儿童感统能力发展评定量表

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1、小朋友感觉统合能力发展评估量表小朋友姓名:- 性别：- 年龄:- 出生日期：-年-月-日亲爱的家长:您好!一方面,祝贺您的孩子成为我校一年级新生！小朋友的学习能力发展,与大脑与身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率,必须先理解小朋友的脑及生理的发展,为此我们设计了下面问卷,请家长根据孩子近来半年的体现认真填写。填写措施:每道题目均有5个选项,“A、从不这样 、很少这样 C、有时候 D、常常如此、总是如此”,请您根据孩子实际状况,在相应选项打“”，选出最符合您孩子状况的一种选项。该问卷涉及五大部分,共58道题,请您务必填写完整！谢谢您！(一）1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕。

2、、从不这样、很少这样、有时候 D、常常如此 E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。、从不这样B、很少这样 、有时候 D、常常如此 E、总是如此、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。A、从不这样、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。A、从不这样 B、很少这样 、有时候 D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉她时仍显得笨重。A、从不这样B、很少这样C、有时候、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高、从不这样 、很少这样C、有时候D、常常如此、总是如此7、爬上爬下,跑进跑出、不听劝阻。、从

3、不这样 B、很少这样 C、有时候、常常如此、总是如此、不安地乱动,东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。A、从不这样B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。A、从不这样B、很少这样 、有时候、常常如此 、总是如此10、常常自言自语,反复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。、从不这样 、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此1、表面左撇子,其实左右手都用,并且无固定使用哪只手。、从不这样 B、很少这样、有时候 D、常常如此 、总是如此12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此1、对陌生地方的电梯或

4、楼梯,不敢坐或动作缓慢。A、从不这样 B、很少这样 、有时候 D、常常如此 E、总是如此14、织织力不佳，常常弄乱东西，不喜欢整顿自己的环境。、从不这样B、很少这样 C、有时候 、常常如此E、总是如此(二）15、对亲人特虽暴躁，强词夺取,到陌生环境则胆怯。、从不这样 、很少这样 C、有时候 、常常如此 E、总是如此16、胆怯到新场合,常常不久便规定离开。A、从不这样 B、很少这样C、有时候 、常常如此 E、总是如此17、偏食、挑食,不吃青菜或软皮。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此8、害羞，不安，喜欢孤单,不爱和别人玩。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D

5、、常常如此 E、总是如此19、容易粘妈妈或固定某人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。、从不这样 、很少这样C、有时候D、常常如此 、总是如此2、看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,胆怯恐怖镜头。A、从不这样 、很少这样 、有时候D、常常如此 、总是如此21、严重怕黑,不喜欢在空屋,到处要人陪。、从不这样 B、很少这样、有时候 、常常如此 E、总是如此22、早上懒床晚上睡不着,上学时常回绝到学校，放学后又不想回家。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 、常常如此E、总是如此3、容易生小病,生病后便不想上学,常常没有因素回绝上学。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如

6、此2、常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。、从不这样 B、很少这样、有时候 、常常如此、总是如此25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常紧张睡眠问趟.A、从不这样 B、很少这样C、有时候 D、常常如此 E、总是如此26、独占性强，别人碰她的东西，常会无缘无端发脾气。A、从不这样 B、很少这样 、有时候 D、常常如此 、总是如此27、不喜欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。、从不这样 、很少这样、有时候 D、常常如此 E、总是如此28、过度保护自己的东西，特别讨厌别人由背面接近她。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此 E、总是如此、怕玩沙土,有洁僻倾向。A

7、、从不这样B、很少这样 、有时候、常常如此 、总是如此3、不喜欢直接视觉接触,常必须用手来体现其需要。、从不这样 、很少这样 C、有时候 、常常如此、总是如此31、对危险和疼痛反映迟钝或反映过于剧烈。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此2、听而不见,过度安静,表情冷漠又无端嘻笑。A、从不这样 B、很少这样 、有时候、常常如此E、总是如此33、过度安静或坚持奇怪玩法。A、从不这样 、很少这样 、有时候 D、常常如此 E、总是如此3、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无端碰坏东西。、从不这样 、很少这样 、有时候D、常常如此 E、总是如此5、内向,软弱，爱哭又常会触摸生

8、殖器官。、从不这样B、很少这样 C、有时候、常常如此 E、总是如此(三)3、穿脱衣裤，钮扣,拉链,系鞋带动作缓慢，笨拙。A、从不这样、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此37、玩固,偏执,不合群,孤僻。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此、总是如此38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。A、从不这样 、很少这样 C、有时候D、常常如此 、总是如此39、语言不清，发音不佳,语言能力发展缓慢A、从不这样 B、很少这样 、有时候D、常常如此E、总是如此40、懒惰，行动慢,做事没有效率。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 、常常如此 、总是如此4、不喜欢翻跟头,打滚，爬高。

9、A、从不这样 、很少这样 、有时候、常常如此 E、总是如此42、上幼儿园,仍不会洗手,擦脸，剪纸及自己擦屁股 。A、从不这样、很少这样 、有时候 、常常如此 、总是如此3、上幼儿园(大，中班)仍无法用筷子,不会拿笔，攀爬或荡秋千。A、从不这样 B、很少这样C、有时候 D、常常如此 、总是如此4、对小伤特别敏感,依赖她人过度照顾。、从不这样 、很少这样、有时候 、常常如此 E、总是如此5、不善于玩积木,组合东西，排队，投球。A、从不这样、很少这样C、有时候 、常常如此 E、总是如此6、怕爬高，拒走平衡木。A、从不这样B、很少这样C、有时候 、常常如此E、总是如此47、到新的陌生环境很容易迷失方向

10、。、从不这样 、很少这样、有时候 D、常常如此E、总是如此(四)4、看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难。A、从不这样B、很少这样 C、有时候D、常常如此 E、总是如此9、阅读常跳字。抄写常漏宇，漏行，写字笔划常颠倒。A、从不这样 、很少这样、有时候 D、常常如此E、总是如此0、不用心，坐不住,上课常左右看。、从不这样 B、很少这样 、有时候 、常常如此E、总是如此51、用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢并且常超过格子外。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候 、常常如此 E、总是如此52、看书容易眼酸，特别胆怯数学。A、从不这样 、很少这样 C、有时候 D、常常如此E、总是如此3、认

11、字能力虽好,却不知其意义，并且无法构成较长的语句、从不这样 、很少这样C、有时候 D、常常如此、总是如此54、混淆背景中的特殊圆形,不易看出或认出。A、从不这样 B、很少这样 C、有时候D、常常如此E、总是如此55、对教师的规定及作业无法有效完毕,常有严重挫折。A、从不这样 B、很少这样、有时候 、常常如此 E、总是如此(五）56、使用工具能力差,对劳作或家事均做不好。A、从不这样B、很少这样 C、有时候 、常常如此 E、总是如此57、自己的桌子或周边无法保持干净,收拾上很困难。、从不这样 B、很少这样 C、有时候 D、常常如此 E、总是如此5、对事情反映过强,无法控制情绪,容易悲观。、从不这样、很少这样C、有时候 D、常常如此 E、总是如此