肝硬化腹水临床路径

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1、 肝硬化腹水临床途径（)一、肝硬化腹水临床途径原则住院流程（一)合用对象。第一诊断为肝硬化腹水（IC1:K74+R1)(二)诊断根据。根据临床诊断指南-消化系统疾病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社), 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南及美国肝病学会成人肝硬化腹水诊断指南（ 年版）等国内、外临床诊断指南、国家基本药物临床应用指南(）、国家基本药物处方集（)。1.符合肝硬化失代偿期诊断原则：涉及肝功能损害、门脉高压的临床体现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学成果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等;腹部超声或CT 检查证明存在腹腔积液。(三）治疗方案的选择。根据临床诊断指南-消化系统

2、疾病分册(中华医学会编著,人民卫生出版社）,年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南及美国肝病学会成人肝硬化腹水诊断指南( 年版)等国内、外临床诊断指南,国家基本药物临床应用指南(）。1一般支持治疗:（1)休息;（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能量摄取:35-45l/(gd），蛋白摄取:12-1.5g/（gd)。(3)控制水和钠盐的摄入:每日摄钠不超过m，不必严格限制水的摄入,如血清钠较低,需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加50m为宜。(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。2.药物治疗:（)利尿药治疗:一般口服螺内酯和呋噻米,联

3、合使用。初始剂量易少,呋噻米g 、螺内酯20mg id，后根据尿量酌情调节剂量。效果不佳时剂量按照螺内酯:呋塞米的:2 比例逐渐增长剂量。如口服效果不佳,可静脉使用呋噻米。若条件容许可用托拉塞米,可获得较好的疗效。监测血钾,必要时口服氯化钾缓释片。（2）保护肝细胞药物：用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘肽等。(）补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。（5）抗病毒药物：若肝功异常，HV-DNA 高者,可考虑抗乙肝病毒治疗。(四）原则住院日:0-4 天。(五)进入途径原则。1.第一诊断必须符合CD-10:K74+R8肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同步具有其她疾病诊断，但在

4、住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊断的临床途径流程实行时,可以进入途径。（六）住院期间检查项目。入院后必须完毕的检查:（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AP)、HV；（）腹水检查:腹水常规。(4)腹部超声、胸正侧位片、心电图。2.根据患者具体状况可选择：(1）感染性疾病筛查、血型;(2）腹水病原学检查;(3）肝胆脾CT,胃镜检查；（七）腹腔穿刺术。1.适应证：新发腹水者;原有腹水迅速增长因素未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。2.术前准备:除外合并纤溶亢进或DIC；3.麻醉方式:局部麻醉;4.术后解决：观测病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹

5、水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10 白蛋白计算)。（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。.按肝硬化治疗规定,选用保肝药物。2.利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。3.抗病毒药物。（九）出院原则。腹胀症状缓和。2腹围减小。3体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。（十)变异及因素分析。1.浮现并发症(如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综_合征、肝性胸水等）转入相应途径。2合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应途径3顽固性腹水,需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增长二、肝硬化腹水临床途径表单合用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ID-10：741)患者姓名: 性别： 年龄

6、: 门诊号: 住院号: 住院日期： 年月日 出院日期： 年 月 日 原则住院日:1-天时间住院第1天金额住院第2天金额主要诊疗工作 完毕询问病史和体格检查 完毕入院病历及初次病程记录拟定检查项目 制定初步治疗方案对患者进行有关肝硬化腹水的宣教上级医师查房 明确下一步诊断筹划完毕上级医师查房记录 向患者及家属交代病情，并签订腹腔穿刺检查批准书 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位腹腔穿刺术观测腹腔穿刺术后并发症(出血、血肿等） 完毕穿刺记录重点医嘱长期医嘱：必选项： 内科护理常规 二级护理 低盐饮食陪客 记2小时液体出入量 测体重+腹围d(无) 利尿剂(根据症状调节剂量）螺内酯：螺内酯：20mg

