2型糖尿病患者胰岛素起始治疗（专业应用）

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1、2型糖尿病患者胰岛素起始治疗沈洁 教授1胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌2糖尿病OADOAD失效后临床常用的两种胰岛素治疗路径细胞进行性衰竭加用基础胰岛素预混胰岛素1针预混胰岛素3针预混胰岛素2针基础追加+1针餐时胰岛素基础追加+2针餐时胰岛素口服降糖药控制不佳基础餐时胰岛素强化3糖尿病基础胰岛素是OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选之一4医生对胰岛素治疗的忧虑关注疗效，同时担心低血糖的发生0506070809010010203040 医生不起始胰岛素治疗的原因(%)胰岛素使患者体重增加害怕发生低血糖注射疼痛害怕血糖监测时疼痛Nakar et al

2、.J Diabetes complications.2007;21:220-626.1%53.9%48.4%79.7%5糖尿病患者对胰岛素治疗的担忧担心低血糖的发生，体重的增加，及使用的简便性Snoek et al.Health and Quality of Life Outcomes.2007;5:69注射时被人歧视糖尿病恶化了给生活带来不便害怕注射增加低血糖发生率引起体重增加患者百分比%54%37%40%20%40%6%6糖尿病在决定胰岛素治疗方案之前应该思考什么？疗效&安全性低血糖/体重增加HbA1c7糖尿病LANMET研究：控制空腹血糖，餐后血糖也可随之下降，从而更好地控制全天血糖LA

3、NMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。Yki-Jrvinen H et al.Diabetologia 2006;49:44251.8糖尿病OAD控制不佳加用来得时，全面促进血糖达标 LAPTOP研究老年亚组：为期24周的多中心、开放、随机、平行研究，130例接受OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者入组，分别接受继续使用OAD加一天一次甘精胰岛素(n=67)或仅接受一天两次预混胰岛素(70/30)(n=63

4、)，比较两种方案的疗效及安全性。与预混胰岛素相比，接受甘精胰岛素治疗的患者低血糖事件发生率减少59.3%，两者分别为3.68和9.09事件/患者-年。Janka H,et al.J Am Geriatr Soc.2007;55:182-8.1.9%1.4%8.89%8.84%7.45%6.94%甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63A1C6.1mmol/L9.5mmol/L9.2mmol/L3.2mmol/L2.2mmol/L7.2mmol/L甘精胰岛素+OADn=67预混胰岛素n=63FPGOAD控制不佳患者9糖尿病来得时平稳无峰，低血糖风险低 来得时低血糖发生率与OAD相当(INSI

5、GHT 研究1)来得时低血糖发生率较NPH、预混胰岛素显著降低严重低血糖 59%来得时 VS 预混胰岛素(LAPTOP研究3)来得时 VS NPH(LEAD研究2)62%90%夜间低血糖低血糖Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006 Jul;23(7):736-42吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621 Hans U.Janka et al.Diabetes Care.2005;28:254-9 LAPTOP研究：一项24周，多国、多中心、开放、平行对照研究，纳入371例OAD控制不佳的2型糖尿病患者，随机接受甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍或

6、预混胰岛素一日两次，比较两组的疗效及安全性随机、开放、平行、24周、多中心研究，405例既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组P=0.23所有低血糖发生率%来得时组10糖尿病INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的治疗满意度显著高于继续调整OAD随机、开放、平行、24周、多中心研究，入选既往仅接受饮食运动治疗或OAD治疗血糖未达标的患者随机分配至加用甘精胰岛素组或继续调整OAD组.研究终点：连续两次测量HbA1C6.5%糖尿病治疗满意度评分变化P=0.001 Robyn Houlden et al.Diabetes Research and

7、Clinical Practice 2007;78:254258OAD控制不佳加用来得时，显著改善患者满意度P=0.005 11糖尿病有效控制空腹血糖，促进早期达标确证的安全性，低血糖事件发生率更低一天一次，简单易行，患者满意度高 OAD控制不佳加用来得时的优势12糖尿病两种起始胰岛素方案的比较13基础起始预混起始安全性低血糖更少的低血糖低血糖发生率高体重体重增加较少体重增加较多依从性方案简单灵活,易操作复杂,不够灵活饮食及生活要求1.迎合饮食无规律人群2.迎合个体化生活方式,如不同的运动和饮食模式1.需要固定饮食模式和时间2.严格的剂量调定血糖检测次数更少的血糖检测次数每天至少检测3-4次血

