腹腔间隙综合征及麻醉课件

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1、腹腔间隙综合征与麻醉(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia)第三军医大学大坪医院麻醉科第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇陈力勇厚德厚德 至善至善 敬业敬业 创新创新病历n患者男，75岁，因反复腹痛2天，加重10h入院。呈阵发性胀痛，院外CT示：隔下游离性气体。既往：3年前胃出血，1月前消化道出血治疗好转；高血压病史多年未正规治疗；无输血和过敏史。查体：T 37.6，HR134次/分，BP128/74mmHg，R20次/分，神志清楚；腹部较膨隆，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），全腹压痛、反跳痛；肠鸣音减弱，0-1次/分。血气：pH 7.22,L

2、ac 11.9mmol/L,PaCO2 20mmHg,Hb 63g/L。n消化道穿孔伴出血，弥漫性腹膜炎，休克代偿期，中度贫血。n急诊手术治疗：拟行剖腹探查术病历n入室BP110/78mmHg，HR 125次/分，SPaO2 94%n麻醉诱导（5-9 3:10）：咪达唑仑1mg，舒芬太尼15g，异丙酚60mg，罗库溴铵50mg。n诱导后血压、心率迅速下降至30mmHg，HR32次/分，立即气管插管，启动心肺复苏抢救。n气管插管后心跳骤停，持续心外按压，肾上腺素1mg,5mg,5mg,5mg，5%碳酸氢钠250ml，胺碘酮150mg，除颤3次等处理无任何反应，2h后停止抢救，患者死亡。术前血气术

3、前血气抢救中血气抢救中血气病历n患者术前诊断？n死亡原因？n教训？敬畏生命，专业精神一、一、ACS的概述的概述n腹腔间隙综合征（腹腔间隙综合征（ACS）是由各种原因引起腹内压是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时增高到一定程度时,导致多个器官系统功能障碍。导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中，其发生率和死亡率均高，使之成为在重症患者中，其发生率和死亡率均高，使之成为近年来的研究热点。近年来的研究热点。2004年成立了世界年成立了世界ACS协会协会(WSACS)发布指南，发布指南，2006年修年修订，订，2013年年7月发布最新指南。月发布最新指南。ACS患者经常面临外科腹腔减压手术，麻醉医生

4、应掌握其患者经常面临外科腹腔减压手术，麻醉医生应掌握其病理生理特点，才能妥善处理麻醉手术期的风险，保障患病理生理特点，才能妥善处理麻醉手术期的风险，保障患者安全。者安全。图图1.伴有腹腔间隙综合征（伴有腹腔间隙综合征（ACS）的患者）的患者一、一、ACS的概述的概述基本定义基本定义n腹内压（腹内压（IAP）指稳定状态的腹腔内压力。）指稳定状态的腹腔内压力。IAP的监测（图的监测（图1）。正常为）。正常为0-5mmHg,重危病人的重危病人的IAP约为约为57 mmHg。n腹内高压腹内高压(IAH)指指IAP 持续或反复的病理性升高持续或反复的病理性升高12 mmHg。按发生速度可分为按发生速度可

5、分为超急性：数分或秒钟内发生，如咳嗽、运动、腹腔镜手术超急性：数分或秒钟内发生，如咳嗽、运动、腹腔镜手术急性：数小时内发生，如创伤或腹腔内出血急性：数小时内发生，如创伤或腹腔内出血亚急性：数天内发生，如胰腺炎，内脏水肿亚急性：数天内发生，如胰腺炎，内脏水肿慢性：数月或年内发生，如病理性肥胖，妊娠慢性：数月或年内发生，如病理性肥胖，妊娠nIAH分级分级:级级12-15；级级16-20；级级21-25；级级 25mmHg。n腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征(ACS)指指IAP 持续持续20mmHg；（儿童（儿童10mmHg）伴有或不伴腹腔灌注压伴有或不伴腹腔灌注压(APP)APP10cmH2O肥胖或身

