病历问题整改措施

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1、病历问题整改措施（共 6篇）一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32 份病历进行质控，甲级病历率达到 90.6%，乙级病历率 9.4%，无丙级病历。一、存在问题：1. 辅助检查不全、未及时进行分析。2. 部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾 炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2 天，使用二联（头孢西丁 加甲硝唑）抗生素至第 7天，未复查血常规。二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不 认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时 追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历 及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造

2、成不必要的医疗纠纷、误 会。1. 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗 质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。3. 加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33 份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级 病历率 9.1%，无丙级病历。一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不 全，医嘱存在刮涂现象。3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复 诊的病人未写随诊期限。4. 个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用 复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防

3、感染使用二联 抗生素。二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历 及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。 诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各 科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临 床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理 用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查 31 份病历进行质控，甲级病历率达到 93.5%，乙级病 历率 6.5%，无丙级病历。一、存在问题：1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病

4、 历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌 素使用不合理。二、整改措施：1骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球 菌，宜首选青霉素类、一代头抱唑啉或者对G-菌也有一定效果的二 代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前 2 小时内（最好在半小时内） 即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度 以上。一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查 32 份病历进行质控，甲级病历率达到%， 乙级病历率%，无丙级病历。一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。2. 部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.

5、阑尾 炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸 2 天，使用二联（头孢西丁 加甲硝唑）抗生素至第 7 天，未复查血常规。二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不 认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时 追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历 及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误 会。三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗 质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。3. 加强对临床医师病历书写规范化培训。二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查 33 份病历进行质控，甲级

6、病历率达到%，乙级病历 率%，无丙级病历。一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不 全，医嘱存在刮涂现象。3. 出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复 诊的病人未写随诊期限。4. 个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用 复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联 抗生素。二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历 及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。 诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。三、整改措施：1. 各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各 科室要加强

7、抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。3.实施对临 床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理 用药治疗。三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查 31 份病历进行质控，甲级病历率达到%，乙级病历率% 无丙级病历。一、存在问题：1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病 历中治疗方案依据不足。3.修改医嘱未记录分析。4.围手术期抗菌 素使用不合理。二、整改措施：1骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球 菌，宜首选青霉素类、一代头抱唑啉或者对G-菌也有一定效果的二 代头孢如头孢替安等。手术预防感染应尽量在手术开始前 2 小时内（最好在半小

8、时内） 即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度 以上。一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中 医内容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在 拷贝后审查不严谨现象。5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人 实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写 不全等。8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复 诊的病人未写随诊期限。9.临床路径落实不到位。10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象- -规范签名 12.诊断

9、不完整完善诊断13. 病程及医嘱有修改各项操作均应在病程记录中详细记录14. 签知情同意书者为非授权人按要求执行（单否）15. 病程记录未体现抗生素使用分级管理-抗生素分级管理16. 病程记录中查房时间位点不明确-手术标本未提是否送病检 17.技 术操作未签字18. 上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及 病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。19. 治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、 术后处理措施、注意观察、监测项目等。20. 病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果 及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊 断的更改和新诊断的

10、确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多 的缺漏，观察病情记录也不够细致。21. 上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有 重点，未体现上级医师真实水平。22. 术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手 术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不 送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。23.术后医嘱、重整 医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具 体到分钟，个别医生仍按 24小时制书写；书写药品名有商品名或不 写剂型

11、现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现 病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计 划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策 29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重 要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。32.手术记录不全 面现象较多。33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院4

12、8 小时无血和（或）尿常规检查。36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。40.个别医 技报告单涂改。41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅 助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重 要的诊治措施来记录或记录简单。43.手术前一天或出院前一天无病 程记录。44. 非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人， 未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。45. 病程记录时间不清或间

13、隔时间过长。46. 医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划 红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。47. 对输血病人一定要有输血前感染性疾病复查，输血病例要在 病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效 果。二、整改措施：1. 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作 风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病 例进行会诊讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考 核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评， 各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的 个人考评挂钩。4. 各临床科室要引起高度重视

14、，科主任要严格要求，质控医师 和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照 相关规定严格执行。6. 实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊 断的思维方法，规范其治疗操作程序。7. 进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。病历书写整改措施篇 1：2012 年病历问题反馈及整改措施】本季度共抽查 801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙 级病历率 4.8%，无丙级病历。一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中 医内容。3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在 拷贝后审查不严谨现象。5. 医生采

15、集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人 实际情况不符合。二、整改措施：1. 培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作 风建设。2. 注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进 行中医内容的讨论。3. 对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护 人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护 士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩 xx 市中医院医务科2012 年 04 月05 日本季度共抽查 752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙 级病历率 3.3%，无丙级病历。一、存在问题：1. 部分运行病历打印不及时。2.

