健康问卷

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1、健身中心健康问卷调查表您好!此表的目的是为了我们能更好地理解您的健康状况与运动史,以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私,绝不会泄露此表内容。姓名: 性别: 出生年月: 电话: 电子邮箱： 家庭住址: 浮现紧急状况时要紧急联系的人：姓名: 联系电话: 与会员的关系: 您目前或过去与否经历过如下疾病:有过或正发生请在背面框内画哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏( ）; 周期性偏头痛、头痛、头晕眼花( ）; 糖尿病、甲状腺( ）; 心脏病( ）；高胆固醇、高血脂、高血压( )；疝气( ）;关节炎、风湿( );肺炎、肝炎( )；神经衰弱、消化不良（ )；贫血(）;腰椎间盘突出(）；颈椎病（

2、）；坐骨神经痛（ ）; 怀孕（ ); 您近来与否服用过药物( )；您的医生与否懂得您准备参与运动课程或建议您参与( )；其他（ )。您近来与否有过：关节、肌肉和韧带的损伤? 与否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉? 在过去的运动中与否有过胸部或胸腔疼痛感? 与否运动导致过损伤? 与否抽烟且每天抽多少支?烟史多久了? 与否喝酒且喝多少酒?什么酒？ 健康状况您目前做什么样的运动? 强度如何？困难( ) 中档( )轻松( )过去三年里，您定期做运动吗？ 每周（ )次，每次（ )分钟。营养状况膳食与否均衡？ 您在营养学方面的知识与否丰富? 与否准时就餐？ 您平时喜欢吃什么零食? 您早餐一般吃些什么？ 午

3、餐吃什么？ 晚餐吃什么？ 心理与身体平时与否容易放松? 睡眠质量如何？ 您的体重与否有较大幅度的变化？ 您进行锻炼的目的?确认请在背面画“” 减少脂肪与体重、提高柔韧性、增长力量; 重要（ )、一般( )、没必要（ ) 塑造体形，提高气质； 重要（ )、一般(）、没必要（ ） 形体健美，增长肌肉体积,强健体魄； 重要( )、一般（)、没必要(） 改善心情，减轻压力； 重要（)、一般（ )、没必要（) 避免提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质; 重要( )、一般( )、没必要（ ） 受伤后、颈椎腰椎等康复; 重要（ ）、一般()、没必要( ) 产后恢复塑造体形； 重要（ )、一般(）、没必要(

4、) 通过科学锻炼,增进身体长高; 重要（）、一般（)、没必要（ ） 学练功夫或搏击(截拳道、散打、女子防身术、双节棍）; 重要（ )、一般( )、没必要( ) 提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等)。 重要( )、一般()、没必要( )您觉得达到这些目的对您的学习、工作、生活等有何积极意义? 您若来参与健身训练，会选择什么时间过来? 您一周可以接受几次健身训练? 以上信息应客观属实,并表白了训练的决心，乐意接受训练给身体带来的一切反映,且征询过医生意见并征求了批准,参与本俱乐部的所有能参与的训练课程，若有任何的变动更改,会员应积极告知教练,这是会员应尽的义务与权力。会员确认并签字: 日

5、期:Cua SPA /CGesHeah ondiio Formello！the lst is ined fo s to hae bete udeandng yur heal ad movement, tatmak ou durigxercise,afe, more ecte. We i ainai or prvay， nverlet thca out ofthealntnt.NME: EX： DAT F BIRH： PHO N： -MAI: DDRSS:EMRGCY CONAC:ME: POE UBR:uav or hav you xperencedh foloing disese: re h

6、av ben or are urig plasbhin bx pantig of quaity.Asma, brcits, difficulty rathng, algy ();Mraieheadace,v a eadae, gidy azzed( );Diabtes, thyroid ( ); ea isae （ ）;gh choetrol,ig lod ft, igh bopressue ( );eri（ )； rtriis, heumism( );Pnunia, hepatiti( );Nuastea,dypesia （ );Anemia ( )；Lumbairerebralcherni

7、aion （ )；Cericl sodyloss （ ）；cica ( ）;Pegany（ ）;hether you ha takedrs ()Youdoornow iyo pepr o rtcite n sportscouso uggesin u to ( ）;the( ).You hvever:h jints， cl d ligmn damage？If here hvebeen dzz anlad os alneor oe onscusnss? nthastmveenteverchethepai?Whethe omt cuss aage？ Wtr smig an skingman tea

8、eeryday?Smo horyho lg?htro drinkd ow uchto drnk wine? Wat ine?Healh:You e what kid feercs? trenh? Dffc( ） medum( ）easil( )The pas thre year, you regularl doexecse?Wy （ ） tims, eacht( ) minus.Nuritional satus:Whthe dietar an？u n the uin koldge srh?Wheter atin o ime? hat doyosually liketoa sncs?Whdoou

9、 uual ve fo brefas? hatsfolunch？Whatsfr dinn? nal n body:Usly issi o relax?Thlepqualit？Yorweit ihav a usanti chne? ouexerise g？ imatio plesebhindpaining tik.R e atnd igt, mpe lexility aninrae sreng； mportt ( ）, genra( )， needto ( )Saingfgure, ipoveperamen;Impott （ ）, genral ( ）, ne to ( )Body trnga

10、ade, ncreasmule oume, srn bo； rtt （ )，gneal( ), no neo （ )Impr h mood,relieve presur; Imporant ( ）, generl （ ）， o e o ( )Peen imrve mprvecaiovacuarstem/criolmary funcio， trengthen hysil endowme； Important ( ）,genera（ ), n needto（ )ferthe injury, cericlereband lmba vrtebraadraiitio, Imort ( ），enal（ )， nnedto（ )Posrtum ecoershpin fir；Importnt( ），ge( )， noneed o （ )Trogh thesnceto exerse,prmoe thebody o gow；Iptnt（ )， geneal（ ),no edto（ )Lan kungfu plaer o figt （j und， sanda, womeelf-dee， nnhaku)； Ipoan ( ), geel ( )，o neo（ )To iprove thepot achieen or special spos ailiy (cn up, swimn,tc)