导引导丝的选择

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1、冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择 由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展,使其成为冠心病血管重建的重要手段。同步,由于冠脉介入治疗器械的不断改善与发展,使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化;扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为也许,并获得了较高的手术成功率,为广大冠心病患者带来巨大裨益。CI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台,在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。对的的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的核心。 一、 导引导丝的构造 虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的构造设计和材料选用导致性能各不相似,但其构造大体分为三个部分：柔软尖端(oft i)、连接尖端与核

2、心杆中间段（oldjoit）及近端推送杆段（图-1)。核心钢丝贯穿整个导丝全长,在远端呈阶梯式或锥形过渡段,核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝越粗,过渡段越短、粗,导丝的支持力、推送力越强,而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变;核心钢丝越细,过渡段越细、长,导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高,多用于成角扭曲的冠脉病变。图-1 导引导丝的构造二、 导引导丝的设计特点 不同的导丝构造构成,决定了导丝的不同特性。 1尖端的设计（图-2) 不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性,以应对多种不同的病变。目前PCI常用导引导丝的尖端设计重要分为两类： s

3、t fopytp设计:其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增长了导丝的柔软性,适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小,但操控性及通过能力较差。btVscular公司的FlppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。 Coreto-ip设计:核心钢丝直达导丝的帽端,改善了导丝的尖端调节能力,增长了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。如Abtt ascar公司的Tvers、Extr Suport和CRSS IT系列导丝;Cordis公司的Sabilzr Supesoft、Wizdm及ATW系列导丝;oston公司的Toper系列和Choi PT系列导丝属于这

4、一类导丝。 图2 导引导丝尖端的不同设计（箭头所示)2.导丝护套的设计 目前临床常用的导丝护套设计分为两大类(图-）：弹簧圈护套(Coil）和聚合物护套(Poymer Cover)。Cil导丝的设计协助术者获得良好的尖端触觉反馈,同步增强了导丝的可视性。其局限性是增长了导丝与病变间的摩擦力,不利于严重钙化、扭曲及闭塞病变的通过。而PolymerCver的设计恰恰弥补了这一局限性，使导丝表面光滑，减少了导丝的通过阻力，但它不能提供良好的尖端触觉反馈。这一类的代表导丝有Boo公司的PTGaphix系列、CoicePT系列以及晚近新开发的PT2系列导丝;Abbtt Vascular公司的Pilt系列

5、及Whispe系列；Cordis公司的Sinobi导丝及erum公司的Cross 系列导丝。图3 导引导丝护套的设计 3. 核心钢丝的设计 核心钢丝决定了导丝的重要性能特性导丝的支持力、头部的硬度、导丝走向的可控性及其扭矩的传送能力。它由塑形段、过渡段（锥形渐细)和支撑段（工作区)三部分构成（图-)。 图4轴心钢丝的构造构成 核心钢丝支撑段直径的变化控制着导丝的线性柔顺性线性支持力度(横向支持力）。直径减小支持力减少,而柔顺性增强,拉直血管的也许性较小,跟踪能力提高。直径增大支持力变强，拉直血管的也许性增大,但顺应性减低(图5）。 图-5 不同的轴心钢丝支撑段的直径决定了导丝的支持力和顺应性

6、核心钢丝过渡段的长短及形态决定了导丝的不同特性。短过渡段设计获得了稳定的支持力，但减少了导丝的顺应性,增长其下垂倾向。对导丝头部走向的可控性减少,使其不易通过扭曲、成角的血管（图-a）;长过渡段的设计增长了导丝的顺应性及跟踪性，使其不易产生下垂。更容易通过极度扭曲的血管及侧枝血管(图-6b)；而新型的流线型过渡段设计使导丝的支持力得到进一步的改善,跟踪性也得到进一步的优化(图-6c）。图-6短过渡段 图-6b 长过渡段 图-6 流线型过渡段为减少导丝表面的摩擦力，改善器械间（球囊/导丝、支架/导丝）的互相作用，提高导丝在血管中的跟踪性,常在导丝表面进行涂层解决。目前各公司导丝涂层分为两大类，即

7、亲水涂层和疏水涂层。亲水涂层(Hydroat)导丝吸引水分子在其表面形成“凝胶状”表面，减少导丝的通过阻力。疏水涂层(Micoglide）导丝抵制水分子形成“蜡状”表面,减少摩擦，增长导丝的跟踪性。 核心钢丝的材质不同决定着导丝的强度、耐用性和柔顺性的不同。为改善导丝顺应性、支持力以及提高其耐用限度，拓宽导丝针对不同冠脉病变的应用范畴，各公司对核心钢丝的老式不锈钢材质进行了不断的改善,以Bon公司的T2系列导丝；Abot Vasula公司为代表的igh Torqe系列导丝及hiser、Piot系列导丝采用了镍钛记忆合金（Elastinte)及新型不锈钢（Durasteel)材料作为核心钢丝（图