16、 首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写 不全等。3. 出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复 诊的病人未写随诊期限。4. 临床路径落实不到位。5. 病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格 要求，质控医师和质控护士要严格把关。2. 各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3. 实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊 断的思维方法，规范其治疗操作程序。4. 进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。 xx 市中医院医务科2012 年 07 月02 日本季度抽查860 份病历进行质控，甲

17、级病历率达到96.5%，乙级 病历率 3.5%，无丙级病历。一、存在问题：1. 部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2.个别 病历中理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使 用中成药物。4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5.病 历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6.部分病历 四诊不全。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师 和质控护士要严格把关。2. 各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3. 加强优势病种的管理。4. 提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习， 鼓励参加继续教育

18、，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师 的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。XX市中医院医务科2012 年 10 月10 日【篇 2：2013 上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】2013 年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年 1-6 月份住院病历归档统计1366 份，抽查 300 份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障 医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如 下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象 归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣 分不多；但仍存在较多问题，尤

19、其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现 象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知 书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊 断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有 重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手 术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否 送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科

20、要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规 范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要 相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量 督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通 报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历 将予以表彰。【篇 3：病历书写规范整改方案】病历书写规范整改计划目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此 类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观 病历。具体制度：1、门诊书写规范：1）以最新病历书写基本规范解读为基准。2）医嘱不要出现 药

21、品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现 代签等情况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由 患者交待。2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守 急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度， 如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病 历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成； 如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。3、留观病历号规定（暂定）：日期 1+序号（先后顺序编号）每 月一归总如：201308001说明：

22、序号为积累计数，如第一天留观2 人，第二天留观第一人 序号为 003，下个月从001 开始计数实施计划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历 责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好 记录、分析、总结及整改措施。病历质控小组组成：组长：李来传副组长：史有奎成员：熊文陈红芬 2013-8-9篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质 量缺陷的原因及改进措施打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是 医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是 医疗质量，技术水

23、平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠 纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后 果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应 用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003 年实 行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴 露出的缺陷和不足，也不容忽视。一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有 的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述 患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个

24、模式，缺乏个例 特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张 冠李戴等低级错误。2. 各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师 和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医 师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没 有充分表达主任医师的诊断分析能力。3. 病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确 实避免了入院记录中一般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级 医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级 医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依 据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是

25、仅有台 头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴 别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实 验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果； 有时甚至牛头不对马嘴。4.病程记录不及时甚至超前完成国家卫生 部和中医药管理局颁布的病历书写基本规范明确规定，对病情稳定的患者，3 天记录一次病程；对病 情稳定的慢性患者，至少5 天记录一次病程；少数医生未能按照规 定书写病程记录，超过7 天甚至十几天未写病程记录，或对同一次 病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只 是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病 程早就复制好，

26、只是加上了每3 天一次的日期。电子病历缺陷的分析1. 医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即： 实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等 任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重 要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会 影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病 历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容 部真实，反映不出患者的实际病情。2.医师的医疗水平不高三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达 能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医 师查房时所讲述的内容

27、不能充分理解，股无法准确进行书面表达。 尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录 内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对 “三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出 院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。电子病历质量缺陷的 控制加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进 行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职 业道德教育及学习医疗法规，医疗事故处理条例，培养他们的 责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的 工作

28、作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理 论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。充分发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师 担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改 正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有 问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档 病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退 回并限时修改。使用甲级病案率达到 95%，核查重点是疑难，危重输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对 在院病历实时监控力度由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少

29、抽出2 个半天队全 院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录， 包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的 发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完 成。建立奖惩机制激励青年医师根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗 质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并 指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会， 评出最佳与最差病历。总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也 是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协 力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013 年下半

