全科医师康复医学概论

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1、齐齐哈尔第一医院 康复医学概论 前 言 随着社会的发展，人口老龄化问题的突出，工伤、交 通事故、运动损伤等意外伤害的增多，以及疾病谱的 改变，医学也已经从单纯的疾病治疗转变为预防 保 健 治疗 康复“四位一体”的新的疾病治疗模式。 人们对疾病、功能障碍、残疾和健康等概念的认识已 经有了很大的转变。如果是一个医生只注重针对疾病 的治疗（手术、用药等），而不懂得如何使患者尽快 的恢复功能，增强患者独立生活和参与社会的能力， 就很难满足患者真正恢复健康的要求。 个案 3 刘海若在车祸当天的头颅 CT 车祸 第 28天，由伦敦皇家自由医院接 回宣武医院 当时 重度昏迷状态 ：视觉、听觉、痛觉 刺激完全

2、无反应 生命体征也不太稳定 1. 右侧额、颞硬膜外血肿开颅手术、去骨瓣减压术后 2. 右侧额、颞、枕、基底节，胼胝体、下丘脑，双侧海马、 中脑脑挫裂伤 3. 颅底骨折 4. 双眼挫伤，左眼玻璃体出血 5. 双侧外耳道损伤，右侧鼓膜破裂 6. 右侧下颌骨粉碎性骨折，右侧下颌皮肤撕裂伤 7. 颈 4棘突骨折 8. 左侧胸 1横突骨折 9. 胸 11椎体压缩性骨折 10. 双侧多发性多段肋骨骨折，左侧血气胸术后，左下肺挫裂伤 11. 右侧膈肌破裂术后 12. 肝破裂术后 13. 右侧腹膜后血肿、 多发性软组织挫伤 刘海若入宣武医院时的诊断 入院后第二天 全市和全院多学科专家会诊 康复医师提出康复治疗

3、计划 协助促醒 二级预防 协助促醒 配合神外的促醒处理（如专医特护、抗感染、高 压氧、中西药物促醒、正中神经电刺激等） 针灸、按摩：强刺激 电刺激：强刺激，低中频电疗可防止肌肉萎缩 关节活动度活动：本体感觉刺激，并可防止关节 挛缩、改善肌张力 声音和光线的刺激：亲人或好友的录音、音乐等 二级预防 肌痉挛和关节挛缩：体位摆放、被动关节活动、按摩 肌肉萎缩：被动关节活动、按摩、低中频电刺激， 吞咽功能障碍：适当喂冰水练习吞咽动作，尽可能诱发 吞咽动作 二便控制功能的保持：间歇性定期导尿，保持膀胱的舒 缩功能，预防感染 下肢深静脉血栓形成：弹力袜套、被动活动下肢、按摩 调整治疗计划 第 89天苏醒

4、被动性处理转变成以主动性康复 训练为中心的康复治疗计划 每月制订一次，每周检查一次 及时修改 训练直立：近一月 训练偏瘫的左侧肢体的运动功能：系统 、主动 性 训练了近一年时间 恢复二便的控制功能：安排了药物、针灸、电 刺激、 主动性 盆底肌肉训练等一系列康复治疗 恢复严重丧失的认知功能：安排了一系列的认 知功能训练，包括计算机辅助的认知功能训练 安排了一系列的社交活动和社会活动 基本原则 王茂斌 （北京宣武医院） 康复的早期干预 多学科和多专业的合作 加强中西医结合 预防性康复“事半功倍” 坚持 主动性康复训练 注意身体的所有部分 从身体 -活动 -参与三个功能水平全面、系 统地评价医疗的效

5、果 主管的 康复 医师必须 具有较高的 临床康 复 水平 及时调整 康复 医疗计划 一定的康复时间和康复强度 坚持长期的康复 基本原则 王茂斌 （北京宣武医院） 只有不断地更新观念 促使康复医学的快速发展 才能确实地将“ 医学是治病的科学 ”提 升到“ 医学是确保健康的科学 ” 凌锋：“三分 治疗 ，七分康复” 第一节：康复和康复医学的基本概念 一、 康复的定义 “ 康复是指应用所有的措施，以减少残疾的影 响，使残疾者达到自立，有较好的生活质量， 能实现其抱负，成为社会的整体。因此，康复 不仅仅是对残疾人的训练，而且也应包括社会 诸方面所采取的措施，如保障残疾人的人权和 营造 方便残疾人生活的

