肺炎诊疗常规#炎症

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1、 肺 炎 第一节 肺炎概述【概述】肺炎是指终末气道、肺实质和间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。分类如下：（一）解剖学分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。（二）病因分类1.细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。2.非典型病原体所致肺炎 如嗜肺军团菌、支原体、衣原体等。3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5.其他病原体所致肺炎如：立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如

2、鼠弓形虫）、原虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。6.理化因素所致的肺炎 放射性物质损伤致放射性肺炎、胃酸吸入致化学性肺炎等。（三）按患病环境分类1社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2医院获得性肺炎指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相关性肺炎(HCAP)。【临床表现】症状变化大，常见症状为发热、咳嗽、咳痰、气急，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。

3、大多数患者有发热。重症：呼吸困难，呼吸窘迫，发绀，鼻翼扇动。体征：早期无明显异常。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强，支气管呼吸音等，也可湿啰音。并胸腔积液，患胸叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。【检查】胸X片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变，或伴多发小空洞等。血常规WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。合格痰标本（每低倍视野鳞状上皮25个）连续两次检出相同病原体或痰定量培养病原菌107CFU/ml。血培养阳性或肺炎并发胸腔积液经穿刺抽液分离到病原体。血清或其他体液免疫学检查。支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度105CFU/ml的病原菌。【诊断要点】社

4、区获得性肺炎临床诊断标准：以下14项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和或湿啰音。4、 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5、胸 X片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。医院获得性肺炎临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润阴影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：1、T 38。2、血WBC增多或减少。3

5、、脓性气道分泌物。注意与以下鉴别：肺不张、心力衰竭肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等。评估严重程度 重症肺炎标准如下 主要标准：1、需要机械通气。2、感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1、R 30次/分。2、氧合指数250。3、多肺叶浸润。4、意识障碍。5、氮质血症BUN 20mg/dl(7.5mmol/L)。6、WBC减少, 4109/L 。7、PLT减少（10109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、免疫低下、酗酒者白细胞计数可不升高，但中性粒细胞比例仍高。由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒。2、痰

6、检查 痰的革兰染色在典型情况下可呈短链排列的双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀能证明是肺炎球菌。痰培养2448h可确定病原体。3、X线检查 X线影像表现为肺浸润阴影，在最初数小时可表现不明显或难以发现，支气管肺炎为最常见的X线表现，实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特征性表现。4、肺炎球菌多糖荚膜抗原测定 对流免疫电泳法对痰、血液、胸液或脑脊液行该抗原检测有助于诊断。5、血气分析 病变范围广泛者，可表现PaO2及PaCO2下降。6、血培养 10%20%患者可并发菌血症，血培养阳性是肺炎球菌感染的确切证据。如合并胸腔积液可抽取胸液行细菌培养。【诊断常规】诊断要点凡

7、急性发热伴胸痛、呼吸困难和咳嗽都 应怀疑为肺炎球菌性肺炎。根据病史、胸部X线改变、适当痰标本的培养和革兰染色荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸液、血液、肺组织或经气管吸出物中有肺炎球菌。鉴别诊断1、伴有头痛、呕吐、意识障碍等神经系统症状时需与中枢神经系统感染或中毒型菌痢鉴别。2、右下肺炎伴有右上腹痛时和肝胆疾病鉴别。3、干酪性肺炎 痰抗酸染色或TB-PCR，或支气管镜活检或刷片有助诊断。4、与其他病原体引起肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎鉴别【治疗常规】（一） 治疗原则抗感染治疗。未合并菌血症的肺炎球菌肺炎，静脉应用抗生素热退3日后可改为口服维持数日；合并菌血症者疗程在1014日。首

8、选青霉素240万U/d分3次肌注，或240万U480万U/d，每68h一次，分次静脉滴注。重症或合并脑膜炎者青霉素1千万3千万U/d，每6h一次，分次静滴。对青霉素耐药或青霉素过敏者可选头孢曲松、头孢噻肟；备选左氧氟沙星、头孢呋辛、加替沙星、莫西沙星等。多重耐药肺炎球菌肺炎可选择万古霉素替考拉宁、利奈唑胺等。1、支持治疗 卧床休息，补充足够蛋白质、热量、维生素。密切观察病情，注意可能发生的感染中毒性休克。剧烈胸痛者可用小剂量止痛剂，如可待因15mg。尽量避免应用解热止痛药物，以防止过度出汗、干扰热型判断。鼓励饮水，有失水者适当补液。合并低氧血症者吸氧。2、并发症的处理 如体温下降而复升或72h

