发热待查的诊断思路

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1、发热待查的诊断思路 和合理治疗 什么是发热待查？ 较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？ 经典发热待查的定义 发热持续 3周以上，体 温多次超过 38.3 ，经过至 少 1周深入细致的检查仍不 能确诊的一组疾病。 国外对特殊人群 FUO的定义 HIV抗体阳性病人：体温大于 38.3 超过 4周，其中住 院病人热程超过 3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于 500 106 /L,体温大于 38.3 超过 3天且培养阴性 2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典 FUO。 住院病人：因非

2、感染性疾病入院的病人发热大于 3天病 因不能明确者。 儿童 FUO的诊断标准仍不统一。 国内，经典的 FUO定义仍是最为适用的 发热机制 调定点理论 有致热原性发热 内源性致热源、外源性致热源 无致热原性发热 体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱 对躯体的影响 FUO病因构成 40% 30% 20% 10% 感染性疾病 结缔组织血管性 疾病 肿瘤性疾病 原因不明 发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明 详细采集病史的重要性 是否发热 热型 热程与 热度 病史线 索 伴随症 状 表 1 发热待查的病史线索 药物或

3、毒物接触史 药物热、烟雾热 蜱接触史 间歇热、落基山斑点热、莱姆病 动物接触史 鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、 Q热、兔咬热 肌痛 旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多 发性肌炎 头痛 间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎 /脑炎、疟疾、布氏杆菌病、 CNS肿瘤、落基山斑 点热 神志异常 类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、 CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、 HIV 心血管异常 亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳 结核、 Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热 眼痛或视力异常

4、 一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、 Takayasu动脉炎 消耗 肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风 关、弓形虫病 腹痛 结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎 背痛 布氏杆菌病、亚急性心内膜炎 颈痛 亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 体格检查 常是诊断的关键 应全面而细致甲床、各 淋巴结区、 外阴、 肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状 和体征 颞动脉肿大 颞动脉炎 结膜瘀点 SBE 口腔溃疡 /面部皮疹 SLE 出血点 SBE 片状出血 欧氏结节 、 Janeway损害 SBE （ 足部

5、检查意义相同 ） 脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB 前列腺肿大 前列腺炎 外周神经病变 结节性多动脉炎 面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿 淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV 静脉插管 败血症 恶液质 TB、 CA HIV 系统性血管炎 肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌 局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤 皮疹 /虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 SBE的结膜瘀点 Jane-way 损害 Oslers 结节 Still 病皮疹 SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮 实验室检查的作用 实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出

6、现和应用 重视创伤性检查的价值 既要重视又不盲从， 应结合临床分析判断 发热待查常见病因分析 一、感染性疾病 结核病 许多地方，结核病已在感染性长期发热的病 因中上升至首位。 其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波 及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。 发热可能是最初唯一的临床表现 正确评价结核菌素试验 一、感染性疾病 伤寒和副伤寒： 国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。 不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见 肥达反应的诊断价值 感染性心内膜炎 IE的临床特点发生了很大的变化 欧氏结节、 Janeway结节、 Roth点少见，心脏无杂音、血 培养阴性也愈来愈多。 一、感染性疾病 败血症

7、 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常 掩盖原发病造成诊断上的困难。 腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是发热待查中常见的病因 ， 尤以 肝脓肿和膈下脓肿最为多见 ， 其次为盆腔脓 肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的 病因 。 一、感染性疾病 胆道感染： 上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积 脓。 慢性尿路感染： 可缺少症状，尿常规可正常。 艾滋病： 艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期 发热已明显增加。 其他各种 感染： 包括病毒、 L型细菌、螺旋体、立克 次体、衣原体、真菌感染等 二、 肿瘤 淋巴瘤 以发热为主要症状或首发症状者占 16 30 周期热最具特征 ， Pel Eb

