万古霉素病例分享.ppt

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1、稳可信在神经外科 颅内感染治疗中的应用 常州市第一人民医院神经外科 彭亚 神经外科的常见医院感染部位分布 感染率 % 余英教等 .神经 外科住院患者医院感染分析 . 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8 55.10% 11.23% 11.57% 5.61% 5.44% 5.27% 1.87% 3.91% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 下呼吸道 手术切口 颅内 泌尿道 皮肤软组织 胃肠道 血液 其他 颅内感染定义 颅内感染 Harrison标准： (1)临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺 激征阳性 ; (2)脑脊液中白细胞数 1180 106/L、脑脊 液

2、中糖定量 1.9 mmol/L，蛋白定量 2200 mg/L; (3)脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。 潜在性颅内感染的标准 具有引发颅内感染的危险因素 腰穿检测脑脊液白细胞数为 (100 1000) 106/L个 白细胞 /红细胞 1/500 脑脊液白细胞呈上升趋势 神经外科颅内感染原因 开颅术后感染 脑室外引流 V-P分流术后 外伤引起的颅内感染 神经外科脑脊液细菌病原学 周建新等 . 神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测 . 中华医院感染学杂志 , 2006;16(2):154-7 G+菌： 72.1% G-菌： 27.9% 53.7% 10.5% 2.3% 3.0% 1.6%

3、1.1% 6.2% 6.2% 3.7% 2.7% 2.7% 6.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 其他葡萄球菌 颅内感染的给药途径 静脉 鞘内 （ 1）单纯抗生素 （ 2）脑脊液置换 脑室 静脉使用稳可信脑脊液浓度 病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可 达有效治疗浓度 达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的 MIC90（ 0.5- 3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的 MIC90（ 3.1- 4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度 （ 2.5-5.0mg/L） 王强 , 等 . 神经外科手术后病

4、人使用万古霉素时的脑脊液浓度 . 北京医学 , 2002;24(5):318-320 鞘内和脑室内注射稳可信脑脊液浓度 鞘内注射 25mg脑室中万古霉素浓度，各时间点测 定值均高于抑菌浓度的 10倍，其中腰穿后 4 h及 8 h浓度达到 70 mg/L以上。 Bettina等比较脑室内注入万古霉素 10 mg/d与经 静脉每 6 h注入万古霉素 500 mg后，脑脊液内万 古霉素浓度分别最高为 565.58 mg/L和 1.73 mg/L， 脑脊液中的药物浓度，脑室内注入是静脉注入的 300多倍，而用量仅为后者的 1/1000。 我们的经验 轻中度感染：静脉给药 +腰大池持续引流 中重度感染：

5、静脉给药 +鞘内注射 脑室感染：静脉给药 +脑室注射 脑室积脓：双侧脑室置管持续冲洗 稳可信的给药剂量 鞘内注射的剂量 ： 20-50mg 脑室注射剂量： 20mg 脑室持续冲洗： 经验 100mg/500ml， 24h 维持，注意进出量。 Case 1 女性， 76岁， SAH入院，左侧 PcoA破裂， Hunt-Hess 级， Fisher 级。第 3天行球囊 Remodeling动脉瘤栓塞术，术后 12h因急性脑 积水行脑室外引流，患者神志清醒。 外引流第 7天出现 T39.1oC，第 8天 T39.5oC CSF： WBC 3240 106/L，中性 80%， RBC 24000 10

6、6/L， 蛋白 2.0g/L，糖 1.8 mmol/L， CSF细菌培养阴性。 治疗方法：稳可信 2.0 静脉给药 q12h 试夹管后拔除外引流，改腰大池持续引流 疗效：用药后第 6天，体温恢复正常 第 8天 WBC 190 106/L RBC 40 106/L 第 11天 WBC 1 106/L 糖 3.2mmol/L, 蛋白 0.9g/L 结果：感染控制，行 V-P分流后痊愈出院。 Case 2 男性， 26岁，右侧中颅底脑膜瘤入院，行 开路肿瘤切除术。 术后第 9天、 10天连续发热 T39.1oC ， CSF指标 WBC 1450 106/L RBC 40 106/L 治疗方法：稳可信

7、 2.0静脉给药 稳可信 50mg鞘内注射 疗效：第 5天 体温恢复正常 WBC 80 106/L RBC 20 106/L 第 11天 WBC 20 106/L 糖 2.8mmol/L, 蛋白 0.8g/L 结果：痊愈出院 。 鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究 深圳市人民医院神经外科 31例患者，单纯鞘内给药， 1次 /d,剂量从 20 mg、 40 mg、 60 mg、 80 mg、 100 mg、 120 mg、 140 mg逐日递增 ,共 7 d。 治疗 2 3 d后逐渐改善 ,5 7 d即出现颅内压降低 ,体温、 脑脊液生化及常规指标趋于正常 ;治疗前与治疗后 3

8、7d各 项指标差异明显 (P0.05),无并发症发生。 稳可信鞘内和脑室注射的安全性和有效性 对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外 研究的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共 识。 国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到 5 g/L，每次 5 ml，严重颅内感染的患者可每 6 h一次。 Luer等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古 霉素是必要的。 Bettina等对颅内感染 10例进行对照试验， 5例使用万古霉 素 0.5 g 4次 /d静滴 ;另外 5例使用脑室内注射万古霉素 10 mg/d，最终两组均得到治愈，随访 6个月无复发，影像学 检查未见中枢神经系统影像改变。 鞘内脑室注射的并发症和注意点 鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，毒 性反应大 ,剂量过大可引起脑膜或神经根刺 激症状和蛛网膜下腔粘连 ,甚至惊厥、昏迷、 死亡，脑室更甚。 稀释、缓慢注射。 充分告知。 谢谢