9、不退者，应考虑合并肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等。持续发热的原因还可能是耐药肺炎球菌感染或混合细菌感染而抗生素未完全覆盖，药物热或并发其他疾病。合并胸腔积液者可酌情行胸腔穿刺术，明确积液性质和行细菌培养。如并发脓胸，应积极胸腔引流。（二）治疗1、一般治疗 卧床休息，多饮水，注意保暖，摄入足够蛋白质、热量、维生素，保持呼吸道通畅与湿化，必要时吸氧。2、用药常规（1）青霉素类抗生素 通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。适用于青霉素敏感的肺炎球菌肺炎。青霉素G 240万U/d 、分3次肌注；病情稍重者240万480万U/d，分次静脉滴注，每68h一次。【不良反应】：变态反应：较常见，包括荨麻疹

10、等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应。过敏性休克偶见，一旦发生，就地抢救，予以保持气道通畅、吸氧、肌注肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。毒性反应：少见，静滴大剂量本品或鞘内注射时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）。多见于婴儿、老年人和肾功能不全者。二重感染：可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染；肾功能不全者应用大剂量青霉素钾可导致高钾血症。有青霉素过敏史或皮试阳性者禁用。注意事项：应用青霉素前应询问药物过敏史并进行青霉素皮试，经20分钟后，观察皮试结果，呈阳性反应者禁用。必须使用脱敏后应用，并做好随时做好变态反应的

11、急救准备。左氧氟沙星 作用机理是通过抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶)的活性，阻碍细菌DNA的复制而达到抗菌作用。 成人每日0.4g，分2 次静滴，。重度感染每日最大剂量可增至0.6g，分2次静滴。【不良反应】用药期间可能出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲不振、腹痛、腹胀、失眠、头晕、头痛等症状；皮疹、搔痒、红斑及注射部位发红、发痒或静脉炎等症状及体征。亦可出现一过性肝功能异常，如血清转氨酶增高，血清总胆红素增高等。上述不良反应发生率在0.15%之间。偶见血中尿素氮上升，倦怠、发热、心悸、味觉异常等。一般均能耐受，疗程结束后症状可消失。【禁忌】氟喹诺酮类过敏、18岁以下患者禁用。头孢曲松

12、钠 成人常用量肌内或静脉滴注，每24小时12g或每12小时0.51g。最高剂量一日4g。疗程714日。【不良反应】与治疗的剂量、疗程有关。局部反应有静脉炎(1.86%)，此外可有皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应（2.77%），头痛或头晕（0.27%），腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、黄疸、胀气、味觉障碍和消化不良等消化道反应（3.45%）。实验室检查异常约19%，其中血液学检查异常占14%，包括嗜酸性粒细胞增多，血小板增多或减少和白细胞减少。肝肾功能异常者为5%和1.4%。莫西沙星400mg，一日一次，治疗时间10天；【不良反应】 绝大多数不良反应为轻中度胃肠道反应、中枢神精系统

13、不良反应，皮肤过敏等。 二、葡萄球菌肺炎【概述】葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。若未予恰当治疗，病死率较高。【临床表现】起病多急骤，高热，体温多达3940，寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或

14、呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰少见。【检查】1、血细胞计数明显增高（可高达50109L），中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒。2、细菌学检查 痰涂片革兰染色可见大量葡萄状球菌。痰培养有葡萄球菌生长。血源性感染血培养半数可呈阳性。3、血气分析 可表现PaO2及PaCO2下降。4、肺部X线 显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影呈易变性，表现为一处炎

15、性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约24周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。【诊断要点】根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒，X线表现片状阴影可伴有空洞及液平，即可作出初步诊断。病原菌检测是确诊本病的主要依据。【治疗常规】1、一般治疗 卧床休息，多饮水，注意保暖，摄入足够量蛋白质、维生素，保持呼吸道湿化和通畅，必要时吸氧。2、用药常规（1）苯唑西林（新青） 肌内注射成人一日46g，分4次给药；静脉滴注成人一日4 8g，分24次给药，严重感染每日剂量可增加