6、体质量指数增加肥胖或身体质量指数增加腹膜炎腹膜炎/肺炎肺炎休克或低血压休克或低血压三、三、ACS的病理生理学的病理生理学n解剖基础在于腹腔的解剖基础在于腹腔的压力压力-容量曲线关系容量曲线关系n心血管系统心血管系统IAP静脉回流障碍静脉回流障碍/动脉受压动脉受压前负荷前负荷后负荷后负荷CO膈肌受压升高膈肌受压升高胸压内胸压内CO心脏大血管受压扭曲心脏大血管受压扭曲顺应性和顺应性和收缩性收缩性COn呼吸系统呼吸系统肺泡受压塌陷肺泡受压塌陷/肺不张肺不张V/Q失调失调胸压内胸压内肺和胸壁顺应性肺和胸壁顺应性这样吸入压和这样吸入压和PEEP进一步导致静脉回流受阻和进一步导致静脉回流受阻和CO三、三、

7、ACS的病理生理学的病理生理学n肾脏CO IAP 肾血流肾血流肾素血管紧张素肾素血管紧张素/抗利尿激素抗利尿激素肾血流肾血流 FG=(MAP IAP)PTP 近端肾小管压(PTP)正常值15-18mmHg图图4.腹内压对肾功能的影响腹内压对肾功能的影响三、三、ACS的病理生理学的病理生理学n中枢神经系统中枢神经系统IAP ICP；胸内压；胸内压静脉回流静脉回流ICP伴高碳酸血症，脑血管扩张产生叠加效应。伴高碳酸血症，脑血管扩张产生叠加效应。对于颅脑损伤伤员腹内压增高是一个独立的危险因素。对于颅脑损伤伤员腹内压增高是一个独立的危险因素。n胃肠系统胃肠系统 危重病人特别易感，混合机制的危重病人特别

8、易感，混合机制的叠加效应。叠加效应。IAP 肠肠灌注灌注静脉回流障碍静脉回流障碍肠水肿肠水肿危重病人血流再分配危重病人血流再分配肠缺血肠缺血/氧供氧供肠道细菌易位肠道细菌易位IAP肝血流量肝血流量 肝功能障碍肝功能障碍 注：正常门静脉压：注：正常门静脉压：9.6 17.7mmHg，平均，平均13.2mmHg。n免疫系统免疫系统 降低免疫功能，增加感染易感性降低免疫功能，增加感染易感性/肿瘤转移等。肿瘤转移等。图图5.ACS的病理生理学的病理生理学四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识n推荐推荐存在存在IAH/ACS危险因素的重症或创伤患者应监测危险因素的重症或创伤患者应监测IA

9、P。1C 经膀胱测定经膀胱测定IAP是标准的是标准的IAP监测技术。监测技术。按草案要求监测和管理按草案要求监测和管理IAP。1C对于重症或创伤患者应采取各种措施和对于重症或创伤患者应采取各种措施和/或草案方法避免持续或草案方法避免持续的的 IAH。1CACS的重症患者，应行开腹减压手术。的重症患者，应行开腹减压手术。1D 对于对于ICU的开放性腹部外伤患者，应早期采取各种措施防止的开放性腹部外伤患者，应早期采取各种措施防止IAH/ACS。1D 开放性腹部外伤重症患者应采用负压治疗方法。开放性腹部外伤重症患者应采用负压治疗方法。1CIntensive Care Med.2013,39(7):1

10、190-1206.四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识n建议建议重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗。2D在在ACS治疗中，肌松剂仅作为临时性的治疗措施。治疗中，肌松剂仅作为临时性的治疗措施。2D伴伴ACS患者，应注意体位对患者，应注意体位对IAP的作用。的作用。2D 胃或结肠膨胀的胃或结肠膨胀的ACS，采用鼻胃管或直肠插管减压。，采用鼻胃管或直肠插管减压。1D 结肠梗阻伴结肠梗阻伴ACS，对其他普通的措施无反应时，可用新斯，对其他普通的措施无反应时，可用新斯的明。的明。2D重症或创伤患者急救复苏后，若存在或伴有重症或创伤患者急救复苏后

