发热待查病例汇报

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1、发热待查 兰佳佳 邱越 杜诗 龙雪峰 刘丰 患者阮某， 女， 18岁 ， 湖北咸宁 人 主诉： 发热 18天 现病史：患者诉 18天前 无明显诱因出现发热 ，发热无规 律， 开始为间断性低热 ，体温在 38 左右， 12天前转为 高热 ，体温多在 40.0 左右，最高体温达 41 ， 伴畏寒、 头晕、胸闷、乏力、咽痛、心慌气短、咳嗽咳痰、腹痛 腹泻、尿频尿急尿痛，关节疼痛 等，先后就诊于当地诊 所及通山县人民医院拟诊为“先天性心脏病、感染性心 内膜炎？”并住院治疗一周（具体用药不详），患者仍 持续高热，伴关节，颈部疼痛。今为求进一步诊治来我 院就诊，门诊以“ 发热原因待查 室间隔缺损 ”收住入

2、院。 起病以来，患者 精神、食欲不佳 ，睡眠尚可，大小便正 常， 体力下降 ，体重无明显变化。 既往史：否认外伤史，否认肝炎、结核或其他传染病史， 否认手术史，否认药物及食物过敏史 查体： T： 36.6 ， P： 114次 /分 ， R： 19次 /分， BP： 115/56mmHg。神志清楚，查体合作，面容正常， 左 颈部可触及两个肿大淋巴结、活动无触痛 。 心率： 114 次 /分 ，心率齐，心音强， 心尖部可闻及 3/6级收缩期吹 风样杂音 。心尖搏动未见异常，无异常隆起及凹陷，双 肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形 正常，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，腹部未触及包块， 肝

3、脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。生 理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：神志清楚、精神不佳，皮肤巩膜无黄染，未 见瘀点、瘀斑， 颈后、脐周、腰间、双侧腹股沟可见多 处苔藓样皮疹及搔抓痕 ， 左颈部可触及两个肿大淋巴结、 活动无触痛 ；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音； 心率齐，心音有力， 心尖部可闻及 3/6级收缩期吹风样 杂音； 腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，移 动性浊音阴性，肠鸣音存在，双下肢无水肿。 辅助检查：通山县人民医院 2017-5-29 血常规： WBC 18.83G/L、 RBC 3.53T/L、 HGB 86g/L、 PLT 599G/L、 NE

4、U 89.9%； 肝功能、肾功能、电解质：基本正常； 凝血功能：正常； BNP：正常； 血培养：阴性； ESR： 98mm/h， CRP 196mg/L； ASO:145IU/ml; 辅助检查：通山县人民医院 2017-6-3 血培养：阴性； CRP:137.6mg/L; 凝血功能： PT 16.7s； 血常规 ： WBC 14.59G/L、 RBC 3.0T/L、 HGB 71g/L、 PLT 301G/L、 NEU 91.7% ； ESR 49mm/h; 肝功能： TB 9.1umol/L、 DB 2.1umol/L、 ALT 56U/L、 AST 64U/L、 ALB 29.4g/L、

5、ALP 183U/L、 GGT 101U/L、 TBA 15.6umol/L; 肾功能： BUN 1.51mmol/L、 Cr 32.2umol/L； 电解质：钠 140mmol/L、 钾 3.45mmol/L、钙 1.99mmol/L、 CO2CP 26.9mmol/L. 初步诊断 1.发热原因待查：感染性心内膜炎？风湿热？甲状腺炎？ 2.感染中毒性肝炎 3.电解质紊乱：低钾血症 4.先天性心脏病：室间隔缺损 发热待查 血常规和炎性指标 时间 WBC RBC Hb PLT N% PCT ESR hsCRP 铁蛋白 血 2微球蛋白 6/6 15.22 3.36 78 399 91.80 - 1