8、糖注射频率每天一次注射每天两次注射Hedrington MS,et al.Diabetes Technol Ther.2011 Jun;13 Suppl 1:S33-42.Silvio E.Inzucchi,et al.Diabetes Care 2012 35:1364-137914糖尿病与起始预混相比起始甘精胰岛素组A1C达标率提高59%P=0.0013基线基线 2424周时周时基线基线 2424周时周时来得时+OAD组N=177预混70/30N=187%45.5%28.6%+59%+59%A1c7%且无夜间低血糖患者百分比LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖

9、尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周 15糖尿病起始甘精胰岛素的低血糖风险较预混降低59%预混70/30（N=187）来得时+OAD组（N=177）-59%-59%P0.008低血糖事件：事件/患者-年9.87Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周 16糖尿病甘精胰岛素组提供更平稳的全天血糖控制Janka H et al.Diabetes

10、 Care.2005;28(2):254-9LAPTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周 17糖尿病甘精胰岛素一天一针，显著提高生活质量患者满意度评分患者满意度评分2 24 46 68 81010121214141616甘精胰岛素甘精胰岛素1 1次次/日日+OAD+OAD预混人胰岛素预混人胰岛素2 2次次/日日14 14 11.5411.54P=0.0028P=0.0028N=354N=354Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9LA

11、PTOP研究：371例口服药（二甲双胍和磺脲）控制不佳的2型糖尿病患者，随机分为甘精胰岛素联合格列美脲与二甲双胍组或预混胰岛素不联合口服药组，治疗24周 18糖尿病2012 ADA/EASD共识：口服药控制不佳患者应全程选用基础治疗策略Silvio E.Inzucchi,et al.Diabetes Care 2012 35:1364-137919糖尿病糖尿病诊断和质量控制标准推荐基础胰岛素作为OAD控制不佳患者起始胰岛素的首选20糖尿病总结糖尿病患者A1C达标，首先控制空腹血糖；1-2种OAD控制不佳患者，中国卫计委质控标准和众多权威指南一致推荐：基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选。甘精胰岛素

12、一天一次，平稳无峰更少低血糖，是理想基础胰岛素的选择。21糖尿病基础-追加222012ADA/EASD立场声明基础策略更精确和灵活的餐时覆盖Diabetes Care 2012;35:1-1623糖尿病酌情追加餐时胰岛素，个体化控制进餐相关的高血糖中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐:首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案如果如果中餐前中餐前血糖超血糖超标.如果如果晚餐前晚餐前血糖超血糖超标.如果如果睡前睡前血糖超血糖超标.如果空腹血糖在目如果空腹血糖在目标范范围，然而，然而 HbA1c 7%,监测中餐前、晚餐前和

13、睡前血糖或或或或加用加用Nathan DM,et al.Diabetes Care 2009;32 193-203.早餐加用短效或速效胰早餐加用短效或速效胰岛素素早餐加早餐加用基用基础胰胰岛素素或中餐加用短效或速效胰或中餐加用短效或速效胰岛素素晚餐加用短效或速效胰晚餐加用短效或速效胰岛素素24糖尿病什么是“基础-追加（Basal-plus）”方案?优化空腹血糖的控制优化基础胰岛素剂量使空腹血糖达到正常或尽量接近正常增加1日1次主餐时的速效胰岛素以控制餐后血糖在主餐前加用谷赖胰岛素、赖脯胰岛素、门冬胰岛素，剂量从2-4U至6U开始 必要时根据进餐习惯，逐步增加餐时胰岛素的注射次数25糖尿病OPA

14、L study：1次甘精胰岛素1次餐时胰岛素OADLankisch MR,et al.Diabetes,obes Metab 2008;10(12),1178-1185一项全国、多中心、随机、开放、平行组研究，在393例2型糖尿病患者中比较早餐或正餐前注射一次谷赖胰岛素与仅接受甘精胰岛素+OAD治疗的疗效。P 0.0001P 0.00017.37.47.07.006.87.07.27.4总体早餐组基线终点7.36.96.76.97.17.3P 0.0001主餐组(N=162)(N=154)(N=316)26糖尿病P0.025P0.0560周时周时 A1C7%的患者比例的患者比例P0.05P0.

