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1、运用医学信息 促进临床学科发展 -提高对 EBM的重视 及对其解读、应用能力 王海燕 北京大学肾脏疾病研究所 北京大学第一医院肾内科 临床工作中 获得信息资料的误区 1. 根据经验、直觉、推理，（盲目性） 2. 过分信任个例经验或观察性研究的结果 （局限性） 3. 依赖各种讲座和“专家意见” （片面性） 4. 依赖医药公司提供信息（片面性） 治疗的盲目性： 治疗不恰当、不充分 治疗浪费 - 临床医生要善于主动学习、 重视读书、善于读书 信息爆炸时代 1992年 : 20,000+种生物医学杂志 年增长率 6.7% 一个医生需不间断地读 19篇文献 /天 中国循征医学 2001;8 Please
2、 indicate the average time you spend every day on reading medical data Fig-10 Time spend on literature 10 31 16 4 1 0 5 10 15 20 25 30 35 =60mins N/A Time category number of participants 英国某医院 上 周 阅读专业文献 学会自我更新知识和技能 变灌入式为以实践中的问题为基础（ PBL） 选择现有最好的研究证据 进行评价和分析 应用于临床实践并检验、丰富、发展 将知识及经验系统化 , 并提出进一步研究的设想 -
3、创造知识 临床工作中 传统 的读书内容 1. 动物实验结果 2. 零散的、非系统的临床资料 对疗效的判断多偏重 近期 检验指标 循征医学为防治依据 经验医学 （ Experience-Based Medicine) 循征医学 (Evidence Based Medicine) 临床医学 行为模式 的革命 临床学科的发展 经验医学时代 医学科学时代 医疗 教学 科研 袢利尿剂在 ATN的应用 : 278名病人被认为有潜在的 AKI， 其中 25%通过简单的水化治疗就可以恢复 。 96名 病人入选 RCT试验 0 10 20 30 40 50 60 尿量 肾脏恢复 透析 21 天内死亡 托拉噻咪
4、速尿 安慰剂 Shilliday et al. Nephrol Dial Transplant 11,1684,1996. 百分比 数据库分析： 利尿剂对于 ARF病人死亡率的影响 总 不用利尿剂 用利尿剂 ICU住院天数 10(522) 9(420) 11(522) 住院天数 22(1144) 21(944) 23(1245) ICU死亡率 % 51.6 48.2 53.4 住院死亡率 % 60.5 57.1 62.4 出院不需 RRT， % 34.7 38.2 32.7 出院需要 RRT， % 4.8 4.6 4.9 病人数 1743 626 1117 Uchimo et al Crit
5、Care Med 2004, 32 (8):1669-1677. 9 RCTs 849 pts 活动性狼疮性肾炎的 循证医学治疗研究 （ 25个 RCT研究） 一、比较 CTX + （ A A+） 单用 12个 二、血浆置换 +Cytotoxic agents单用 Cytotoxic agents 7个 三、 CYS A 2个 四、 MMF 1个 五、 misoprostol 1个 六、 iv Ig 1个 七、 iv MP 1个 AJKD,2004 什么是 循征医学 证据 随机、对照、前瞻性研究 (Randomised Control Trials,RCT) 对于上述研究的数学整合、荟萃分析
6、(meta Analysis) 收集 RCT资料、进行评价、系统综述 (Cochrance 中心 systematic review) 其它，如好的病例对照 (Case-control study) 好的队列研究 (Cohort study) RCT是 EBM研究中最精华的内容 RCT 病例对照 (Case-control study) 队列研究 (cohort study) 为什么需要 RCT研究 ? 当病例对照或队列研究不能阐明 研究因素 与 研究后果 之间的 因果 关系时 (因为因果关系的相关性强度不是很大、 干扰因素很多 ) 以吸烟与肺癌关系为例： 英国发现 19211939与 194