8、-）。镍钛记忆合金的应用使导丝具有更好的弹性、灵活性和伸缩性,在复杂血管病变中应用不易变形，耐用性良好,兼具有优秀的顺应性及支持力;新型不锈钢材质较一般不锈钢材料具有更好的操纵性及跟踪性。 图-7轴心钢丝的不同材质 三、 导引导丝的性能 随着冠脉介入治疗技术的不断发展以及为适应不同冠脉病变的特点和规定,应运而生功能各异的冠脉介入导丝,对于导丝功能的优略重要通过如下四个方面评价。 导丝的调节力：也即导丝的操控性，是指术者旋转导丝近段(体外金属推送杆段),其尖端随术者旋转、扭动的能力。反映导丝尖端在人为操纵下的灵活性,调节能力越强，导丝达到、跨越病变的能力越强。调节力决定于核心钢丝的直径以及导丝尖

9、端的构造,如核心钢丝的过渡段越短,其尖端的操控性越差。 导丝的柔顺性 指引丝顺应血管自然状态通过病变的能力。重要决定于核心钢丝的直径、过渡段的构造形态以及核心钢丝与导丝尖端的连接方式。核心钢丝直径越粗，导丝硬度越大,柔顺性越小;长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性，更易通过扭曲的血管和侧枝血管；而核心钢丝直接与导丝尖端连接增长了尖端的硬度,柔顺性势必减少。 导丝的推送力:指引丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力。取决于核心钢丝的硬度（直径)以及过渡段的设计方式。核心钢丝越粗,过渡段呈平缓的锥型，推送力的传导较为均匀，较阶梯型过渡段的设计更容易通过扭曲和成角的血管病变。柔软、推送力差的导丝

10、，因其尖端柔软,运动容易受阻,不易发生血管穿孔,操作比较安全。而推送力强、尖端较硬的导丝容易导致血管夹层或穿孔。 导丝的支持力：是指引丝作为PTA球囊和支架的输送导轨,其在病变血管，特别是复杂病变血管中的稳定限度。亦指引丝体部的硬度，与轴心钢丝直径、材质有关。 四、 导引导丝的分类 冠脉介入治疗导引导丝的分类措施有多种。目前较多用的导丝分类措施是根据不同的冠状动脉病变进行分类,以提高介入治疗的成功率。良好的导丝应当具有某些方面的突出性能而有尽量不牺牲其他特性，是导丝调节能力、通过能力和传送能力等的综合性平衡。根据冠状动脉病变的不同分为: 通用型导丝:这一类型的导丝可以达到调节能力好和支持力强的

11、双重规定，使操作更以便，实用性更强,属功能“泛化”的导丝。多用于一般冠脉病变和急性闭塞病变。代表性导丝有Abtt Vasul公司的BMW系列、Floy系列、Travers、Wisr导丝;Codis公司的Stlizr Superoft、AT、soft及Wzdom等导丝；Boston公司的P2系列导丝；Teumo公司的Runtogh NS、Crs NT系列导丝以及ASA公司的Riato导丝和irac系列导丝。闭塞型导丝：针对某些特殊的冠脉病变,特别是慢性闭塞病变的导丝细化成数个系列,具有不同的功能特点和用途，体现了导丝发展的另一种方向，为功能“细化”的导丝。根据导丝护套设计不同又分为a. 超滑导丝

12、:如Abbott Vasculr公司的Pilot系列、Bost的T2系列导丝。b. 缠绕型导丝：如Abbott Vasclar公司的CRSS T系列导丝、ASAH公司的Miracle及Coquest系列导丝以及Codi公司的Shibi导丝。五、 冠脉介入治疗术中导引导丝的选择 在冠脉介入治疗过程中,根据病变特点对的选择导丝导丝是PCI成功的核心。导丝的选择应遵循如下原则： 根据不同导丝的性能及使用范畴选择导引导丝的原则:当我们理解了不同导丝的构造和性能后，可以发现符合多种不同规定的完美导丝是不存在的。因素是导丝综合性能中的各个特点是互相制约和限制的，是多种矛盾综合后的产品。故选择导丝时要根据病

13、变的实际状况,根据导丝的综合性能进行选择。 根据病变类型选择导引导丝的原则:根据病变的不同选择合适的导丝,综合考虑病变特点和合用导丝的特性，以发挥其最佳效果。 根据冠状动脉造影将常用的冠脉病变分为四大类: 一般病变：为临床最多见的冠状动脉病变，占所有病变的90%。针对这一类型病变应选择即具有良好的支持力,又具有优秀的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝。符合这一规定的导丝首推Abbott Vascula公司的Bnce、BMW、BMW UNIVESAL、loppy 、Flopy IEtra Srt、Traverse、Whiper、Piot 50导丝;ordis公司的Stailizr Supersof、

14、sft、AW、Wiom等导丝;Boson公司的T2导丝;rumo公司的Runthoug N导丝以及ASAH公司的Rato、Miracle3,4.5等导丝(图)。 扭曲、成角病变:是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲,甚至成多种角度发出。对于此类病变规定导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具有良好的血管跟踪性及顺应性，同步应有较强的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架可以顺利通过扭曲、成角血管达到病变。可以选择Abtaclar公司的Whpe MS、Piot50、Travse导丝;Cordis公司的tabilizer upft、TW导丝；Boson公司的P2系列导丝；ero公司的un