7、pobd 螺内酯 0mg po bd呋塞米：呋塞米0mg iv qd 呋塞米4mg iv qd 呋塞米0g iv qd 5%S25+还原型谷胱甘肽.4 ivtt qd GS25复方甘草酸单胺ml vt qd人血白蛋白 10g itt qd中医中药: 护肝片 1片 td 地榆升白片 3片ti临时医嘱：必选项: 血常规 尿液分析 大便常规+潜血 肝功能肾功能电解质血脂 血糖 凝血功能 肿瘤五项免疫九项、甲肝抗体丙肝抗体戊肝抗体 血型腹部超声 心电图 胸片 上腹部腹部T 乙肝病毒DNA 测定 电子胃镜2348851.1566无无18926345513730014530252527290090长期医嘱

8、：必选项： 内科护理常规 二级护理 低盐饮食陪客记2小时液体出入量 测体重+腹围(无）利尿剂（根据症状调节剂量）螺内酯:螺内酯：20g bid 螺内酯 40g po i呋塞米:呋塞米20mg i q 呋塞米0miv qd 呋塞米8mg ivd 5%G+还原型谷胱甘肽2. ivtt q5%GS250+复方甘草酸单胺6l vtt qd 人血白蛋白 10g ivt 中医中药:护肝片1片 id 地榆升白片3片 tid 氯化钾缓释片1.0 bi 抗病毒药物：拉米夫定0.q 腹腔注射:速尿mg+多巴胺20g临时医嘱： 腹腔穿刺术 利多卡因5l局麻 腹水检查：常规 腹水检查：生化 腹水检查:脱落细胞学234

9、.28.41685.912560无无18.9181.9530主要护理工作 内科护理常规 入院告知 戴腕带静脉采血 静脉注射一般专项 尿量监测2 静脉输液（三步）住院诊查费 双人间取暖费 三人间取暖费 双人间降温费 三人间降温费 入院护理评估 卫生处置记录入院时患者体重和腹围 实行二级护理,并根据护理级别实行整体护理记录24小时出入量心理护理观测患者病情变化遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配备告知空腹抽血及各项检查的注意事项 静脉留置针 动静脉置管护理 肝素帽 透明敷料一般专项 失禁护理疾病健康宣教 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾解决费 陪护费0.98415856416.4

10、4.53.77.4.75463 内科护理常规住院诊查费 协助患者完善有关检查 静脉采血(当天或次晨空腹），留取大小便标本 遵医嘱执行各项治疗与护理腹腔穿刺+放腹水治疗 一次性胸穿包 局部侵润麻醉 抗返流引流袋双人间取暖费三人间取暖费 双人间降温费 双人间降温费 一般专项 尿量监测 静脉输液（三步） 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 腹腔穿刺术后观测患者病情变化:神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液状况，发现异常及时向医师报告并记录 认真完毕交接班 遵医嘱执行中心静脉药物配备静脉留置针动静脉置管护理肝素帽 透明敷料一般专项 失禁护理一般专项尿量监测 疾病健康宣教 双人间床位费 三

11、人间床位费卫生垃圾解决费 陪护费15818432.0396647.51.44.5.3.015154.7463721病情变异记录无 有，因素:1.无 有,因素:12.护士签名医师签名为必选项目；为可选项目;为该组仅选一项时间住院第35天金额住院第6-天金额住院第1014天金额主要诊疗工作上级医师查房 完毕病历记录 评价治疗疗效，调节治疗药物(无浮肿者每天体重减轻30-00g，有下肢浮肿者每天体重减轻800g100g时，不必调节药物剂量) 根据腹部血管彩超成果决定与否请有关科室会诊 根据腹水检测成果调节治疗方案(如加用抗感染治疗等)上级医师查房 完毕病历记录 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水,可选

