永久心脏起搏器的护理及心电图识别

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1、永久心脏起搏器 心内一 杨晓梅 2017.09.12 要点 起搏器工作原理 起搏器植入适应症 起搏心律的识别 起搏器植入健康教育 起搏器植入并发症与护理 起搏器的发展史 人工心脏起搏器的电池部 分装在身体的外部，导线 从体外通过静脉到达心脏。 它们只能在医院内短期使 用。 最初 鲁内 埃尔姆奎斯特在 1958年制作了一个放在 体内起搏器，锌一汞电 池埋在皮下。 1960年， 瑞典医生奥克 森宁为一 位病人植入了这种起搏 器。电池一直使用了 2- 3年才更换。 然后 在 20世纪 80年代，起搏器上 增加了微处理器。只有在感 觉需要起搏器时，病人才启 动它。今天的起搏器就更复 杂了，起搏器可根据

2、血液的 湿度来调节心跳。 现在 定义 ： 心脏起搏器是一种医用电子仪器，它 通过发放一定形式的电脉冲，刺激心 脏，使之激动和收缩，即模拟正常心 脏的冲动形成和传导，以治疗由于某 些心律失常所致的心脏功能障碍。 起搏器的构成 人工心脏起搏器由 脉冲发生器、 电极及其导线、 电源三部分组成 。 起搏器的特征 大小：如男式手表 重量： 20-80克 外壳：钛金属 寿命： 10年左右 控制：程控仪遥控 脉冲发生器 电池 电极及导线 起搏器的构成 在我国植入心脏永久性起搏器 的主要适应症是 缓慢性心律失常 。 适应症 适应症 1）心脏传导阻滞 2）病态窦房结综合症 3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和 /或

3、心室停搏 4）异位快速心律失常，药物治疗无效 者，应用抗心动过速起搏器 5）药物治疗效果不满意的顽固性心力 衰竭 缓慢心律失常 + 与之有关的症状 1.窦房结功能障碍 2.完全和高度 房室传 导阻滞 3.束支传导阻滞 4.颈动脉窦晕厥 5.血管神经性晕厥 脑供血不足 : 头晕 、眩晕、 黑朦 、近 似晕厥、 晕厥 周身供血不足 : 疲 乏、 体力活动耐量 降低、心衰 无症状者： 清醒时心率 3秒 慢快综合征 1.起搏钉（钉 样 信号） 起搏心电图的识别： 刺激信号波（钉样标记） 除极波与 复极波 起搏钉的刺激信号是人工心脏起搏器发 放的电刺激脉冲在心电图上的具体反应。 起搏钉的方向，高低与电极

4、的位置以及 输出能量有关系。 DDD / 60 / 120 心房感知心室起搏 （ AS/VP） DDD起搏模式 1 DDD / 60 / 120 心房起搏心室起搏 (AP/VP) DDD起搏模式 2 DDD / 60 / 120 心房起搏，心室感知 （ AP/VS） DDD起搏模式 3 DDD / 60 / 120 心房起搏，心室感知 （ AP/VS） DDD起搏模式 3 小测试：哪个信号是起搏钉 起搏钉 交流电干扰信号 26床病人 术前心电图 26床病人 术前动态心电图 26床 术后起搏心律 右心室起搏心电图 右心房起搏心电图 世界首例永久植入型起搏器患者的一生 - 1958年 10月 8日

5、， IIIAVB karolinska Stockholm， Sweden ， VOO - 1974年 1月 22日 VVI - 1989年 1月 20日 VVIR - 1996年 11月 7日 最后一 个 VVIR总计更换 20台起 搏器 - 2001年 12月 28日 卒于 与起搏器无关的恶性肿 瘤 起搏器技术成熟、安全吗？ 经半个世纪不断完善； 手术死亡率几乎为 0； 全球共有 三百多万 患者行心脏起搏治疗； 每年 约有三十多万 患者新置入起搏器 . 单腔起搏器 只有一根电极导线，根据需要可将其植入右心房 或右心室合适的部位。 双腔起搏器 有两根电极导线，通常分别植入在右心房和右心 室内