16、至12g。轻、中度肾功能减退患者不需调整剂量，严重肾功能减退患者应避免应用大剂量，以防中枢神经系统毒性反应发生。【不良反应】1过敏反应：荨麻疹等各类皮疹较常见，白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应少见；过敏性休克偶见，一旦发生，必须就地抢救，予以保持气道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。 2静脉使用本品偶可产生恶心、呕吐和血清氨基转移酶升高。 3大剂量静脉滴注本品可引起抽搐等中枢神经系统毒性反应。（2）头孢唑林 成人一次0.5g2g ，一日2次静脉给药或肌肉注射。（3）头孢呋辛 一次0.751.5g，每8小时给药一次。（4）万古霉素 用于甲氧西林耐药株（MRSA） 每

17、日1-2g静脉滴注。或替考拉宁首日0.8静滴，以后0.4/d。【不良反应】偶有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。三、革兰阴性杆菌肺炎【概述】革兰氏阴性杆菌肺炎(呼吸内科)指克雷白杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性杆菌所致的肺炎，多数为继发性肺炎。多见于年老体弱、糖尿病、肾病、全身衰竭、长期应用抗生素、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒药物或原有慢性支气管肺疾患者，亦可通过机械呼吸器、雾化器或各种导管而感染。院内获得性肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致。【临床表现】 起病急骤，寒战、高热，肺水肿和呼吸衰竭。呼吸道症状多有胸痛、咳嗽。咳棕红色粘稠胶冻状痰为克

18、雷白杆菌肺炎的特征性表现。咳绿色脓痰者多为绿脓杆菌感染。暗灰痰有粪臭味为大肠杆菌感染。痰有腐败性尸臭味多为厌氧菌感染。【检查】1、流感嗜血杆菌肺炎 X线胸片多表现为支气管肺炎改变，两肺下叶浸润，少数患者呈一叶或多叶节段性肺炎及大叶性肺炎改变。2、铜绿假单胞菌肺炎 X线胸片表现分为支气管肺炎型、实变型和肺脓肿型。3、肺炎克雷伯杆菌肺炎 X线胸片典型表现为肺实变，叶间裂下垂。【诊断要点】1、成人社区获得性肺炎应想到流感嗜血杆菌肺炎，确诊有赖于病原体的分离。2、临床如遇到下列情况应考虑铜绿假单胞菌肺炎：有慢性肺部疾病史，久咳不愈，痰多黄绿脓痰或脓血痰；有长期应用糖皮质激素、抗生素治疗史，出现发热、呼

19、吸道症状加重；X线提示两肺广泛病变，弥漫结节状、网状改变或小脓肿形成。连续2次痰培养出单一或优势铜绿假单胞菌。下呼吸道防污染标本或血、胸液培养出铜绿假单胞菌可确诊。3、如出现咳粘稠血性、胶冻样痰及X线胸片典型叶间裂下坠，应高度怀疑为肺炎克雷伯杆菌肺炎。下呼吸道防污染标本或血、胸液培养出肺炎克雷伯杆菌可确诊。【治疗】1、针对致病菌并结合药敏试验选用有效抗生素。流感嗜血杆菌首选青霉素类/酶抑制剂如阿莫西林舒巴坦钠每次1.53g，加入5葡萄糖溶液150-200ml静脉滴注，于1小时内滴完，每日2-3次。中、重度感染用量为4.5-6.0g日，严重感染用量为9.0g日或一日150mgkg，分2-3次静滴

20、。肾功能不全病人用量酌减.次选第一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类。肺炎克雷伯杆菌首选第二、三代头孢菌素，可加用氨基甙类，次选碳青霉烯类。铜绿假单胞菌首选半合成青霉素如哌拉西林一次3.375g，每4小时1次静滴；头孢菌素类如头孢他定2g，每8-12小时1次静滴；头孢哌酮1g2g、每12小时1次，严重感染可增至1次4g，每12小时1次静滴。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星。2、支持疗法。3、对症治疗。4、治疗并发症。四、军团菌肺炎【概述】是指由军团杆菌引起的细菌性肺炎。夏末秋初好发，男性发病多于女性，孕妇、老年、免疫功能低下者为多发人群。军团菌为水源中常见的微生物，暴发流行多见于医院、旅馆、建筑工地等