6、00 156.00 7786.9 9/6 16.44 3.08 72 461 85.90 - 2566.0 3.7 14/6 21.60 4.03 94 626 88.60 - 53.80 3494.4 21/6 16.84 3.95 92 627 79.20 - 23.80 800.2 常规检查 尿常规、大便常规：未见异常 肝肾电 LDH-1 时间 AST ALT ALP GGT ALB BUN CREA LDH 6/6 41 34 152 56 29.5 2.66 37.8 520 14/6 33 46 131 63 34.3 4.45 36.3 465 21/6 17 17 110 36

7、 33.8 5.01 33.3 271 病原体检查 EB病毒衣壳抗体 IgM 正常 EB病毒衣壳抗体 IgG 18.81 EB病毒衣壳抗体 IgA 正常 EB病毒早期抗体 IgG 正常 EB病毒早期抗体 IgA 正常 EB病毒核抗体 IgG 正常 EB-DNA-细胞内 EB-DNA-细胞内 正常 病原体检查 巨细胞病毒 DNA 阴性 肺炎支原体 IgM 阴性 嗜肺军团菌 IgM 阴性 肺炎衣原体 IgM 阴性 血结核抗体 +蛋白芯片 阴性 乙丙艾梅 除乙肝表面抗体阳性外，均为阴性 。 细菌培养 一般细菌培养及鉴定、血需氧培养、血厌氧培养均无细胞 生长 其他辅助检查 肺部及纵隔 CT，上、下腹部

8、 CT，心脏彩超：未见明显异常 甲状腺彩超：甲状腺 多发囊性结节 ，部分内见 点状强回声 考虑为胶质结晶。 甲功五项 +Tg-1： Anti-TG 4.89 ， 其余指标正常。 甲状腺 SPECT双叶： 甲状腺 吸锝功能轻度减低 ，以左叶为 甚，不除外 甲状腺炎 改变可能。 肿瘤标志物 英文名 中文名 定量结果 参考值 单位 AFP 甲胎蛋白 1.4 0.89-8.78 g/L CEA 癌胚抗原 1.6 0 5 g/L CA125 糖类抗原 CA125 80.5 35.0 U/ml CA19-9 糖类抗原 CA19-9 7.7 37.0 U/ml CA15-3 糖类抗原 CA15-3 19.7

9、 31.3 U/ml FERR 铁蛋白 7786.9 4.6-204 g/L CA72-4 糖类抗原 CA72-4 0.69 6.9 U/ml -hCG 人绒毛膜促性腺激素 1.2 5.0 IU/L SCC 鳞状细胞癌相关抗原 1.7 1.5 ng/ml CYFRA21-1 细胞角蛋白 19片段 1.73 2.5 ng/ml NSE 神经元特异性烯醇化酶 19.06 16.3 g/L 血液病相关检查 6月 16日行骨髓细胞学检查：髓像考虑为粒系反应性增 生。 自身免疫病相关检查 2017-06-06查 ENA全套： ACA（抗心磷脂抗体）弱阳性 Ro-52-AB（抗 Ro-52抗体）弱阳性 无

10、诊断意义 皮肤科会诊 2017-06-08皮肤科会诊意见： 建议完善相关检查 可酌情给与糖皮质激素，注意补钾、补钙、护胃治疗 炉甘石洗剂外用或芙美松外用 初步诊断：发热待查，成人 still病？ 成人 still病 成人 still病（ AOSD）是结缔组织病中引起长期不明原因 发热的主要病因，曾称为变异性亚败血症，是一种临床综 合征。病因与发病机制尚未明确，可能与感染及自身免疫 反应有关。 临床表现 临床特点 （ 1）发热：是本病的突出症状，多高于 39 ，病情一般 尚好，中毒症状不明显。 各种抗生素治疗无效，而用糖皮 质激素或非甾体类抗炎药能使体温降至正常。 （ 2）皮疹：呈一过性，高热时