6、合适的部位 三腔心脏起搏器 心脏再同步化治疗，除右心房和右心室植 入导线外，通过冠状静脉窦植入导线至左心室侧静脉或侧后静脉，由 心外膜起搏左心室，恢复左、右心室同步活动。 四腔心脏起搏器 方法是将两根电极导管插入左心室、左 心房的冠状静脉系统，分别起搏左心房、左心室，再将另两根电极导 管分别植入在右心房和右心室的内膜，电极导管和埋在病人上胸部起 搏器相联接，同步起搏恢复心脏各腔室兴奋收缩的同步性和协调性。 心脏起搏器的分类（二） 根据脉冲发生器电路的不同结构，将起博器分为： 非同步型起搏器 具有固定频率的间歇振荡器或多谐波振荡器。仅用作心室起搏 .VOO 同步型起搏器 是根据心脏的自搏情况，自

7、动控制刺激脉冲的输出。 1.心室同步型起搏器： a 心室抑制型按需起搏器 VVI b 心室触发型待用起搏器 VVT 2.心房同步型起搏器 AAI AAT VAT VDD 3.房室顺序收缩型起搏器 DVI 4.房室全能型 (DDD)。 心脏起搏器的分类（三） 人工心脏起搏器的标识码 位置 第一字母 第二字母 第三字母 第四字母 第五字母 分类 起搏心腔 感知心腔 响应方式 程控 频率应答 遥测功能 抗心动过 速 及除颤功 能 字母 V=心室 A=心房 D=双腔 S=单腔 V=心室 A=心房 O=无 D=双腔 S=单腔 I=抑制 T=触发 O=无 D双腔 P=简单编 程 M=多功能 程控 C=遥测

8、 R频率应 答 O无 P抗心动 过 速起搏 S电转复 D P+S 右房电极 右室电极 冠状窦电极 手术过程 手术时患者神志清楚，先做一个静脉穿刺 ，以便将导线经过静脉血管送入心脏。然后 ， 在上胸部（左侧或右侧）切开一个小口做 一个囊袋，将起搏器的脉冲发生器放在 这个 囊袋里。 经过体外调试以后，将脉冲发生器 和导线连接，缝合切口，只需要缝 4-5针 。 整个手术过程大约只需要 1 2个小时。 护理 心理护理 术前准备 术前 手术配合 预防 并发症 术中 基础护理 预防感染 术后 健康宣教 起搏器 知识 指导 病情 自我 监测 活动 指导 特殊 注意 事项 其他 健康宣教 手术部位备皮，病情许

9、可时洗澡更衣。 行抗生素皮试和术 中药物准备，停用 抗凝剂。 训练病人床上排尿，排便。 术前遵医嘱肌注镇静剂， 排空大小便。 术前建立静脉通道，以利给药。连接心电图机 并进行床边心电监护，协助患者取仰卧位，头转 向对侧。严密心电监护，观察记录呼吸、心率、 脉搏、血压等生命体征变化，出现异常及时通知 手术者，以采取适当的处理抢救措施，要求护士 与手术人员默契配合。 术后 72小时内绝对卧床，取平卧位或侧卧 位，避免患侧卧位或健侧肩关节大幅度运动， 以防电极脱位或切口出血，单纯更换起搏器 患者术后即可下床活动，但仍注意保护切口。 术后如有咳嗽，尽早镇咳，勿用力咳 嗽。 2 遵医嘱静滴抗生素预防感染

10、 3 1 术后心电监护，观察起搏功能情况，伤 口沙袋压迫 6-8小时。每隔二小时解除压迫 5分钟。 4 严格无菌操作，夏季每天换药，注 意辅料是否清洁、干燥，伤口有无红、 肿、热、痛。监测体温变化。 5 卧床期间，加强生活护理及健康宣教。 6 1、 平卧、沙袋压迫伤口 6小时后可健侧卧位。 72小时后床旁活动， 1周后再逐渐增加活动量， 抬臂， “爬墙”，摸对侧耳垂 2、 术后 2 4 周可恢复正常的生活和工作，做不太剧烈的活动，散步、家务 5 12 周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼 3、 3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过 90度为宜），避 免提取重物

11、。 4、 锻炼循序渐进 运动时心率不超过休息心率 5 10 次 /分 给予高蛋白，含丰富维生素、纤维素的易消 化食物，以预防便秘 仍需服用原治疗心脏疾病的药物，不能因安 装起搏器后有了保险就不再服药。而因继续 常规量服药。 1、 年限一般是 5至 7年 2、 随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、 安装日期、品牌等） 3、 定期随访，术后 1个月内 1次， 3个月内 1次。后每半年一次。年限前 1至 2年，随 访时间由变为 1至 3个月。 4、 自数脉搏，每天 2次，低于设定的起搏频率的误差超过 5次 / 分，及时就医。 5、 勿抚弄起搏器植入部位，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就

