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1、总 论 对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力 尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和 使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌 注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液 体复苏（ Aggressive Resuscitation）。近年的研 究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大量 快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血 功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中 毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应， 造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死 率增高。因此，提出限制性液体复苏（ Limited Resuscitation）的概念 。 限制性液体复苏 概念 限制性液体
2、复苏亦称为低血压性液体复苏 或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血 的创伤性休克时，通过控制液体输注的速 度，使机体血压维持在一个较低水平范围 内，直至彻底止血。 限制性液体复苏 目的 通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血 流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿 机制和内环境，以利于改善休克期组织的 灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的 并发症。 限制性液体复苏的理由 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的 压力差明显相关； 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移， 使已停止的出血再次出血； 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血 管扩张； 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血发
3、生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和 内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界 灌注压。 限制性液体复苏的理由 在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体 （低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优 于积极（正压）复苏。有报道，以收缩压（ SBP） 100mmHg(传统 )和 SBP 70mmHg(低压 )为体液复 苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影 响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影 响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休 克及中度休克病人在伤后 lh输液量为 1500 2000ml，伤者收缩压升高至 100 110mmHg，其 存活率 80%。 限制液体复苏要点 限制液
4、体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为 三个阶段 . 第一阶段： 为活动性出血期，从受伤到手术止血 约 8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、 失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏， 比例 2.5： 1；因为高渗溶液增加有效血容量、升 高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的， 对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过 多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很 低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交 感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 限制液体复苏要点 第二阶段： 为强制性血管外液体扣押期，历时大 约 1 3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红 血管通透性增加，大量血
5、管内液体进入组织间， 出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺 功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有 效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体 溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于 大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不 足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量 用利尿剂，关键是补充有效循环血量。 限制液体复苏要点 第三阶段： 为血管再充盈期。此期功能逐 渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治 疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同 时在心、肺功能监护下可使用尿剂。 限制液体复苏优点 1 限制性液体复苏可减少出血量，提高抢救 成功率。 2 减少创伤后期并发症，从而较少了后期病
6、 死率。机理不明确，可能与限制性液体复 苏较少的扰乱机体内环境有关。 3 改善组织器官的灌注和氧供。创伤失血性 休克的患者，快速输液势必造成血液再度 稀释，导致携氧功能降低、凝血功能障碍、 组织水肿等。 限制液体复苏对免疫功能的影响 现今输液面临的另一个问题是快速输液 对机体免疫功能 的影响 ，创伤后免疫功能 恢复与输液速度相关。 Knoferl 等在创伤休 克鼠实验的结果显示 : 出血性创伤后慢速液 体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复， 而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制 , 机 理尚不明确 , 可能由于创伤出血后慢速液体 输注能逐渐建立循环 , 从而减少再灌注时活 性氧成分的产生，改善免
7、疫反应。 有关限制性液体复苏的选择 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度 为好，不必将血压调整到正常值。 只要血压到达 80-90/50-60mmHg以上，保持略 高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要 的止血等“损伤控制外科手术”治疗。 只要血压到达 80-90/50-60mmHg（平均动脉压 65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。 尿量 25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多 但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增 加胶体液的比类。 有关限制性液体复苏的选择 正确把握手术时机，特别是确定性止血，是液 体复苏和抢救伤员成功的关键。 在液体复苏过程中，当早期输入液体总量 1
8、500 2000ml时，血压仍然不能达到 80-90/50- 60mmHg，表明内出血尚未控制，需快速明确出 血部位，尽早施行控制出血手术；当血压上升后 再次下降，应警惕活动性大出血的存在，要仔细 查体，不要将原因简单的当作是补液量不足，错 失手术时机。 限制性液体复苏临床应用探讨 对于有活动性出血的失血性休克患者， 彻底 止血前给予限制性液体复苏， 既可减少出血量， 减轻酸中毒，避免过分扰乱机体的代偿机制和内 环境，又可在一定程度上改善休克期组织器官的 灌注和氧供及减少创伤后期的并发症， 并具有一 定免疫调理作用，改善预后，提高抢救成功率。 临床实施尚须进一 步探讨 ，限制性液体复苏 期最适当的灌注压、 复苏液体种类 、严重失血性 休克及颅脑损伤休克的患者是否适用等问题 ，可 能具有的和潜在危险性也需深入研究。 反映组织 灌注和氧供的监测指标 ，如碱缺失、 胃粘膜 pH、 血清乳酸水平等测定的意义也有待进一步探讨。 谢 谢！
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