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1、结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗进展摘要：结直肠癌为临床常见的一种消化道恶性肿瘤， 发病率较高，结直肠癌合并急性肠梗阻为老年肠梗阻的主要 病因，近几年关于结直肠癌合并急性肠梗阻的研究逐渐增 多，临床治疗以外科治疗最为理想。本文对结直肠癌合并急 性肠梗阻的外科治疗情况进行了具体阐述。关键词：结直肠癌；急性肠梗阻；外科治疗；研究进展 临床调查结果显示1，并发肠梗阻为结直肠癌晚期的主要表 现，由于存在回盲瓣，因此会出现机械性、闭襻性低位梗阻 的发生。若是梗阻没有得到及时有效的解除，会诱发结肠缺 血坏死、穿孔等诸多危险。结肠梗阻需要经历一个不全性梗 阻过程，因此病程相对较长，梗阻会引起水和电解质平衡紊
2、 乱、营养不良等症状；对于老年患者而言，由于其合并多种 基础疾病，在发生肠梗阻后会使全身症状迅速恶化，危险性 增加2。因此对于结直肠癌并发急性肠梗阻患者应积极展开 相应处理。本文从外科治疗方面进行了综述，详见下文。1 术前准备1.1胃肠减压由于梗阻近段存在回盲瓣，且多为闭襻性 梗阻，又加之仅为大肠肠管扩张，因此此时展开胃肠减压仅 能够将部分胃液以及贲门括约肌松弛导致的胃内空气予以 抽出。这对于胃肠减压后患者出现阵发性腹痛腹胀症状以及 体征并不会产生良好的缓解效果，预期疗效不是十分理想 3。1.2术前灌肠结直肠癌诱发的梗阻由于肿瘤的存在，因 此很难自行缓解，加之肠梗阻后大肠发生显著扩张，肠壁明
3、显变薄，黏膜存在缺血水肿，甚至是溃疡坏死，若此时展开 灌肠处理，则灌入的大量液体无法彻底排除，会使肠腔内压 进一步增加，进而增加了肠穿孔、腹膜炎的危险4。1.3支架置入近几年在结直肠癌并发肠梗阻治疗中支架 置入为一项新兴的治疗方式，其通过将金属、类金属支架放 入的方式实现梗阻的快速缓解。研究发现5，该治疗手段可 在整个结肠都可应用，然而对于低位结肠而言，在支架置入 时会引起肠壁损伤，同时可造成较为明显的疼痛、里急后重 感。曾有研究显示6，在结直肠癌并发肠梗阻患者治疗中应 用支架置入治疗后，可使术后并发症发生率以及死亡率等得 到有效控制。在支架置入后若是发生偏移、梗阻、滑脱等现 象后会导致肠穿孔
4、、再梗阻等诸多不良后果。曾有调查证实 7，支架偏移引起肠穿孔、再梗阻的发生率分别为 8%40% ， 4%25% ，因此术前的适度扩张以及对合适支架进行选择对 于改善预后具有重要意义。1.4预防感染在正常人体的结肠内存在有大量的厌氧菌、 需氧菌，在发生肠梗阻后，会引起肠腔扩张、肠壁变薄、黏 膜缺血水肿、肠道黏膜的屏障功能受到损害，从而导致大量 细菌的繁殖，容易造成菌群失调。因此在术前对患者预防性 应用抗生素对于降低感染的发生率具有重要意义。目前临床 常应用第 2、3 代头孢菌素类抗生素8。2 姑息性手术治疗2.1盲肠造瘘术目前在临床上，盲肠造瘘为一种传统的 手术方式，操作较为简单，安全性高，死亡
5、率低，对于患者 一般状况较差、梗阻症状较重需要及时手术处理者比较适 用。曾有学者对226 例直肠切除术中灌洗加盲肠插管造瘘患 者的临床资料进行了回顾性分析,结果发现，盲肠插管造瘘对 直肠吻合无益9。2.2激光内转流术目前在临床上，激光内转流术已经得 到公认，其方式主要用于无法展开手术治疗的结直肠癌患 者。曾有学者对 94例结直肠癌合并急性肠梗阻患者行内窥 镜下激光治疗，结果发现其短期有效率在70% 左右，有65% 的患者在6w后出现再次梗阻现象，患者平均生存期在7.4 个月左右10。3 外科手术治疗3.1左半结直肠癌合并肠梗阻的治疗目前对于梗阻性左 半结直肠癌的治疗尚无统一的标准，分歧点为分期