12、医 6、 突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状，及 时就医 远离强 磁场、电场 电磁干扰包括真空吸尘器、电动剃须刀、发动机打 火装置、屏蔽不严的微波炉、机场上使用的金属探测 器核磁共振显像检查等。 雷雨天不在户外活动或逗留，不使用电热毯，电按 摩器，电烙铁等，防止发生触电使起搏器发生故障。 心脏起搏器的并发症 （ 1） 心律失常 （ 2） 电极移位 （ 3）感染 （ 4） 囊袋血肿 （ 5） 埋藏 处 肌肉抽动 （ 6）起搏器综合征 （ 7）起搏器 感知 障碍 （ 8）气胸 1 、心律失常 多在电极定位过程中发生，可表现为频发 室早，室速，甚至室颤。术中应严密监测

13、心电监护，备好抢救器材。 术后心律失常发生率较术中明显下降， 但也应严密观察，术后持续心电监护，发 现心律失常及时处理。 术后并发症的预防及护理 2、电极脱位 多发生在术后 1周内，而大部分患者发生 在术后 24 h内。术后患者要持续心电监护 48 72 h，监测患者心率、心律的变化，观察 起搏信号是否清晰、脉搏次数和起搏频率是 否一致。因此，手术后患者要平卧位休息， 术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动严禁 右侧卧位，防止牵拉起搏电极。 术后并发症的预防及护理 3.1切口感染 感染是常见并发症，多发生在术后 2 4 天。为预防术后感染，术前应认真备皮， 严格消毒。术中严格无菌操作。保持切口 清

14、洁干燥。术后 3天密切观察体温变化及 切口愈合情况，一旦发现体温升高、切口 红肿、发热、疼痛，应及时处理。 术后并发症的预防及护理 3.2囊袋感染 可出现局部红肿热痛，严重时可致败血 症，局部一旦感染应积极处理。有积血淤 滞者，先抽出积血，抽出液做细菌培养， 然后注入抗菌药，必要时可给全身抗生素 治疗。局部有脓肿形成且穿刺抽液无效时 ，应及早切开排脓，地位处引流。积极冲 洗。并加用全身抗生素治疗。少数可自行 愈合。否则应更换起搏器位置。 术后并发症的预防及护理 4、囊袋血肿 多发生在术后 1周内，以术后 2 3天最为 常见。为预防囊袋出血，术前应查凝血机 制。术前停用抗凝药物，术中彻底止血，

15、应注意切口敷料渗血情况，局部用盐袋压 迫 4 6 h。如囊袋隆起，局部皮肤青紫， 有波动感，可能发生囊袋血肿，应及时处 理。 术后并发症的预防及护理 5、埋藏处肌肉跳动 一般是由电极和脉冲发生器连接处或绝 缘层磨损或渗液短路造成。术后观察患者 有无肌肉跳动现象。做胸部 x片和心电图了 解电极的位置状况和起搏功能，必要时， 重新安置起搏器。 术后并发症的预防及护理 6、起搏综合症 见于心室起搏的患者，由于房室收缩 不同步，心排出量减少，脉搏减弱，患 者可出现心悸、乏力、胸闷、胸痛。一 般通过调整起搏器工作状态、药物对症 治疗后症状即消失。 术后并发症的预防及护理 7、起搏感知障碍 由于电池耗竭和起搏故障引起。对患者 进行起搏器相关知识指导，告知起搏器失 效表现，应定期检查，若出现头痛，眩晕 ，胸痛，气短打嗝，脉搏次数比设置次数 少 5次时，提示起搏功能异常，应及时就 诊。 术后并发症的预防及护理 8、气胸 由于穿刺误入胸腔刺破肺脏引起，少量 气胸经卧床吸氧等处理 1周后可完全吸收， 张力性气胸应作紧急处理。如胸腔闭式引 流。 术后并发症的预防及护理 9、其他并发症 皮肤压伤 排尿困难 便秘 睡眠质量下降 术后并发症的预防及护理 谢 谢 !