11、，若存在或伴有IAH/ACS危险危险因素，应采取措施避免液体正平衡因素，应采取措施避免液体正平衡。2C四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识n建议建议大出血创伤患者，应增加输注血浆：大出血创伤患者，应增加输注血浆：RBC的比例。的比例。2D伴有伴有IAH/ACS患者，若存在明显腹膜内积液，当经皮导管患者，若存在明显腹膜内积液，当经皮导管引流术（引流术（PCD）可行时，应采用）可行时，应采用PCD排除液体排除液体2C。可减。可减少开腹减压术少开腹减压术2D。对于生理功能耗竭行剖腹手术的创伤患者应采取预防性开对于生理功能耗竭行剖腹手术的创伤患者应采取预防性开腹策略而不是术中关腹，并

12、进行腹策略而不是术中关腹，并进行IAP管理。管理。2D伴严重腹腔污染的腹内脓毒症患者，急诊剖腹手术时不建伴严重腹腔污染的腹内脓毒症患者，急诊剖腹手术时不建议采用预防性开腹策略。除非对议采用预防性开腹策略。除非对IAH有特别的担心有特别的担心。2B与其他方法比较，生物网片建议不作为常规的早期关腹措与其他方法比较，生物网片建议不作为常规的早期关腹措施。施。2D 四、四、2013年世界年世界ACS协会的共识协会的共识n不推荐不推荐在重症或创伤患者的复苏和管理中，不推荐常规进行腹腔在重症或创伤患者的复苏和管理中，不推荐常规进行腹腔灌注压灌注压(APP)监测。监测。在急救复苏后，血流动力学稳定伴在急救复

13、苏后，血流动力学稳定伴IAH患者，不推荐用利患者，不推荐用利尿药或白蛋白排除液体；也不推荐肾代替治疗。尿药或白蛋白排除液体；也不推荐肾代替治疗。生理功能耗竭的非创伤性急诊手术病人，生理功能耗竭的非创伤性急诊手术病人，术后需行术后需行IAP管管理，但理，但术中术中能关闭能关闭腹膜腹膜，不推荐采用预防性开腹术不推荐采用预防性开腹术。对不对不便于便于早期关闭腹膜早期关闭腹膜的患者，的患者，不推荐采用急性腹部成分不推荐采用急性腹部成分分离技术来更早关闭腹腔分离技术来更早关闭腹腔。五、五、ACS的管理策略的管理策略图图6.最新的最新的IAH/ACS 管理策略（后续）管理策略（后续）Intensive C

14、are Med.2013,39(7):11901206图图6.最新的最新的IAH/ACS 管理策略（续上）管理策略（续上）图图7.最新的最新的IAH/ACS 医学管理策略（后续）医学管理策略（后续）五、五、ACS的管理策略的管理策略图图7.最新的最新的IAH/ACS 医学管理策略（续上）医学管理策略（续上）六、六、ACS的外科处理的外科处理n非手术治疗无效者，只要病情允许，原则非手术治疗无效者，只要病情允许，原则上应尽早手术治疗。上应尽早手术治疗。n基本原理是剖腹敞开原本封闭的腹腔，用基本原理是剖腹敞开原本封闭的腹腔，用各种腹腔扩容的暂时性腹腔关闭技术各种腹腔扩容的暂时性腹腔关闭技术(TAC)

15、关腹，可迅速减压，关腹，可迅速减压，IAH 产生的病理生理产生的病理生理表现在短时间内得到改善。表现在短时间内得到改善。n手术时机和方式仍存在争议。手术时机和方式仍存在争议。1997年年Mayberry 和和Ivatury首先提出不关闭筋膜层的腹腔开放首先提出不关闭筋膜层的腹腔开放六、六、ACS的外科处理的外科处理Am Surg,2011,77(S1):S42-45开放腹腔腹腔减压术腹腔暂时性关闭术损害控制性剖腹术腹腔扩容术图图8.ACS.ACS的外科技术的外科技术n暂时性腹腔关闭技术暂时性腹腔关闭技术(TAC)方式方式单纯皮肤缝合术单纯皮肤缝合术腹直肌前鞘翻转瓣缝合术腹直肌前鞘翻转瓣缝合术可