6、手术还是 一期肿瘤切除术联合一期吻合术。3.1.1一期切除联合近端结肠造瘘术目前临床上最常用 的方式为 Hartmann 术式，该术式可实现一期肿瘤切除，解 除梗阻等效果，且能够对一期切除吻合造成的吻合口瘘的发 生进行有效避免。针对不适合开展一期吻合术的患者可采取 该术式进行治疗，并在术后3 个月考虑肠道重建，具体视患 者情况而定。目前国内曾有文献报道11，该术式的手术死 亡率、并发症发生率并未较二期手术高，5 年生存率反而高 于二期手术患者。3.1.2二期吻合术在传统的分期手术理论中，左半结肠内 容物多是半固态或者是固态，含有大量的细菌，左半结肠的 肠壁相对较薄，系膜边缘血管呈现为 1 级血
7、管弓，因此容易 造成梗阻后结肠扩张、黏膜充血水肿，血供较差，此时行二 期手术治疗可有效减少并发症的发生，特别是吻合口瘘以及 切口感染等发生率得到了有效控制12。3.1.3一期吻合术随着科技的发展，术中灌洗、肠腔内转 流管、暂时性近端结肠造瘘等手段的广泛实施，使得左半结 直肠癌合并肠梗阻患者均可展开一期手术治疗，疗效理想。 调查结果显示13，二期手术会使患者住院时间延长，从而 增加住院费用，部分患者会因发生转移而失去最佳治疗机 会。近几年科技的不断进步，使得结直肠癌合并肠梗阻的治 疗已经逐渐向一期切除术联合吻合术转变。曾有文献报道 14，即便是合并有腹膜炎，结直肠癌伴肠梗阻行一期切除 吻合术的安
8、全性依旧较高，并发症的发生率并未因此而增加。3.1.3.一1 期切除吻合术联合保护性近端造瘘术对患者实 施近端造瘘会使粪便转流，进而有效避免了吻合口的污染， 降低了吻合口压力，使吻合口瘘的发生率得到有效控制。曾 有学者回顾性研究发现15，盲肠插管造瘘、结肠回肠造口 等均可有效降低吻合口瘘以及腹膜炎的发生，并且盲肠插管 的优势更加明显，减少了患者的负担与痛苦。3.1.3.一2 期切除吻合术联合术中结肠灌洗术相对于传统 的 Hartmann 术式而言，一期切除术联合吻合术的术后并发 症发生率、死亡率未发生明显增加，且后者的生存质量较前 者得到明显改善，安全性相对于二期手术明显增加。然而一 期手术并
9、非绝对安全，该术式成功的关键在于对吻合口瘘进 行积极有效的避免。3.2右半结肠癌合并肠梗阻的治疗因右半结肠的内容物 多数情况下为液体，因此术中清理较为容易，回肠的血供效 果也相对理想，对患者实施回肠、结肠吻合术后吻合口瘘的 发生率相对较低，因此大多数情况下对于右半结肠癌合并肠 梗阻患者在行肿瘤切除术后会开展一期吻合术。4 术后并发症的预防与处理对于结直肠癌合并肠梗阻患者术后并发症的处理主要涉及到以下几个内容：营养支持。因受到肿瘤消耗，手术 创伤的影响，患者营养状况不是十分理想，术后给予必要的 营养支持可促进吻合的愈合，有效避免感染的发生。常 规扩肛。降低肠道内压对于吻合口愈合具有促进作用，可有
10、 效降低吻合瘘的发生。抗炎治疗。肠梗阻患者很容易出 现细菌移位现象，又加之患者处在高消耗状态，因此抵抗力 较低，容易并发感染，对预后效果会产生影响，因此必要的 抗炎治疗意义重大。早期活动。应对患者早期下床活动鼓 励，这对于促进肠道蠕动的恢复有益。通畅引流。术后通 畅的引流可以有效促进肠瘘保守治疗的痊愈，降低并发症的 发生率。5 结论 结直肠癌合并急性肠梗阻的外科治疗为目前临床研究 的热点，针对患者的具体情况实施有效的手术治疗方式，降 低并发症发生率与死亡率，改善患者的预后，减少患者痛苦 为现阶段临床医学工作者的重点目标，应对其给予足够的重 视。随着诸多先进设备与手段不断涌现，在今后的临床研究
11、中应注意新型外科治疗手段的开发，为提高医疗水平而不懈 努力。参考文献：1左长华结肠癌梗阻46例外科治疗分析J临床合理用 药杂志,2010,13(07):213-214.2马晓强,陈红,邓晓军.结直肠癌致肠梗阻的外科诊治体 会J华西医学，2009,12(06):109-110 3李实，梁元结直肠癌并发肠梗阻的外科治疗体会J. 亚太传统医药,2011,19(01):291-293.4包万智,史国恩.结直肠癌并梗阻 57 例外科治疗分析J中国当代医药，2011,14(24):218-219 5阿力马斯?阿斯哈尔.大肠癌致肠梗阻的外科治疗 40 例分析J中国医药导报,2009,17(06):621-6
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