11、出现，热退时消失。 （ 3）关节痛或关节炎 （ 4）其他：患者有咽痛，部分有淋巴结肿大、肝脾大、胸 膜炎、腹膜炎、心包炎、神经系统及呼吸系统损害等。 实验室检查 （ 1） 外周血白细胞总数增多 ，中性粒细胞核左移。 （ 2）血沉增快， C反应蛋白和免疫球蛋白升高。 （ 3）血清铁蛋白明显升高， 铁蛋白 2000ng/ml（正常 值上限的 3倍）对诊断成人 still病具有较高的阳性预测值。 （ 4）骨髓呈感染性骨髓象。 （ 5） 2/3患者肝功能异常。 诊断 目前常用的诊断标准为日本成人 still病研究委员会制订的 Yamaguchi标准（ 1992）： 主要指标：发热 39 ，并持续 1周

12、以上，关节痛持续 2周 以上；典型皮疹；白细胞增高 10 10/9L。 次要指标：咽喉痛；淋巴结肿大及（或）脾肿大；肝功能 异常；类风湿因子和抗核抗体阴性。 符合 5项条件含 2项主要条件，排除感染性疾病及恶性肿瘤 即可诊断。不典型病例必须充分 排除其他引起长期发热的 疾病 才能诊断。 诊治经过 6月 5日 -6月 8日给予美罗培南 1.0g静滴 Q8h联合替考拉宁 400mg静滴 Qd抗感染治疗。 6月 5日入院后夜间发热，最高达 40 ， 给予美林 4ml无 效，予补液、地塞米松 3mg后体温逐渐恢复正常 。 6月 6日下午及 6月 7日清晨再次发热体温最高 38.9 ，伴 头晕及颜面部、

13、颈部红色斑丘疹。物理降温无效。 给 予地塞米松 5mg、氯雷他定 10mg后体温缓慢下降，皮疹 逐渐消退。 6月 8日上午患者外出做骨髓穿刺检查，未及时使用地塞 米松，患者上午 11点返回病房时体温升高至 39 ，给予 地塞米松 5mg和物理降温后，体温逐渐好转。 考虑患者体温上升与激素的使用有明显相关性，于 6月 8 日起每天 9am给予甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg 诊治经过 6月 9日因患者体温控制不佳，加用更昔洛韦 250mg静滴 Qd抗病毒治疗，氟康唑 0.2g静滴 Qd预防真菌感染。换利 奈唑胺 0.6g静滴 Q12hl联合美罗培南 1.0g静滴 Q12h抗感 染治疗。 给予甲泼尼龙琥

14、珀酸钠早 40mg晚 20mg。 6月 15日上午患者行甲状腺 ECT检查，未及时使用甲泼尼 龙，患者上午 10点返回病房时体温升高至 38.9 ，冰敷 物理降温和甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg后，体温逐渐降至正 常。 6月 19日患者诉三日未再发热，全身皮疹消退。停用利 奈唑胺和美罗培南，改用头孢唑污钠 3g静滴 Q12h。 诊治经过 6月 16日 -6月 23日患者未诉发热，将 甲泼尼龙琥珀酸 钠调整为 40mg静滴 Qd 6月 24日中午，患者体温为 37.5 。 6月 26日上午，患者 体温升高达 38.2 考虑可能是调整激素用量导致 于 6月 26日将甲泼尼龙琥珀酸钠调整为早 20mg，晚 20mg 静滴 继观 要点 患者长期医嘱给予甲泼尼龙治疗，上午 9时静滴 40mg， 下午 9时静滴 20mg，体温有所下降。 6.11患者体温恢复至正常水平 6.12、 6.13、 6.15患者上午做检查，未能按时用激素， 体温上升（ 6.12 T 38.6 ， 6.13 T 38.8 ， 6.15 T 38.9 ）。可以认为体温下降为激素使用所致。 目前诊断 1.慢性 EB病毒感染； 2.成人 still病？； 3.感染中毒性肝炎； 4.室间隔膜部瘤。