16、吸收网片技术可吸收网片技术不可吸收材料腹壁成形技术不可吸收材料腹壁成形技术真空辅助关闭（真空辅助关闭（VAC）：）：Barkers 真空包，其负压为真空包，其负压为20mmHg。（图。（图6）负压治疗技术（负压治疗技术（NPT）：）：ABThera负压治疗（负压治疗（NPT）技）技术，其负压为术，其负压为125mmHg（图（图7）；国内常用改良负压封；国内常用改良负压封闭引流技术（闭引流技术（VSD），其负压为），其负压为60-80mmHg。六、六、ACS的外科处理的外科处理六、六、ACS的外科处理的外科处理图图9.Barkers 真空包用于暂时性腹腔关闭术（真空包用于暂时性腹腔关闭术（TAC

17、）Roberts et al.Trials 2013,14:141六、六、ACS的外科处理的外科处理图图10.ABThera负压治疗（负压治疗（NPT）系统）系统Roberts et al.Trials 2013,14:141六、六、ACS的外科处理的外科处理1 无粘连固定无粘连固定1A:清洁清洁,无粘连固定无粘连固定1B:污染，无粘连固定污染，无粘连固定1C:肠渗漏，无粘连固定肠渗漏，无粘连固定2 发展中的粘连固定发展中的粘连固定2A:清洁，发展中的粘连固定清洁，发展中的粘连固定2B:污染，发展中的粘连固定污染，发展中的粘连固定2C:肠渗漏，发展中的粘连固定肠渗漏，发展中的粘连固定3 腹腔粘

18、连固定腹腔粘连固定3A:清洁清洁，腹腔粘连固定腹腔粘连固定3B:污染污染，腹腔粘连固定腹腔粘连固定4 确定性肠瘘确定性肠瘘，腹腔粘连固定，腹腔粘连固定表表1.1.开腹复杂性的分层开腹复杂性的分层Intensive Care Med.2013.39(7):11901206七、七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉前麻醉前nACS是一种威胁生命的综合征，伴是一种威胁生命的综合征，伴ACS的患者常处的患者常处于病危状态，对于需机械通气和其他生命器官支持于病危状态，对于需机械通气和其他生命器官支持患者，任何院内转运都可能加重病情，甚至危及患患者，任何院内转运都可能加重病情，甚至危及患者生命。者生命。n麻醉

19、前应仔细评估患者状态，若无其他的腹腔手术麻醉前应仔细评估患者状态，若无其他的腹腔手术操作，仅行腹腔减压术，宜在操作，仅行腹腔减压术，宜在ICU进行。进行。n手术室前，医护人员应加强途中对生命器官的支持。手术室前，医护人员应加强途中对生命器官的支持。n针对具体患者制定最佳的麻醉预案。针对具体患者制定最佳的麻醉预案。n麻醉准备充分：监测设备、急救物品和药品。麻醉准备充分：监测设备、急救物品和药品。七、七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉诱导麻醉诱导n由于多器官功能障碍，血液再分配，低血容量等由于多器官功能障碍，血液再分配，低血容量等因素的影响，麻醉诱导剂对心血管抑制更甚。因素的影响，麻醉诱导剂对心血

20、管抑制更甚。n麻醉诱导前完善监测：必要时有创血压和血流动麻醉诱导前完善监测：必要时有创血压和血流动力学监测。力学监测。n麻醉诱导剂应选择对心血管无抑制或抑制最小的麻醉诱导剂应选择对心血管无抑制或抑制最小的药物，缓慢谨慎的诱导。药物，缓慢谨慎的诱导。n评估是否存在困难气道，防误吸。遵循无创评估是否存在困难气道，防误吸。遵循无创微微创创有创建立气道原则。有创建立气道原则。七、七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉诱导麻醉诱导图图11.可视喉镜和纤维支气镜可视喉镜和纤维支气镜七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中n胸内压骤降胸内压骤降 由于开腹，腹内压迅速与大气压平由于开腹，腹内压迅速与大

21、气压平衡，胸内压骤降。呼吸顺应性显著增高，开腹前衡，胸内压骤降。呼吸顺应性显著增高，开腹前设定的呼吸参数继续使用就存在过度通气的可能设定的呼吸参数继续使用就存在过度通气的可能性，通过气压损伤和容量损伤可造成或加重肺实性，通过气压损伤和容量损伤可造成或加重肺实质损伤。质损伤。n此时应密切观察，即时调整呼吸机参数适应患者此时应密切观察，即时调整呼吸机参数适应患者需求，防止机械通气肺损伤。需求，防止机械通气肺损伤。PplatTM=Pplat-0.5IAP小潮气量小潮气量6ml/kg。个体化个体化PEEP 根据患者肺顺应性变化随时调整。根据患者肺顺应性变化随时调整。气道压气道压30cm H2O。n全身