30、年病历质量 检查存在问题持续整改措施 2013 年下半年病历质量检查存在问题持 续整改措施2013 年截止 12 月份，住院病历归档统计962 份，抽查250 份， 甲级率 91.96%，医院病历管理小组在12 月10 日对病历书写质量情 况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半 年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多；2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；3、主诉不规范，不精练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只 停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢

31、复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。 各科室要进一步组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书 写基本规范等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人 员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保 持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我 控制关。3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的 病历，及时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对

32、每份病历（包括运 行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改， 确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组 织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检 查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013 上半年病历质量检查 存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题持续整 改措施2013 年 1-6 月份住院病历归档统计1366 份，抽查300份，甲级 率 91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全， 对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问 题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺

33、大项和明显涂改等现象 归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣 分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现 象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊 断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有 重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手 术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量

34、、标本是否 送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规 范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相 互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量 督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通 报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历 将予以表彰。篇 1：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施住院病历环节质 量缺陷的原因及改进措施打印病历的质量缺陷与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文

35、件，也是 医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是 医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠 纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后 果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应 用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003 年实 行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便， 管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴 露出的缺陷和不足，也不容忽视。一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有 的复制，粘贴功能

36、，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述 患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例 特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张 冠李戴等低级错误。2. 各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师 和主任医师查房记录中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医 师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没 有充分表达主任医师的诊断分析能力。3. 病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确 实避免了入院记录中一般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级 医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级 医师查房记录常是局限于口

37、号式的“四项原则”，即：疾病诊断依 据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台 头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴 别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实 验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果； 有时甚至牛头不对马嘴。4.病程记录不及时甚至超前完成国家卫生 部和中医药管理局颁布的病历书写基本规范明确规定，对病情稳定的患者，3 天记录一次病程；对病 情稳定的慢性患者，至少5 天记录一次病程；少数医生未能按照规 定书写病程记录，超过7 天甚至十几天未写病程记录，或对同一次 病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容

38、完全相同，只 是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病 程早就复制好，只是加上了每3 天一次的日期。电子病历缺陷的分析1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即： 实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等 任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会 影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病 历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容 部真实，反映不出患者的实际病情。2.医师的医疗水平不高三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表

39、达 能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医 师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。 尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录 内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对 “三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出 院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。电子病历质量缺陷的 控制加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进 行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职 业道德教育及学习医疗法规，医疗事故处

40、理条例，培养他们的 责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的 工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理 论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。充分发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师 担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改 正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有 问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档 病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退 回并限时修改。使用甲级病案率达到 95%，核查重点是疑难，危重 输血，化疗，及手术病历。吧不合格病

41、历消灭在萌芽状态。加大对 在院病历实时监控力度由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2 个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录， 包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的 发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完 成。建立奖惩机制激励青年医师根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗 质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并 指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会， 评出最佳与最差病历。总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也 是反映科室和医院医疗水平的一个

42、重要标志，只有各级人员齐心协 力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇2：2013 年下半年病历质量 检查存在问题持续整改措施 2013 年下半年病历质量检查存在问题持 续整改措施2013 年截止 12 月份，住院病历归档统计962 份，抽查250 份， 甲级率 91.96%，医院病历管理小组在12 月10 日对病历书写质量情 况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半 年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部 分空项多；2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；3、主诉不规范，不精 练；4、皮试结果阳性未在体温单上标示；5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。6、

43、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只 停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、 并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。 各科室要进一步组织医护人员认真学习侵权责任法、病历书写基本规范等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人 员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保 持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我 控制关。3、认真落实三级医师负责制，上

44、级医师要定期查阅下级医 师的病历，及时修改审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要认 真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定， 对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组 织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检 查考核，并采取一定的奖惩措施。篇 3：2013 上半年病历质量检查 存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题持续整 改措施2013 年 1-6 月份住院病历归档统计1366 份，抽查300份，甲级 率 91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全， 对病历书写

45、质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问 题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象 归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣 分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现 象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知 书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊 断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有 重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手 术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。整改措施：1、切实 提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规 范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相 互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量 督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通 报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历 将予以表彰。