大肠癌20xx年问卷#医学相关

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1、附件3花都区大肠癌筛查危险因素评估ID编号： 初筛判定结果：阳性 阴性请在下述相应的栏目打“”或填写内容 第一部分 问卷评估 问卷判定结果*：阳性 阴性姓 名性 别 男 女户籍地址省（自治区、直辖市） 市（地区）县（区） 乡（镇、街道办事处） 村（街、路、弄等） 号（室）常住地址省（自治区、直辖市） 市（地区）县（区） 乡（镇、街道办事处） 村（街、路、弄等） 号（室）身份证号码出生日期年 月 日联系电话婚姻状况已婚 未婚 离婚 丧偶 未说明的婚姻状况文化程度文盲 小学 中专、中学 大学、大专 研究生职 业政府机关 事业单位 国营企业 民营企业 农民 自由职业 无业 其它医保方式城镇职工医保

2、城乡居民医保 公费医疗 商业医疗保险 自费 其他一般体检资料身高： 厘米体重：目前 公斤1 有无慢性腹泻史* 有 无 2 有无慢性便秘史* 有 无3 有无粘液和或血便史* 有 无4 有无慢性阑尾炎或阑尾切除史 有 无5 有无慢性胆囊炎或胆囊切除史 有 无 6 近20年来有无经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件* 有 无7 有无癌症史 有 无 如有，请具体描述什么癌： 发病年龄： 诊断医院：8 有无肠息肉史 有 无 9 一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史 有 无 不详（若选或则跳转至第二部分）（多于1个请自行增加行） 姓名： ，与本人关系： ，发病年龄： ，在世与否： 身份证号码：第二部分

3、 粪便潜血试验（FOB检查）大便潜血检查检查结果 + -检查日期检查员签名备注第三部分 行为及生活方式调查10 您是否患有糖尿病？ 是 否 不知道 如果是，请问诊断年龄： 岁 是否使用胰岛素？ 是 否 如果使用，请问使用年限： 年11您是否吸烟*？ 从不吸烟 已戒烟* 目前*吸烟 如果目前吸烟：开始吸烟年龄 岁， 如果目前已戒烟：开始吸烟年龄 岁，戒烟年龄 岁12你目前是否有饮酒的习惯：几乎不饮酒（平均每月不到1次） 喝，但不是每月都喝（每月 次） 喝，但不是每周都喝（每周 次） 喝，每天1次或以上13一般情况下， 您早上起床时间是 点，早餐时间是 点 晚餐的时间是 点，晚上睡觉的时间是 点1

4、4您目前是否有午睡的习惯? 无 有（平均每周天午睡，平均每次午睡时间 小时）15您睡觉是否打鼾？ 是 否 不知道16在整个职业生涯里，是否有夜间工作史？ 是 （累计 年） 否17在整个职业生涯里，坐着工作的时间占全部工作时间的比例是：少（25%以下） 较多，但低于一半( 25-50%） 经常，高于一半(50-75%) 很多 (75%以上)评估员签名： 评估日期： 年 月 日 填表说明：1.职业指退休前或目前正在从事的职业。2.慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。3.慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。4.粘液便指粪便表面有肉眼可见的无透明、稍粘稠粘液，或脓

5、性黄白色不透明粘液。5.对精神造成较大创伤或痛苦的事件是指配偶死亡、一级亲属死亡、本人失业、离婚或其它类似事件。6.是否患有糖尿病以医院诊断为主。7.吸烟的定义为：终生累计吸烟超过100支。8.戒烟的定义是：连续6个月不吸烟。9.一次饮酒的定义是酒精12.5g，折算成50度的白酒就是25g（半两），折算4度的啤酒400ml（约半瓶）。10.夜间工作是指在晚上12:00-凌晨5:00工作3小时以上，每月至少1次，持续半年以上。11.坐着工作包括驾驶、操作台等；强调是工作时间；如果换了很多工作，取平均值。12.条目11、12和14的“目前”是指过去1年里。13.问卷阳性的判定 符合以下任何一项或一

6、项以上者判定为问卷阳性。 一级亲属患大肠癌史； 本人有癌症史；本人有肠息肉史； 同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、粘液血便、不良生活事件史（如离婚、近亲属死亡等）、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史。14.初筛阳性的判定：问卷阳性或FOB检查阳性则为初筛阳性。肠道类#附件4 2018年花都区大肠癌防控项目经费估算表（元）2018年任务量经费核算（元）社区名称目标人群2015-2017年问卷调查任务数阳性动员人数肠镜人数伺机筛查人数伺机筛查问卷调查人数伺机筛查阳性人数一级亲属筛查建册及动员人数初筛阳性者完成肠镜社区奖励（30元/例）市级阳性者完成肠镜补助（350元/例

7、）一级亲属筛查建册及动员补助（15元/例）市级伺机筛查问卷录入补助（10元/例）市级精筛结果录入（20元/例）市级宣传发动市级合计市级区级新华社区卫生服务中心14762250134429301301543787029007250555301058015000市级92420区级71250新街社区卫生服务中心77541314181151571572819450150037502851570300天贵社区卫生服务中心125272123292252552554631750250062504652550500清布社区卫生服务中心79031339184161611612920480160040003001

8、610320雅瑶社区卫生服务中心4012680948828215102408002000150820160建设北社区卫生服务中心5323902124111081081913330110027501951080220秀全社区卫生服务中心88871506207171811813322510170042503301810340宝峰社区卫生服务中心47127981109969617122709002250180960180合成社区卫生服务中心3980673928818115102408002000150810160狮岭镇卫生院61281038143121251252316360120030002401

9、250240赤坭镇卫生院86191460201171751753222510170042503301750340炭步镇医院85001441198171731733121510170042503151730340花山镇卫生院135852302316272762765034810270067505102760540梯面镇医院1447245343292954903007506029060花东镇中心医院112591908262222292294128660220055004202290440北兴医院59641011139121211212215360120030002251210240花侨医院865147202181832602005003018040花都区第二人民医院1764129914123535935964441050350087506603590700合计1438682437933532852927292752736085502850071250540029270570015000163670广州市花都区卫生和计划生育局办公室 2018年2月26日印发肠道类#