22、血管阻力骤降全身血管阻力骤降 开腹时，后负荷伴随心排和开腹时，后负荷伴随心排和动脉压同时下降，易引发心脏骤停。动脉压同时下降，易引发心脏骤停。复苏药物和器具应准备在伸手可触及的位置。复苏药物和器具应准备在伸手可触及的位置。适当补充容量适当补充容量应用血管升压类药物和正性肌力药物：应用血管升压类药物和正性肌力药物：以肾上腺素类药物以肾上腺素类药物为佳。心功能障碍患者对容量复苏和去甲肾上腺素反应差，为佳。心功能障碍患者对容量复苏和去甲肾上腺素反应差，应用肾上腺素和多巴酚丁胺。应用肾上腺素和多巴酚丁胺。注意理解注意理解CVPTM（跨膜（跨膜CVP）等的临床意义：）等的临床意义：CVPTM=CVP-0

23、.5IAP;PCWP TM=PCWP-0.5IAP七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中n再灌注损伤再灌注损伤 开腹时，以前局部缺血的肠道和开腹时，以前局部缺血的肠道和内脏再灌注，导致全身再灌注损伤。对于潜在心内脏再灌注，导致全身再灌注损伤。对于潜在心肌抑制，心率失常患者可引发心脏骤停。肌抑制，心率失常患者可引发心脏骤停。n特别强调：对于特别强调：对于ACS患者的麻醉，在麻醉诱导和患者的麻醉，在麻醉诱导和开腹时，应特别关注，需要高级麻醉人员在场，开腹时，应特别关注，需要高级麻醉人员在场，手术医师和麻醉医生密切协作，并且复苏药物和

24、手术医师和麻醉医生密切协作，并且复苏药物和器具应准备好，随时备用。器具应准备好，随时备用。七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中n容量管理容量管理 ACS患者应避免过度容量复苏，防止液体正平衡，患者应避免过度容量复苏，防止液体正平衡，维持液体平衡。维持液体平衡。限制性容量复苏（限制性容量复苏（Limited fluid resuscitation，LFR）渐进性容量复苏（渐进性容量复苏（Step-by-step fluid resuscitation，SSFR）积极性容量复苏（积极性容量复苏（Aggressive fluid resuscitation，AFR)LFR（术前）（术

25、前）SSFR（术中）（术中）AFR（术（术 后）后）n容量管理的问题容量管理的问题最佳的液体是什么？晶体：胶体？干湿之争？目标导向治疗？最佳的液体是什么？晶体：胶体？干湿之争？目标导向治疗？Jiang et al.Critical Care 2013,17:318七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术中麻醉手术中n其他注意事项其他注意事项重要脏器的保护重要脏器的保护维持酸碱和电解质平衡维持酸碱和电解质平衡输血及血制品应用：创伤失血性休克（输血及血制品应用：创伤失血性休克（图图9）体温体温:术中应防止热量失散，加温以维持患者正常体温。术中应防止热量失散，加温以维持患者正常体温。七七、ACS的麻醉管理的麻醉管理麻醉手术后麻醉手术后n多数多数ACS患者术毕期，全身情况一般都有一定的患者术毕期，全身情况一般都有一定的改善改善。n需密切监测和治疗，待血流动力学、呼吸、神志、需密切监测和治疗，待血流动力学、呼吸、神志、血气、电解质、尿量等指标达到稳定状态以后，血气、电解质、尿量等指标达到稳定状态以后，方可考虑停用机械呼吸，并拔除气管导管。方可考虑停用机械呼吸，并拔除气管导管。n如果情况不稳定，则应保留机械通气并送如果情况不稳定，则应保留机械通气并送ICU继继续密切监测治疗。续密切监测治疗。谢谢！谢谢！敬请批评指正！敬请批评指正！