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1、 路灯基础模板 报验申报表工程名称：永兴县“一带两园”银都广场 编号：致： 株洲市建设监理咨询有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了 永兴大道K0+060-K0+470右侧路灯基础模板 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、模板安装工程检验批质量验收记录表2、模板拆除工程检验批质量验收记录表3、预检工程检查记录4、隐蔽工程验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 年 月 日审核意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（） 010601020101单位（子单位）工程名称银都广场分部
2、（子分部）工程名称照明工程验收部位高速路新连接线K0+000-K0+118右侧路灯基础施工单位株洲市基础设施建设有限公司项目经理邓树松施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条2避免隔离剂沾污第4.2.2条一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3 预埋管、预留孔中心线位（mm）31222321121插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心
3、线位置（mm）21112211221外露长度（mm）+10,01253425642预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）5546451253底模上表面标高（mm）5截面内部尺（mm）基础105108-15-135柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）53352452452施工单位检查评定结果专业工长（施工员）殷悦施工班组长曹显红项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日说明：1、主控项目：安装现浇结构的上层
4、模板及其支架时，下层楼板应具有承受上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下支架的立柱应对准，并铺设垫板。对照设计观察检查。涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接槎处。观察检查。2、一般项目：模板安装的一般要求，观察检查。模板的接缝不应漏浆；在浇筑混凝土前，木模板应浇水湿润，模板内应无积水。模板与混凝土的接触面应清理干净并涂刷隔离剂，但不得采用影响结构性能或防碍装饰工程施工的隔离剂。浇筑混凝土前，模板内的杂物应清理干净。对清水混凝土工程及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模模板。用作模板的地坪、胎模等应平整光洁，不得产生影响构件质量的下沉、裂缝、起沙或起鼓。观察检查。对跨度不小于4m的现浇钢
5、筋混凝土梁、板，其模板应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1%-3%。水准仪、拉线的尺量检查。固定在模板上的预埋、预洞不均得遗漏，且安装牢固，其偏差符合规定。尺量检查。现浇结构模板发装的偏差符合规定。经纬仪、水准仪、2m靠尺和塞尺、拉线和尺量检查。模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204-2002（）010601020101单位（子单位）工程名称银都广场分部（子分部）工程名称照明工程验收部位高速路新连接线K0+000-K0+118右侧路灯基础施 工 单 位株洲市基础设施建设有限公司项目经理邓树松施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单
6、位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1底模及其支架拆除时的混凝土强度第4.3.1条2后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间第4.3.2条_3后浇带拆模和支顶第4.3.3条_一般项目1避免拆模损伤第4.3.4条2模板拆除、堆放和清运第4.3.5条施工单位检查评定结果专业工长（施工员）殷悦施工班组长曹显红项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日底模拆除时的混凝土强度要求构件类型构件跨度（m）达到设计院的混凝土立方体抗压强度标准值的百分率（%）板2502,8758100梁拱.壳8758100悬臂构件100说明:1主
7、控项目:底模及其支架拆除时混凝土强度应符合设计要求,或右表规定.检查同条件试验报告.后张法预力混凝土结构构件侧模在预应力张拉前拆除,底模拆除时间应符合设计方案.并不得在结构构件建立预应力前拆除.后浇带模板和支预应按施工技术方案执行.对照技术方案观察检查.2.一般项目:侧模板拆除时的强凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤.观察检查.模板拆除时,不应对楼层形成冲击荷载,拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运.按拆除方案观察检查6 路灯基础模板 工程预检工程检查记录监理单位：株洲市建设监理咨询有限责任公司 合同号：承包单位：株洲市基础设施建设有限公司 编 号：工程名称永兴县“一带两园”银都广场施工单位
8、株洲市基础设施建设有限公司检查项目路灯基础模板预检部位高速路新连接线K0+000-K0+118右侧路灯基础预检内容检查内容：1、模板支撑、立柱位置和垫板应符合规范规定要求。2、模板安装应避免隔离剂沾污3、预埋管、预留孔中心线位应符合规范规定要求4、预埋螺栓位置应应符合规范规定要求5、模板尺寸、平整度应符合规范规定要求检查情况检查情况：1、模板支撑、立柱位置和垫板符合规范规定要求。2、模板避免隔离剂沾污3、预埋管、预留孔中心线位符合规范规定要求4、预埋螺栓位置应应合规范规定要求5、模板尺寸、平整度符合规范规定要求6、符合设计及规范要求（CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范、CJJ1-
9、90市政道路工程质量检验评定标准等）处理情况 参加检查人员签字施工项目技术负责人测量员质检员施工员班组长填表人隐蔽工程检查验收记录承包单位：株洲市基础设施建设有限公司 监理单位：株洲市建设监理咨询有限责任公司 编 号： 工程名称永兴县“一带两园”银都广场日 期 年 月 日隐检项目路灯基础模板隐检范围高速路新连接线K0+000-K0+118右侧路灯基础隐检内容及检查情况检查内容：1、基坑底高程应符合规范规定要求。2、基础模板几何尺寸应符合规范规定要求。检查情况：1、基坑底高程符合规范规定要求。2、基础模板几何尺寸符合规范规定要求。3、符合设计及规范要求（CJJ1-2008城镇道路工程施工与质量验收规范、CJJ1-90市政道路工程质量检验评定标准等）验收意见处理情况建设单位监理单位设计单位施工项目技术负责人施工单位
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