12、择：1.系列性、治疗性腹腔穿刺术2转外科治疗 上级医师查房，拟定患者可以出院完毕上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 告知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院,在病程记录中阐明因素和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱: 内科护理常规 二级护理 低盐饮食 陪客 记录24 小时液体出入量 测体重+腹围d(无) 利尿剂（根据症状调节剂量）螺内酯：螺内酯：0mg pobid 螺内酯0mg pobid呋塞米:呋塞米2m iv d 呋塞米40mgiv q 呋塞米80mg ivqd 5%GS25+还原型谷胱甘肽2.4 v qd%GS25+复方甘草酸单胺60ml itt qd

13、人血白蛋白g it d中医中药： 护肝片 1片 od 地榆升白片 3片 id 氯化钾缓释片1.0 bi 抗病毒药物:拉米夫定0.1 qd 腹腔注射：速尿4mg多巴胺20mg临时医嘱：可选项 血常规 尿液分析 大便常规+潜血 肝功能A肾功能 电解质 血脂B 血糖凝血功能2348.46.519125.56无无2118.8916.81546183405520137长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 低盐饮食 陪客记 24小时液体出入量测体重腹围Qd(无） 利尿剂(根据症状调节剂量)螺内酯：螺内酯:20mg po bid螺内酯 40mgpo bid呋塞米:呋塞米0mg iv q 呋塞米40miv d呋

14、塞米0mg v qdGS2还原型谷胱甘肽2.4ivtt d 5%S250+复方甘草酸单胺60l ivtt qd 人血白蛋白 g ivtt qd中医中药: 护肝片 1片 p td 地榆升白片3片td 氯化钾缓释片 id 抗病毒药物:拉米夫定0q临时医嘱: 复查肾功能、电解质、肝功能A234.28416.851.125.65022118.89195出院医嘱:今日出院出院带药:速尿 2g q 螺内酯 20g bid 护肝片po tid 拉米夫定 0.1 qd 嘱定期监测肝肾功能A及血电解质、乙肝病毒DN含量 嘱定期门诊随诊5.23118.89重要护理工作 内科护理常规 遵医嘱执行各项治疗与护理监督患

15、者进行出入量及体重测量遵医嘱执行中心静脉药物配备 认真完毕交接班 住院诊查费 住院诊查费2 住院诊查费*3 双人间取暖费2 双人间取暖费*三人间取暖费* 三人间取暖费*3 双人间降温费*2 双人间降温费*3 三人间降温费*3 三人间降温费 静脉留置针动静脉置管护理 肝素帽 透明敷料一般专项 失禁护理腹腔穿刺术 静脉输液 静脉输液 静脉输液* 疾病健康宣教* 双人间床位费 双人间床位费 卫生垃圾解决费双人间床位费*2三人间床位费* 卫生垃圾解决费*2 预充式导管冲洗器 陪护费53045130202153201.434.537.07.58244013.5463729744191 内科护理常规遵医嘱

16、执行各项治疗与护理 监督患者进行出入量及体重测量遵医嘱执行中心静脉药物配备住院诊查费 住院诊查费*2 住院诊查费3告知复查注意事项 认真完毕交接班三人间降温费3 双人间降温费*5 三人间降温费*3双人间降温费*3 双人间取暖费* 双人间取暖费5静脉留置针动静脉置管护理 肝素帽 透明敷料一般专项失禁护理 静脉采血 静脉注射静脉输液*静脉输液*5 疾病健康宣教 双人间床位费 三人间床位费 卫生垃圾解决费 预充式导管冲洗器陪护费15451212118306.4345.73.0564244045467191 出院宣教:出院后饮食、用药、起居注意事宜随诊注意事项三人间降温费* 三人间取暖费*3 双人间降温费*双人间取暖费 住院诊查费疾病健康宣教 静脉留置针 动静脉置管护理 肝素帽 透明敷料 一般专项 失禁护理 静脉采血 静脉注射静脉输液3静脉输液*5 疾病健康宣教 双人间床位费三人间床位费 卫生垃圾解决费预充式导管冲洗器 陪护费112151154.751.34.3.7.07.5648114.7537219病情变异记录无 有，因素:1.2.无 有,因素:1.2无 有,因素:1.2.护士签名医师签名为必选项 可选项 一组中只可选一项