15、0160周时周时 A1C7%并且无低血糖发生并且无低血糖发生的患者比例的患者比例基础-追加方案能够兼顾疗效和安全，不增加注射次数，显著提高安全达标的比例Riddle MC,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0409-PP预混组预混组基础基础-追加组追加组基础基础-餐时组餐时组预混组预混组基础基础-追加组追加组基础基础-餐时组餐时组All To Target一项64周、多中心，随机、平行对照研究，对于2联或者3联口服治疗无效的成年2型糖尿病患者，甘精胰岛素+逐渐加量的谷赖胰岛素或甘精胰岛素+1针谷赖胰岛素与每日2次的预混胰岛素方案(预混

16、门冬胰岛素30)比较其疗效和安全性。27糖尿病基础-追加方案的低血糖发生率显著低于预混胰岛素Rosenstock J,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0073-OR周基础-追加组 vs.PreMx-2 54%*P0.001与预混胰岛素相比低血糖事件发生率(甘精起始组vs.预混)57%基础-餐时组 vs.PreMx-2*低血糖发生率(BG50mg/dL)28糖尿病Riddle MC,et al.ADA 71st Scientific Sessions.Abstract No:0409-PPPreMx-2:预混门冬胰岛素30/70GLA

17、RG+0-1:甘精胰岛素+0-1针谷赖胰岛素GLARG+0-3：甘精胰岛素+0-3针谷赖胰岛素基础-追加和基础-餐时方案的患者脱落率均较低预混组预混组基础基础-追加组追加组基础基础-餐时组餐时组29糖尿病基础策略更灵活方便30糖尿病基础强化治疗3132糖尿病33糖尿病34糖尿病35糖尿病36糖尿病37糖尿病38糖尿病39糖尿病40糖尿病41糖尿病42糖尿病43“一一针一针一片片”糖尿病OAD控制不佳患者，一针一片，24小时平稳有效降糖 基线基线 终点终点早餐前早餐前 早餐后早餐后 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡前 3AM血糖（血糖（mg/dl）（2h）（2h）（

18、2h）250200150100500169.1237.1172.8231.3175.4234.9219.3167.596.8168.3110.3199.4152.7209.7187.4121.3Kawamori R,et al.Diabetes Res Clin Pract.2008;79(1):97-102.一项为期24周、开放性、单组研究入选了100例口服降糖药物治疗失败的日本2型糖尿病患者(HbA1c：8.0-11.0%，FPG140mg/dl)给予亚莫利3mg/天(早晨)+甘精胰岛素(睡前)初始剂量6IU/天，并调整胰岛素剂量至FPG 72-100mg/dL治疗44糖尿病来得时亚莫利：

19、一针一片，全面降糖，不显著增加体重 Kawamori R,et al.Diabetes Res Clin Pract.2008;79(1):97-102.-1.5%P0.0001-88.3mg/dlP0.0001-112.6mg/dlP0.05P0.05(Kg/m2)(Kg)结果显示：来得时结果显示：来得时+亚莫利亚莫利治疗无严重不良事件，无严重低血糖报告治疗无严重不良事件，无严重低血糖报告45糖尿病一针一片（来得时+亚莫利）OAD控制不佳患者的更优选择FDA批准的目前唯一可与胰岛素联合的磺脲类药物平稳，全面，强效降糖低血糖风险小，不显著增加体重46糖尿病总结47以患者为中心的个体化治疗策略4

20、8糖尿病联合用药和启动胰岛素治疗的指征基 线 HbA1c很 高 的 患 者(如9.0%)，单药治疗实现接近正常目标的可能很低，经证明可直接启动两个非胰岛素药剂联合，或胰岛素治疗。如果患者出现明显高血糖症状和/或血糖浓度显著升高如16.719.4mmol/L或HbA1c(如10.012.0%)，则强烈建议从一开始即使用胰岛素治疗Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-792012 ADA/EASD立场声明：提出“以患者为中心”的个体化治疗方案联合用药和启动胰岛素治疗的指征49糖尿病50Diabetes Care 2012;35:1-162012ADA/EASD立场声明：基础策略更灵活方便，OAD控制不佳首选基础胰岛素50糖尿病Raccah D et al.Diabetes Obes Metab 2008;10(2):76-82.基础治疗策略符合自然病史和个体化治疗要求基础基础基础追加追加基础基础餐时餐时51糖尿病