15、thuNS导丝和SAHI的ato导丝。 ords tabilzer系列 rdis T 导丝 ASAH Rna导丝 Abbo Vscla BMW系列导丝 Abot Vasclar LOPP系列导丝 bot VacurTASE导丝图-8 用于一般病变的导丝对于冠状动脉分叉病变,特别是边支血管粗大、供血范畴广泛的血管，在对主支血管进行介入治疗时,往往需要对边支血管送入导丝进行保护；此外当主支血管植入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架植入治疗后，需对吻球囊扩张时，往往需要选择某些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔达到边支。这时可以选择超滑的软导丝如:Wipe导丝、

16、T导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力。同步还可以选择非olymer涂层的导丝如：RuntoughNS、Rinao、Tavese、ATW和Q等导丝(图-8,9）。BotoPT2-LS（上)、T-MS（下)导丝 Abot VaulrWhispr导丝 A Vscuar IQ导丝图-9 用于分叉病变的导丝某些需要超强支持的病变,如严重钙化、扭曲、成角的病变血管。规定导丝具有柔软的头端和更好的支持力,以便拉伸血管输送体积较大的治疗装置如切割球囊或较硬、较长的支架达到病变。符合这一规定的导丝有Abbtt Vasclr公司Baln Heavyweight、ron Mn、tra Sport & Al S

17、a导丝；Cordis公司的Superoft导丝;Terum公司的CROS NT系列导丝。 重度狭窄和急性闭塞病变，我们的经验是尽量不主张使用Polmer涂层的超滑导丝(特别是对于初学者)，由于超滑导丝的尖端触觉反馈性能差，导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。因此,对于急性心肌梗塞导致的闭塞病变，特别是血栓闭塞性病变，建议使用缠绕型导丝,增长尖端的触觉反馈能力,减少进入夹层的几率。而对于慢性完全闭塞病变，需要操纵性强，通过病变能力好、尖端硬度选择范畴宽的导丝。目前临床常用的符合这一规定的导丝有AbtVascua公司Pilo系列导丝(图-0），涉及Pilot50、150及0，该类导丝为聚合物覆膜的超滑

18、导丝,其头端的Core-totp设计,使导丝尖端的硬度逐渐增长（,4,g），支持力及操纵性也随之增强，合用于有残端、近端迂曲、无分支的慢性闭塞病变和次全闭塞病变。ilot50io 15 lo 200 图-10 Abbott Vsculr Pilot系列导丝AI公司的Mrce系列导丝（4.5,6,2），头端仍为Cre-to-ip设计，弹簧圈护套的缠绕型导丝,随标号的增长,尖端硬度及支持力逐渐增强。合用于中度扭曲病变和较硬的慢性闭塞病变(图)。 图11 ASAHI Mirale系列导丝针对闭塞病变的不同特点某些公司设计出专门用于慢性闭塞病变的新型导丝。以Abott Vscular公司的CROSS

19、T系列和AI公司的Conust系列导丝为代表(图-2）。导丝尖端设计成锥形头端,锥形尖端的直径分别为0.010”和.09”，其内部构造仍为ore-to-t形式的设计,随导丝标号的增长,其尖端硬度增强。CROIT系列涉及100400XT 4种(2,3，4,g);Conques 系列在国内上市应用的导丝有Cnqust Pro及quesPr（,12g)。这两类导丝均为缠绕型导丝，锥形头端的设计有助于导丝运用其锋利的锥形尖端“刺”破闭塞近段坚硬的纤维帽并顺利“穿”越闭塞段达到远端，以提高CO病变介入治疗的成功率。这一类导丝的尖端硬度大，操纵性、头端触觉和扭控反映良好,因导丝坚硬不合用于扭曲血管病变。C

20、RIT 10多用于重度狭窄和次全闭塞病变,0400XT和Conues系列多用于难度较大的慢性闭塞病变。Cordis公司的Sibi导丝是较早上市的专门用于慢性闭塞病变的超滑型导丝，其尖端也是Coreto-ip设计，硬度较大(2,4g)，具有较强的支持力和推送能力，善于通过闭塞时间较长的坚硬病变。但应注意因导丝超滑、硬度高，不合用于扭曲的闭塞血管，以避免血管穿孔。 冠脉介入治疗技术是近些年来发展迅猛的新兴学科,它的浮现是冠心病治疗领域的一大奔腾,同步也是对心脏科医生的介入治疗技术和对介入治疗器材，特别是导引导丝性能理解的双重考验。对冠状动脉病变的充足结识与评估；对多种导引导丝的对的选择、灵活运用以及对其构造特性的精确掌握是保障冠状动脉介入治疗成功的核心。 CSS 00XTROSS-IT 200XROS-T30XTCOS-IT 400XT图-2AbottVculr CRSSIT系列导丝 图12bASAHI Conqust ProPo12