21、公共场所。【临床表现】典型患者常为亚急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等；亦可经210天潜伏期后急骤起病，高热、寒战、头痛、胸痛，进而咳嗽加剧，咳粘痰带少量血丝或血痰。本病早期消化道症状明显，约半数有腹痛，多为水样便，神经症状亦较常见，如焦虑、神经迟钝、谵妄。随着肺部病变进展，重者可发生呼吸衰竭。【检查】1、血液检查 血白细胞多超过10109L，中性粒细胞核左移，有时伴有肾功能损害。动脉血气分析可提示低氧血症。低血钠，AKP、ALT、AST、LDH升高。2、尿常规 蛋白尿，镜下血尿。3、X线胸片 早期多表现为外周性斑片状肺泡浸润，继而肺实变，下叶较多见，单侧或双侧，病变进展迅速，还可伴有胸

22、腔积液及空洞。4、病原特异性检查 支气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液作吉姆萨染色可以查见细胞内的军团杆菌。这些标本用直接免疫荧光抗体和基因探针检测可呈阳性。应用PCR技术扩增杆菌基因片段，能够迅速诊断。间接免疫荧光抗体检测、血清试管凝集试验及血清微量凝集试验时，前后两次抗体滴度呈4倍增长，分别达1：128、1：64或更高者，均可诊断。此外，尿液ELISA法检测细菌可溶性抗原，亦具有较高特异性。【诊断要点】当临床上遇到以下情况时应考虑到军团菌肺炎的可能1、发热，持续过高热。2、痰涂片可见大量中性粒细胞而罕见细菌者。3、伴随不明原因的肺外症状者，如腹泻、肾功能障碍、相对缓脉。4、不明原因的低钠血

23、症。5、内酰胺类、氨基糖苷类抗生素治疗无效。【治疗】首选红霉素，每日12g，分4次口服，或静脉滴注，待病情缓解后该为口服，疗程通常为23周。亦可加用利福平，每日10mg/kg一次口服。或莫西沙星、左氧氟沙星，0.4 一次每日 静滴。 第三节 其他病原体肺炎一、肺炎支原体肺炎【概述】由肺炎支原体所引起的呼吸道感染，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。本病约占非细菌性肺炎的13以上，或各种原因引的肺炎的10。秋冬季发病较多，病人中儿童和青年人居多。婴儿有间质性肺炎时应考虑支原体肺炎的可能性。【临床表现】起病缓慢，潜伏期约23周，病初有全身不适，乏力、头痛、腹泻、肌痛、耳痛等。23天后出现发热，体温常达3

24、9左右，可持续23周。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后23天开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳、常有粘稠痰液偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳。可持续14周。偶伴有胸骨后疼痛。肺部体征多不明显，甚至全无。体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。【检查】1、X线胸片：为肺纹理增多，肺实质呈斑点状，斑片状或均匀模糊阴影。2、病原学检查：痰、鼻和喉拭子培养查肺炎支原体。3、血清学检查：血清支原体IgM抗体阳性。冷凝集试验阳性，抗体1:32。链球菌MG凝集试验，效价1:40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值。【诊断】综合临床症状、X线胸片及血清学检查结果作出诊断。【治疗】首选大环内酯类抗

25、生素如罗红霉素、阿奇霉素等。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。疗程一般23周。剧烈咳嗽者，可适当镇咳。二、肺炎衣原体肺炎【概述】由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，可累及上呼吸道，如鼻窦炎、中耳炎和咽炎，也可引起下呼吸道感染，但以后者为主，如支气管炎和肺炎。常在人群聚集处流行，如家庭、学校、兵营中。【临床表现】发病常隐匿。无特异性临床表现，早期多为上感症状，咽痛、声音嘶哑，胸痛、头痛、不适和疲劳。呼吸系统最多见的症状是咳嗽，12周后上感症状逐渐消退而咳嗽逐渐加重，并出现肺炎或支气管肺炎征象，如未经有效治疗，则咳嗽可持续12个月或更长。也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎等。

26、肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音。【检查】血常规正常或稍高，血沉加快。取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管吸出物、支气管肺泡灌洗液直接分离肺炎衣原体。也可用PCR方法对呼吸道标本进行DNA扩增。血清学诊断标准为：MIF试验IgG1512和(或)IgM132，在排除类风湿因子(RF)所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。116IgG1512为既往感染。【诊断】肺炎衣原体肺部感染的临床症状及X线表现均无特异性，不能和其他非典型肺炎相区别，确诊有赖于实验室诊断。咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准。【治疗】首选红霉素，也可选克拉霉素，疗程一般23周。阿奇霉素0.5

27、/d，连用5天。也可选氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。发热、头痛、咳嗽等对症处理。三、病毒性肺炎【概述】病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。本病大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。【临床表现】好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症