8、stein型热 病程较长 ， 最长可达 3 4年 可无特异性症状 ， 浅表淋巴结肿大亦可以不明显 。 二 、 肿瘤 恶性组织细胞病 白血病 肝肿瘤和其他实体性肿瘤 三 、 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮 90 以上的病例可出现发热 部分病例缺乏典型皮疹 ， 较易误诊为感染性疾病 。 80 95 以上的 SLE病例抗核抗体试验阳性 抗双链 DNA抗体 、 Sm抗体为 SLE标志性抗体 三 、 结缔组织疾病 类风湿关节炎：约占 FUO病因中 6 药物热 亚急性甲状腺炎 混合性结缔组织病 (MCTD) 四 、 其他 肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要 有肉芽肿性肝炎 、 结节病 、 局限性回

9、肠炎 、 老年性颞动脉炎等 。 伪装热 家族性地中海热 (FMF)及周期热 表 2 发热待查的最常见的原因 类型 典型 颗粒细胞 缺乏 老年患者 HIV 住院病人 儿童 定义 发热超过 3 周 ANC500 老年患者 HIV阳性患 者 非感染性 疾病入院 的住院病 人 年龄小于 18岁发热 超过 8天 检查时间 住院或门 诊随访 1周 住院病人 3 天 同典型 住院 3天或 门诊 4周 3天 未定 最常见的 原因 感染性疾 病、肿瘤 性疾病、 结缔组织 疾病、药 物热 真菌感染、 肛周感染、 细菌感染、 药物热、 基础疾病 肿瘤性疾 病、感染 性疾病、 结缔组织 疾病、药 物热 感染性疾 病

10、(结核、 非结核分 枝杆菌、 真菌 )、淋 巴瘤、药 物热 感染性疾 病（细菌 和真菌）、 药物热 感染性疾 病、结缔 组织疾病、 肿瘤性疾 病、药物 热 表 3 引起发热待查的疾病 常见疾病 少见疾病 罕见疾病 肿瘤性 淋巴瘤、肝和 CNS转移瘤 hypernephromas 肝癌、胰腺癌、前白血病、 结肠癌、 心房粘液瘤、 CNS肿瘤、 myelodysplastic disease 感染性 肺外结核（肾结核、结核性脑 膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓 肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、 结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔 脓肿、亚急性心内膜炎、非结 核分枝杆菌感染、 permanently placed ce

11、ntral IV line 巨细胞病毒、弓形虫、伤 寒、肾及肾周脓肿、牙龈 脓肿、 HIV、隐球菌 小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性 脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布 鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性 Q热、猫 抓热、 EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌 病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染 性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利 什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物 感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎 结缔组织性 Still病，颞动脉炎（老年人） 结节性动脉炎、类风湿性 关节炎（老年）、系统性 红斑狼疮 血管炎（如 Takayasu 动脉炎，高敏性血 管炎）， Felty综合症，假性痛风、风湿 热、 S

12、jogren综合症、白塞病、家族性地 中海热 其他 药物热、硬化病、酒精性肝病 肉芽肿性肝病、肺栓塞 （多发性、复发性） 地区性肠炎、 Whipple病、 Fabry病、甲 状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜 镉细胞瘤、 addison病、亚急性甲状腺炎、 颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、 Wegener肉 芽肿、隐匿性血肿、 Weber-Christian病、 类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过 高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、 肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性 肉芽肿病、 kikuchi病、软化病 （ malakoplakia）、高 IgD综合症 FUO应针对病因做出 相应的处理和治疗 但是

13、在病因未明时 合理的处理十分重要 糖皮质激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现 延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二 重感染等并发症 延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 抗菌药物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨 大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳 性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等 情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 退热剂的应用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的 判断 可高热所致的病理反应和损害 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大 量出汗时，可导致虚脱或休克。 物理降温也可作为紧急降温措施 关于诊断性治疗 当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗， 期待获得疗效而做出临床诊断 诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全 性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得 随便更换试验药物 高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