6、环境 等等 ” 二、 康复的内容（内涵）包括五个要素 （ 1）康复的对象 主要是残疾人，以及有各 种功能障碍以致影响正常生活、学习和工 作的慢性病者、老年病者。 （ 2）康复的领域 医学康复：即利用医疗手段促进康复； 教育康复：通过特殊教育和培训以促进康复； 社会康复：在社会的层次上采取与社会生活 有关的措施，促使残疾人能重返 社会； 康复工程： 以上四个领域的康复也就是“全面康复”； （ 3）康复的措施 包括所有能消除或减轻 身心功能障碍的措施，以及其他有利于 教育康复、职业康复和社会康复的措施 ，不但使用医学科学的技术而且也使用 社会学、心理学、工程学等方面的技术 和方法； （ 4）康复的

7、目的 实现全面康复，着重在 提高生活素质，恢复独立生活、学习和 工作的能力，能在家庭和社会上过有意 义的生活，重返社会； （ 5）康复的提供 提供康复医疗、训练和 服务的不仅有康复专业工作者，而且也 包括社区的力量，残疾人极其家属也参 与康复工作的计划与实施。 三、康复的服务方式 世界卫生组织提出康复服务方式 有 3种 康复机构的康复 上门康复服务 社区康复 四、康复医学的定义 是具有基础理论 、 评定方法及治疗技术 的独特医学学科 ， 是医学的一个重要分 支 ， 是促进病 、 伤 、 残者康复的医学 。 它研究有关功能障碍的预防 、 评定和处 理 （ 治疗 、 训练 ） 等问题 。 五、医疗

8、康复 医疗康复是应用临床医学的方法为康复 服务的技术手段，旨在改善功能，或为 其后的功能康复创造条件。例如对白内 障患者进行晶状体摘除手术。 六、物理医学与康复医学 物理医学 的治疗主体是运动和理疗， 主要目标是针对各种临床疾病，达到消 炎、止痛、改善躯体功能等目标。 康复 医学 则强调采用综合措施，针对患者或 残疾者的功能障碍进行以改善、适应、 代偿和替代为主要特征的治疗，达到提 供生活独立能力和回归社会的目标。 七、康复医学与临床医学的区别 康复医学是建立在临床医学的基础之 上，是以临床医学为基础的，它与临床 医学有着十分紧密的联系和交叉，既是 临床治疗学的发展和延续，又是对临床 治疗学的

9、补充，两者相互渗透而又存在 一些区别 临床医学 康复医学 研究和 治疗对 象 健全人、疾病以人 体器官和治疗方法 来分类，纵向研究 各种疾病 （功能障碍）残疾人 慢性病 老年病者 诊断的 特点 借助临床医学的各 种检查手段 以残疾为中心：明确疾病临床诊断之后，侧 重由之引起的功能变化，注重评估残存功能 。评估的方法标准化、量化，多以量表记录 。 治疗手 段 手术疗法、药物治 疗为主 物理医学（力学疗法和非力学疗法）为主 治疗效 果评定 治愈、好转、死亡 显效、有效、无效（功能的恢复、补偿、重 建） 工作组 织形式 比较单一，以医生 护士为主 以病人为中心，由医生护士、 PT、 OT、 ST ，

10、社会心理工作者等组成 Team 服务范 畴 比较单一的医学范 围 强调医学、社会教育、职业的全面恢复 目标 出院 回归社会 7、康复医学服务对象 （ 1）残疾者：据 WHO统计，全世界残疾者约 占人口 10%，每年以新增 1500万人的速度递增 。我国抽样调查言语、智力、视力、肢体和精神残疾者占总人口的 4.9%，分布在 18%的家庭 中。 （ 2）老年人：老年人有不同程度退变和功能 障碍，这些功能障碍需要通过康复治疗得到改善。 （ 3）慢性病患者：包括各系统脏器的慢性疾 病，“患病状态”，活动能力受限，心理和精神创伤。 （ 4）急性期和恢复早期患者：许多疾病进行 早期康复介入有利于预防残疾，

11、减轻残疾。 康复治疗的主要病种 1神经系统疾病和伤残 脑血管意外、脊髓损伤、脑性瘫痪、脊 髓灰质炎 (小儿麻痹 )后遗症、周围神经疾 病和损伤 2骨关节肌肉疾病和伤残 截肢、断肢再植术后、腰腿痛及颈椎病 、手损伤、关节炎、关节置换术后、骨折 后及骨关节其他手术后、脊柱侧弯、进行 性肌萎缩 康复治疗的主要病种 3心血管及呼吸系统疾病 冠心病、高血压病、周围血管疾病、 慢性阻塞性肺部疾患 4感官及智力残疾 儿童听力及语言障碍、弱智、脑发育 迟缓 5精神残疾 精神病、精神神经症 6其他 烧伤、慢性疼痛、癌症 第二节 康复医学内容 1、康复基础学 康复基础学指康复医学 的理论基础，重点是与主动功能训练