28、状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。【检查】白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。【诊断】临床症状及x线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离

29、、血清学检查以及病毒抗原的检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染，但并非一定来自肺部，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。血清学检查常用的方法是检测特异性IgG抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，但仅能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。【治疗】以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。病毒抑制药物：利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)具

30、广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.81.0/d 分34次服。1015mg/kgd，分2次静滴或肌注。阿昔洛韦(无环鸟苷)为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，3次/日，静滴，连用7天。更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染。7.515mg/kgd，静滴，连用1015天。奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。75mg Bid 口服，连用5天。阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。

31、多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。515mg/kgd，静滴，连用1015天。金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。成人0.1 Bid 连服35天。【附1】 传染性非典型肺炎【概述】传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒(SARS一CoV)引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部阴影及抗菌药物治疗无效。本病依

32、据报告病例计算的平均病死率达93。人群普遍易感，呈家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。【临床表现】潜伏期210天。起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，可有寒战，咳嗽、少痰，偶有血丝痰，心悸、气促，甚或呼吸窘迫。可伴有肌肉酸痛、头痛、关节痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿哕音，或有肺实变体征。【检查】外周血白细胞计数一般不升高，或降低，常有淋巴细胞减少，可有血小板降低。部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。 胸部X线检查早期可无异常，一般l周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。

33、可在23天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚(碎石路样改变)、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。病原诊断早期可用鼻咽部冲洗吸引物、血、尿、便等标本进行病毒分离和聚合酶链反应(PCR)。平行检测进展期和恢复期双份血清SARS病毒特异性IgM、IgG抗体，抗体阳转或出现4倍及4倍以上升高，有助于诊断和鉴别诊断，常用免疫荧光抗体法(IFA)和酶联免疫吸附法(ELISA)检测。【诊断】有与SARS患者密切接触或传染给他人的病史，起病急、高热、有呼吸道和全身症状，血白细胞正常或降低，有胸

34、部影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。但需和其他感染性和非感染性肺部病变鉴别。尤应注意与流感鉴别，根据当时、当地流感疫情及周围人群发病情况，无SARS流行病学依据，卡他症状较突出，外周血淋巴细胞常增加，发病早期投以奥司他韦有助于减轻发病和症状，必要时辅以流感和SARS的病原学检查，可以帮助作出鉴别。【治疗】一般性治疗和抗病毒治疗请参阅本节病毒性肺炎。病情重者可酌情使用糖皮质激素，具体剂量及疗程应根据病情而定，并应密切注意糖皮质激素的不良反应和SARS的并发症。对出现低氧血症的患者，可使用无创机械通气，应持续使用至病情缓解，如效果不佳或出现AR

35、DS，应及时进行有创机械通气治疗。注意器官功能的支持治疗，一旦出现休克或多器官功能障碍综合征，应予相应治疗。【附2】高致病性禽流感病毒肺炎【概述】人感染高致病性禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株如H5N1、H7N7等引起的人类急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍。【临床表现】潜伏期一般为17d，通常为24d。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持

36、续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可由恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。少数重症患者可出现头痛、谵语、躁动等神经精神异常。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。重症患者可由肺部实变体征等。【检查】1.一般检查外周血象：WBC总数一般不高或降低。重症患者多有WBC总数及淋巴细胞减少，并有Plt降低。尿常规：相当部分病人（约40）伴中等至大量蛋白尿

37、（13g/L）。血清酶学：绝大部分H5N1重症感染者（80100）出现肝脏和心肌酶学异常。2.病毒分离从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液。气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。3.病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。4.血清学特异抗体检查 发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍或以上，有助于回顾性诊断。【诊断】病例的分类及诊断标准人感染高致病性禽流感病例可分为医学观察病例、疑似病例、临床诊断病例和确诊

38、病例。1.医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7d医学观察。2.疑似病例有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。3.临床诊断病例被诊断疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其他诊断者。4.确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血

39、清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍及以上。流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度升高4倍及以上，可以诊断确诊病例。（二）鉴别诊断人感染高致病性禽流感在临床上应与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎、巨细胞病毒性肺炎、肺炎衣原体肺炎、肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断，其鉴别诊断依据主要依靠病原学检查。【治疗】（一）隔离治疗对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗

40、，隔离期限参照病人出院标准。（二）对症治疗可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。（三）抗病毒治疗应在发热48h内使用抗流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（Oseltamivir，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明其对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。75mg Bid 共5天2.离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后。（四）中医治疗强调辨证施治，在中成药应用上要注意辨