7、01944二个阶段 男性 45岁肺癌死亡率 6X 而 1900以后香烟售出数有平行 Case-control study 伦敦 20家医院 709肺癌病人（ 1948.41949.10） 709健康对照 Tobacco consumption by case/control studies by sex for patients in London hospitals (Adaoted From: Doll and Hill, BMJ 1950) No of cigs/day MALE FAMALE Cases Controls cases Controls Never-smokers 2(0
8、%) 27(4%) 19(32%) 32(53%) 1-4 33(5%) 55(8%) 7(12%) 12(20%) 5-14 250(39%) 293(45%) 19(32%) 10(17%) 15-24 196(30%) 190(29%) 9(15%) 6(10%) 25-49 136(21%) 71(11%) 6(10%) 0 50 or more 32(5%) 13(2%) 0 0 Total 649(100%) 649(100%) 60(100%) 60(100%) 1951 年募集 39， 000 英国医生 进行 10 年追踪观察 (Cohort Studies) Lung Can
9、cer Mortality Rate Per Thousand for Male British Doctors (Doll 12: 329335 Hypertension 1998; 31: 823829 （ EMMA） N Engl J Med 2000; 342: 10071014 (DRASTIC) 对于 3个 RCT的荟萃分析 SBP变化 Ives NJ et al. NDT 2003 对于 3个 RCT的荟萃分析 DBP变化 Ives NJ et al. NDT 2003 荟萃分析 比较随访 6个月时的血压与基础血压的差 值时，介入组的收缩压差、舒张压差分 别比药物治疗组高 6.3
10、mmHg和 3.3mmHg （ P=0.02, 0.03）。显示出 介入治疗对 血压作用优于药物治疗组。 对于 3个 RCT的荟萃分析 Scr变化 Ives NJ et al. NDT 2003 荟萃分析 当比较与治疗前的肌酐、肌酐清除率的 差值时，介入组的肌酐差值为 6.2 umol/L， 与药物治疗组无统计学差异。同样的统 计学结果出现于肌酐清除率的差值的分 析，也 无证据说明介入治疗对肾功能的 保护作用优于其它治疗方式 。 Stent Placement in Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired
11、 Renal Function A Randomized Trial Ann Internal Med. 2009; Vol 150 | Pages 840-848 EBM是临床工作中的主要依据 临 床指导意见（ CPGL）或 “ 共识 ” 临床研究的等级与可信度评定 等级水平 可信度 1、 RCT，具有过硬的“终点” *； 或结果虽无显著性差异但样本数目大有统计学 可信性 A 2、 RCT，但终点不确切（ surrogate） B 3、同期进行的对照实验但不是随机的 , 或 RCT的 亚群分析 C 4、前后对比观察； 或 10例以上的系列观察以别一研究为对照 D 5、病例系列观察（ 10例
12、）无对照 6、病例系列观察（ 10例 ）无对照 专家意见 我国循证医学研究中的不良倾向 沉不下心来艰苦的阅读、思考， 伪劣“循证”研究 商业化影响 需提高对循证研究结果的 独立思考 ,分析能力 任何一项 EBM研究结果都有其 特定的 研究人群 (适应征范围 )， 具体用药 选择 ( 类推效应 ？ ) 和有限的 观察期限 。所以， 在具体推广之时，任意扩大其适应征及药 品选择、淡化药物不良反应及追踪观察的 必要性都是不负责的、危险的。 循 证 医学的局限性 必须以病生理、药理及临床观察 研究为基础 时间、经济代价昂贵 只是一个临床推广应用前的总结步骤 临床实践中 循证医学信息 与 病人个体化治疗 的关系 依据 精髓 临床实践中循证医学信息 与病人个体化治疗的关系 1. 具体病人 是否符合 RCT的研究人群 2. 具体病人的干预措施， 利 /弊 3. 具体病人的 承受能力 4. 具体干预 治疗的选择与投用方法 5. 综合措施 的联合 /对抗作用 朱子白鹿洞教条 学之序 博学之 审问之 慎思之 明辨之 笃行之 宋 . 淳熙七年 谢 谢
运用医学信息促进临床学科发展王海燕
