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1、演讲题目 山东省千佛山医院 儿童之星 病例演讲赛 患者基本信息及病史 性别 男 年龄 2岁 9月 身高 90cm 体重 13.5kg 主诉 发热、咳嗽、咳痰 3天。 现病史 患儿 3天前无明显诱因发热，最高可达 40摄氏度左右，伴 寒战，无皮疹及抽搐，咳嗽呈阵发性连声咳嗽，喉中有痰， 不易咳出，轻微喘息。无腹痛、腹泻，无涕，我院门诊予 静滴 “ 头孢唑肟、痰热清 ” 3天，患儿症状未见明显缓 解，体温仍不稳定，为求进一步诊疗，门诊以 “ 肺炎 ” 收 入住院。 既往史 既往体健，无类似病史 家族史 无 儿童之星 病例演讲赛 入院查体： 神志清，精神可。 口唇红润，口腔粘膜光滑完整，咽充血， 双
2、侧扁桃体 II度肿大。 双肺呼吸音粗，双上肺闻及密集中小水泡 音。心腹查体未见异常。 生理反射存在，病理反射未引出。 儿童之星 病例演讲赛 体格检查及辅助检查 肺炎支原体抗体 1： 80阳性 血细胞分析： 白细胞计数 10.70 109/L, 中性粒细 胞百分比 0.277 ,淋巴细胞百分比 0.611 C反应蛋白 3.62 mg/L 降钙素原 0.547 ng/mL 痰培养 +药敏 (20150529): 副流感嗜血杆菌 氨苄西林 S,副流感嗜血杆菌 阿莫西林 /克拉维酸 S,副 流感嗜血杆菌 头孢曲松 S,副流感嗜血杆菌 头孢克罗 R,副流感嗜血杆菌 复方新诺明 R,副流感嗜血杆菌 环 丙
3、沙星 S 肝肾功、心肌酶、电解质未见异常。 儿童之星 病例演讲赛 胸片 儿童之星 病例演讲赛 临床症状分析 1.临床表现：发热、咳嗽、咳痰 2.查体：双肺呼吸音粗，双上肺闻及 密集中小水泡音。 3.辅助检查 胸片：肺炎 C反应蛋白 3.62 mg/L 降钙素原 0.547ng/mL 痰培养：副流感嗜血杆菌 儿童之星 病例演讲赛 临床疾病诊断 临床诊 断和评 价 临床诊断： 肺炎 诊断依据： 1.发热 2.咳嗽 3.查体：双肺水泡音 4.辅助检查：炎症指标 、胸片、 痰培养 +药敏：副流感嗜血杆菌（ +） 儿童之星 病例演讲赛 临床治疗用药及调整 治疗 方案 病程 用药方案 入院 d1-5天 1
4、.抗感染：哌拉西林舒巴坦 2.阿糖腺苷抗病毒， 3.布地奈德、特布他林雾化吸入改善 呼吸道症状 4.布洛芬口服退热治疗 入院第 6-12天 1.抗感染：哌拉西林舒巴坦 2.阿糖腺苷抗病毒， 3.布地奈德、特布他林雾化吸入改善 呼吸道症状 4.易坦静口服化痰 儿童之星 病例演讲赛 疗效评估 疗效 评定 症状改善 体温恢复正常、咳嗽较前略缓解， 3-5声连声咳嗽，轻微气喘 总体评价 抗感染、抗病毒、雾化吸入治疗 后患儿咳嗽较前略减轻，但痰多， 不易咳出，听诊痰鸣音。 儿童之星 病例演讲赛 症状评估 （呼吸疾病选择） 初始治疗 评估后调整治疗 第 1 周 第 2 周 第 3 周 症状 (选填 ) 喘
5、息 + + 无 无 咳嗽 5-7声连声咳嗽 4-5声连声咳嗽 偶有 1-2声咳嗽 无 气促、胸闷 无 无 无 无 夜间憋醒 + 偶尔 消失 无 活动受限 + 轻微 无 无 儿童之星 病例演讲赛 体征评估 （呼吸疾病选择） 初始治疗 评估后调整治疗 第 1 周 第 2 周 第 3 周 体征 (选填 ) 呼吸频率 24-28 20-24 20-24 18-24 啰音 湿罗音 干啰音 消失 消失 三凹症 - - - - 儿童之星 病例演讲赛 治疗体会 肺炎患儿痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓，加重对 气道的刺激，同时痰液积聚为细菌繁殖提供培养基，感染 加重 所以痰多的患儿应及时给予化痰药物，促进痰液稀释及排 出，以缩短病程。 儿童之星 病例演讲赛
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