41、证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用。（五）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症患者的治疗重症患者应当送入ICU病房进行救治。严重呼吸衰竭的患者应按照ARDS的治疗原则进行机械通气治疗，应加强呼吸道的管理和患者的护理。（七）出院标准1. 13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7d以上：（1）体温正常。（2）临床症状消失。（3）胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。2.12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上诉条件，并持续7d以上。如

42、自发病至出院不足21d的，应住院满21d后方可出院。第四节 肺真菌病肺部真菌病是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，人免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病增多，肺真菌病有增多趋势。真菌多在土壤中生长，孢子飞扬于空气中，可能被吸入到肺部引起肺真菌感染(外源性)，如曲霉、诺卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。有些真菌为寄生菌，当机体免疫力下降时可引起机体感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道及阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。体内其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，此类均为继发性肺部真菌病。病理改变可有过敏、化脓性炎症反

43、应或慢性肉芽肿形成。X线表现无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节，乃至肿块状阴影和空洞。由于肺真菌病临床表现无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理资料，病理学诊断为肺真菌病的金标准。一、肺念珠菌病【概述】是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亚急性或慢性肺炎。念珠菌有粘附粘膜组织的特性，其中白念珠菌对组织的粘附力尤其强，故其致病力较其他念珠菌更为严重。本病多为继发性感染，在人体抵抗力降低的情况下发病。临床上可分为两型，也是病程发展中的两个阶段。【临床表现】(1)念珠菌支气管炎 症状较轻，阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白色泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情

44、发展，痰粘稠如干糨糊状。憋喘、气短，尤以夜间为甚。乏力、盗汗，多不发热。 检查口腔、咽部及支气管粘膜可见覆盖散在性点状白膜。双肺偶可闻干性罗音。X线仅示两肺中下野纹理增粗。 (2) 念珠菌肺炎 呈急性肺炎或伴败血症表现，畏寒、发热、咳嗽、咳白色粘液胶冻样痰或脓痰，带血丝，甚至有咯血、呼吸困难等； 一般全身情况较差，肺部可闻及干、湿性罗音。X线检查：显示两肺纹理增多，或呈弥漫性小片状或斑点状阴影，部分可融合成大片致密影，边缘模糊，形态多变，发展迅速。病变大多位于中下肺野，肺尖较少受累。【诊断要点】 1.咳嗽、咳白色粘液痰或脓痰、咯血、气急等。2.检查口腔、咽部可见覆盖点状白膜，肺部可闻干、湿性罗

45、音。 3.胸片可见小片状或斑点状阴影，部分可融合。4.痰连续次培养出同一菌种念珠菌或直接镜检发现大量假菌丝或菌丝和成群芽孢。5.环甲膜穿刺吸引或纤支镜取下呼吸道分泌物、肺组织、胸水或脑脊液等培养出念球菌或直接涂片发现大量芽孢和假苗丝（或菌丝）。【鉴别诊断】1. 细菌性肺炎：细菌性肺炎多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛、气促等症状，肺部实变体征和湿啰音，白细胞升高，胸片示片絮状浸润阴影，但病原学诊断较困难，需从痰液或胸液中分离出致病菌。2. 病毒性肺炎：病毒性肺炎一般先引起上呼吸道感染，然后向下蔓延引起肺部炎症。因呼吸道黏膜防御功能受损，常诱发细菌感染。确诊需根据咽拭、痰液病毒分离及血清特异性抗体测定。

46、3.肺结核：常见于年轻患者，有低热、盗汗等症状，早期为刺激性干咳，而后有痰，空洞形成后咳嗽加剧，痰量增多，半数病人可有咯血。诊断主要根据胸片检查和痰或其他标本中找到结核菌或结核特异性病理改变。4.还需要与肺曲霉病、卡氏肺囊虫等引起的肺炎鉴别。【治疗】轻症患者在消除诱因后病情常能逐渐好转。病情严重者及时用抗真菌药物。氟康唑200mg/d，首剂加倍，病情严重者可用400mg/d，甚或更高剂量，612mg/(kgd)。两性霉素B也可应用，但毒性大。二、肺曲霉病【概述】肺曲霉病主要由烟曲霉感染引起，少数为黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉等。该真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力极度低下时才能致病。曲