12、有 关的运动学和神经生理学，以及与患者 生活和社会活动密切相关的环境改造学 。 2、康复机能评定学 康复机能评定包括 器官和系统功能的评定，个体生活自理 和生活质量的评定，以及患者进行工作 和社会活动能力的评定。 （ 1）运动学评定：包括肌力评定、关节活动范围评定、步态分析 等。 （ 2）电生理学评定：包括肌电图、诱发电位、神经传导速度、电 诊断等。 （ 3）心肺功能评定：包括心电图分级运动试验、肺功能测试等。 （ 4）有氧活动能力评定：包括能量消耗、最大吸氧量、代谢当量 测定等。 （ 5）平衡能力评定：包括静态和动态平衡功能评定等。 （ 6）医学心理学评定：包括精神、心理和行为、感知和认知功

13、能 评定等。 （ 7）言语和吞咽功能评定。 （ 8）日常生活能力和就业能力评定。 3、康复治疗学 运动疗法（ PT）：关节活动度训练、平衡训练、步态 训练、易化 技术、关节松动术、肌 力增强训练、耐力训练、运动处方 等 物理疗法：使用电、光、声、水、蜡等物理因子治疗 作业疗法（ OT）：是根据病人的功能障碍，从日常 生活的躯体和精神活动中有针对性 的选择一些作业活动 ,对病人进行 训练，以恢复其独立生活能力的 一种康复治疗方法。 言语疗法（ ST）： 是指为言语语言障碍者提供各种治疗 帮助病人恢复正常听、说、读、写能 力的一门学科。 心理疗法： 主要治疗由于疾病或损伤继发的心理障碍，如 沮丧、

14、抑郁、焦虑、失望等，改善患者的精神 状态和情绪。 中国传统治疗 （针灸按摩） 康复工程： 是指使用工程和技术的手段替代或补偿减退和 丧失的功能的一种治疗方法。 第三节 康复诊疗形式和工作流程 存在问题 治疗目标 治疗方案 患者 临床病情评估 病情稳定 初次康复评定 实施治疗方案 再次康复评定 有改善 继续康复治疗 病情不稳定 无改善 药物治疗 康复 护理 良肢位 摆 放 预防并发症 调整 治疗方案 寻求其它治疗 肺部 感染 深静脉 血栓 形成 泌尿系 感染 康复医学管理 37 康复医师 物理治疗师 作业治疗师 言语治疗师 心理治疗师 假肢与矫形器师 文体治疗师 社会工作者 康复医学工作方式 康

15、复医学涉及多个学科，要靠多个学科 配合工作才能实现康复目标。为此，康 复医学工作形式多采用康复治疗小组形 式。 如下图 临床康复工作方式 - 康复治疗组 (team work) PT 工程师 护士 OT ST 心理师 理疗师 针灸师 文体师 教师 其他 医师 障碍者 康复评定 康复评定是康复治疗的基础，没有评定 就无法规划治疗、评价治疗。评定不同 于诊断，康复评定不是寻找疾病的病因 和诊断，而是客观地、准确地评定功能 障碍的原因、性质、部位、范围、严重 程度、发展趋势、预后和转归，为康复 治疗计划打下牢固的科学基础。 康复评定 (一 )、评定时间： 初期评定 中期评定 末期评定 康复医学的发展

16、史 在古代时就应用自然因子（光，水，拳术）， 针灸按摩等治疗疾病， 20世纪第二次世界大战 后，受伤和残疾军人增加，西方一些国家成立 了功能恢复和安排就业的机构，并由美国医学 家 H.A.R等人完整的阐明了康复的概念，建立 起一大批康复中心。可以说，现代康复医学是 在二十世纪 40到 50年代形成， 60到 80年代得到 很大的发展。 90年代以来，现代康复医学逐步 开始走上“循证医学”的健康发展道路。 康复医学的基本原则 1.功能训练 (Functional Trainning ) 2.整体康复 (Comprehensive Rehabilitation) 3.重返社会 (Social In

