脏的血流减少与经A4代谢的药物（例如阿普唑仑，三唑仑，舍曲林和米氮平）清除较慢有关。n年龄较大的患者也可能对不良药物反应更敏感。特别是，老年患者对三环类（如氯咪帕明）和抗精神病药物的抗胆碱能作用较为敏感。还有对镇静、心脏、自主神经

37、和体重增加这些副作用更加敏感。由于老年患者更为可能正在服用治疗躯体病的药物，因此，医生在处方抗的药物时通常更加必须考虑这些患者潜在性药代学与药动学的药物相互作用。4/30/202371C.治疗合并躯体疾病的意义治疗合并躯体疾病的意义n在选择治疗OCD的药物时必须考虑合并躯体疾病和用于治疗这些疾病的药物。尤其是，必须复习肾脏与肝脏疾病对药物代谢的影响和潜在性药代学与药动学的药物相互作用。nSSRI比氯咪帕明更受欢迎在于：a)癫痫患者，由于致痫的危险较低；b)心律失常、充血性心力衰竭或血压异常的患者，由于心血管相对安全；c)超重的患者，由于刺激食欲的可能性较少。4/30/202372n应该记住SS

38、RI与以下症状有关，包括心动过速、高血压、低钠血症、出血、易青紫、恶心、腹泻、便秘、排尿改变、锥体外系症状群和其它能与合并的躯体疾病或治疗相混淆的症状。4/30/202373n可用于正在服用曲普坦的偏头痛患者。此外，也可用于帕金森氏病，虽然有孤立的病例报告恶化运动功能。对于糖尿病患者，重要的是选择最少可能影响葡萄糖代谢和食欲的第二代抗精神病药物（例如阿力哌唑和齐拉西酮）。对于所有病例，应该复习治疗患者的躯体与精神病的药物之间潜在性相互作用。4/30/202374n参考文献：140篇4/30/202375 小结小结n推荐CBT和5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）作为OCD的安全和有效的一线治疗n对起初治疗只有部分反映的患者宁可选择加药策略而不是换药(组内或组间）n对第一种SSRI试验无效的患者，也可考虑换用米氮平n关注共病的治疗n特殊人群的治疗4/30/202376 Thank you for participating!4/30/202377