47、霉广泛存在于自然界空气中到处有其孢子，在秋冬及阴雨季节，储藏的谷草霉变时更多。吸入曲霉孢子不一定致病，如大量吸入可能引起急性支气管炎或肺炎。曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润性、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。肺曲霉病的诊断有赖于组织培养；病变组织活检标本）及组织病理学检查，可见锐角分支分隔无色素沉着的菌丝，直径24m；组织或体液培养有曲霉属生长。如呼吸道标本培养阳性，涂片见菌丝至少2次；或肺、脑、鼻窦CT或X线有特征性改变；患者为免疫力严重低下者应怀疑为曲霉病，免疫抑制宿主侵袭性曲霉病其支气管肺泡灌洗液涂片、培养和（或）抗原测定有很好的特异性和阳性预测值。血清曲霉抗体测定和血、

48、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定和PCR测定血中曲霉DNA对诊断也有帮助。临床上主要有三种类型：(1)肺曲菌球 常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和结核空洞。可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生大咯血。X线胸片在原有的慢性空洞内有一团球影，随体位改变在空腔内移动。【治疗】目的预防大咯血，可行手术治疗。 (2)变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 有烟曲霉引起的气道高反应性疾病。喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。痰中有大量嗜酸粒细胞增及曲霉丝，烟曲霉培养阳性。血嗜酸粒细胞增多。典型X线胸片为上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧。中央支气管扩张征象如“戒指征”和“轨

49、道征”。 【治疗】急性ABPA需用糖皮质激素，强的松始量0.5mg/kgd，一周后改为隔日一次。重症加用抗曲霉菌治疗可能有效。慢性ABPA强的松7.510mg/d。酌情使用2受体激动剂或吸入糖皮质激素。(3)侵袭性肺曲霉病 是最常见类型，肺组织破坏严重，治疗困难。干咳、胸痛常见，部分患者有咯血。CT早期为晕轮征，后期为新月体征。部分患者可有中枢神经系统感染，出现中枢神经系统症状和体征。 【治疗】首选两性霉素B，严重患者给予最大耐受量11.5mg/kgd。如患者不能耐受，首次宜从小剂量开始，每日0.1mg/kg溶于5%GS中避光静滴，逐日增加510mg，至最大剂量后维持治疗。【不良反应】畏寒、发

50、热、心慌、腰痛及肝肾损害等。两性霉素B脂质体肾毒性小。还可用伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净钠等。三、肺隐球菌病【概述】多由吸入环境中的新生隐球菌引起。多发生于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；约20%发生于免疫功能正常的健康人。【临床表现】多数病人可无症状。少数病人出现发热、干咳，乏力，体重减轻。偶有胸膜炎症状。重症患者有气急和低氧血症。【治疗】可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B。四、肺孢子菌肺炎【概述】肺孢子菌既往称其为卡氏肺囊虫（PC），肺孢子菌肺炎也叫卡氏肺囊虫肺炎（PCP），是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染性疾病。PC有3种形态，即滋养体、包囊和子孢子。PCP潜伏期一般为2周，艾滋

51、病患者潜伏期约为4周。根据临床表现分两型，流行型或经典型和散发型或现代型。【临床表现】（一）流行型或经典型 主要为早产儿、营养不良儿，年龄多在26月之间，可在育婴机构内流行。起病隐匿，进展缓慢。初期有拒食或食欲下降、腹泻、低热，体重减轻，渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻扇和发绀。（二）散发型或现代型 多见于免疫缺陷者，偶见于健康者。化疗或器官移植者并发PCP进展迅速，AIDS患者进展缓慢。初期有食欲不振、体重减轻、继而干咳、发绀、呼吸困难很快发生呼吸窘迫。体征常缺如。【检查】外周血白细胞升高，部分减少，分类正常或核左移，嗜酸粒细胞增多，淋巴细胞绝对值减少。动脉血气分析是低氧血症和呼碱。X线检查 可见双侧弥漫性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈毛玻璃样，伴支气管充气象，以后变成致密索条状，间杂有不规则片块状影。后期有持久的肺气肿，在肺周围部分更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。病原学检查 痰或诱导痰标本，纤维支气管镜刷检、经支气管肺活检、支气管肺泡灌洗、经皮肺穿刺等标本找病原体。【诊断】依据呼吸道分泌物或肺活检组织找到病原体即可确诊。【治疗】复方磺胺甲基异恶唑（SMZ）100mg/（kgd），分2次服，连服2周。17胃炎炎症#