17、tegration) 收集资料 康复评定预测 目标设定 治疗实施 再评定 决定康复去向 康 复 流 程 康复医学的工作内容 康复预防 （ rehabilitation prevention） 康复诊断 （ 功能评定 , rehabilitation evaluation ） 康复治疗 （ rehabilitation treatment ） 康复评定 (一 )、评定时间： 初期评定 中期评定 末期评定 (二 )、评定形式： 由康复医师主持召开康复治疗小组会 议。（师、师、师、理疗 师、针灸师、按摩师） (三 )、评定内容： 、躯体功能评定 、言语功能评定 、精神（心理）功能评定 、社会功能评定

18、 (四 )、评定会议做出的决定 、主要功能障碍种类 、各种功能障碍的程度 、决定各种康复治疗措施的先后顺序 、决定各种功能训练的负责专业 、治疗目标的设定 康复治疗主要包括 运动疗法（ PT）： 关节活动度训练、平衡训练、步态 训练、易化 技术、关节松动术、肌 力增强训练、耐力训练、运动处方 等 物理疗法： 使用电、光、声、水、蜡等物理因子治疗 作业疗法（ OT）： 是根据病人的功能障碍，从日常 生活的躯体和精神活动中有针对性 的选择一些作业活动 ,对病人进行 训练，以恢复其独立生活能力的 一种康复治疗方法。 言语疗法（ ST）： 是指为言语语言障碍者提供各种治疗 帮助病人恢复正常听、说、读、

19、写能 力的一门学科。 心理疗法： 主要治疗由于疾病或损伤继发的心理障碍，如 沮丧、抑郁、焦虑、失望等，改善患者的精神 状态和情绪。 中国传统治疗 （针灸按摩） 康复工程： 是指使用工程和技术的手段替代或补偿减退和 丧失的功能的一种治疗方法。 专业特性和要求 要求患者主动参与 具有教育的特性 主张采取综合性治疗方案 应从伤病的急性期开始进行，并贯穿于 治疗始终 其工作方法同临床不同 临床康复工作方式 - 康复治疗组 (team work) PT 工程师 护士 OT ST 心理师 理疗师 针灸师 文体师 教师 其他 医师 障碍者 康复医学与临床医学的区别 康复医学是建立在临床医学的基础之 上，是以

20、临床医学为基础的，它与临床 医学有着十分紧密的联系和交叉，既是 临床治疗学的发展和延续，又是对临床 治疗学的补充，两者相互渗透而又存在 一些区别 临床医学 康复医学 研究和 治疗对 象 健全人、疾病以人 体器官和治疗方法 来分类，纵向研究 各种疾病 （功能障碍）残疾人 慢性病 老年病者 诊断的 特点 借助临床医学的各 种检查手段 以残疾为中心：明确疾病临床诊断之后，侧 重由之引起的功能变化，注重评估残存功能 。评估的方法标准化、量化，多以量表记录 。 治疗手 段 手术疗法、药物治 疗为主 物理医学（力学疗法和非力学疗法）为主 治疗效 果评定 治愈、好转、死亡 显效、有效、无效（功能的恢复、补偿

21、、重 建） 工作组 织形式 比较单一，以医生 护士为主 以病人为中心，由医生护士、 PT、 OT、 ST ，社会心理工作者等组成 Team 服务范 畴 比较单一的医学范 围 强调医学、社会教育、职业的全面恢复 目标 出院 回归社会 康复的服务方式 康复机构的康复 (institution-based-rehabil itation， IBR) 上门康复服务 (out reaching rehabilitation service， ORS) 社区康复 (community-based-rehabilitation， CBR) 我国康复医学的现状和展望 我国是二十世纪 80年代才开始引进现代康复

22、医学概念 。 1996年，卫生部颁发了“综合医院康复医学科管理 规范”，明确指出综合医院的康复医学科是一个临床 科室，并要求在二、三级医院中逐步建立康复医学科 ，从而大大推动了医院康复事业的发展。近几年来， 我国各大专院校正规培养康复医师的体制教育已初步 形成。尤其是在 2003年从凤凰卫视主持人刘海若康复 事例后，更加促使康复医学在我国快速发展。 总之，康复医学在我国社会经济快速发展的推动下 ，在现代医学观念迅速更新的背景下，一定会在不远 的将来取得巨大的发展，赶上世界的先进水平。 社区康复 （ Community-based rehabilitation， CBR） 优点 ： 1 就地康复 2 节省开支 3 回到社会 4 巩固疗效 康复预防 一级预防 （预防胜于治疗） 二级预防 （已病防残） 三级预防 （残而防障）