急性脑梗死静脉溶栓的护理

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1、急性脑梗死静脉溶栓的护理急性脑梗死静脉溶栓的护理神经内科神经内科脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。目前公认溶栓是治疗该病有效的最佳选择绿色通道绿色通道 科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒熟悉适应症、禁忌症熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗死患

2、者的健康宣教内容掌握脑梗死患者的健康宣教内容急性脑梗死治疗时间窗急性脑梗死治疗时间窗指脑梗死后最有效的治疗时间，包括（1）再灌注时间窗：一般认为是发病后3-4小时以内，最多不超过6小时。进展性卒中可以相应延长。（2）神经细胞保护时间窗：指在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后，可以延长至发病数小时后，甚至数日。溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死是脑梗死有效的治疗方法有效的治疗方法之一之一作用作用:恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带关键关键:抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当

3、的药物超早期溶栓超早期溶栓抗血小板聚集抗血小板聚集卒中单元卒中单元适应症适应症1.1.发病发病6 6小时内，最好小时内，最好3 3小时内小时内，部分病例可放宽，部分病例可放宽2.2.肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）3.3.颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（椎基底动脉系统（POCI POCI）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌4.4.临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACI5.5.CTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑

4、梗死6.6.正常凝血状态正常凝血状态7.7.患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者绝对禁忌症绝对禁忌症1.活动性内出血活动性内出血2.出血性疾病出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常凝血功能异常相对禁忌症相对禁忌症1.年龄：大于年龄：大于75岁岁2.有出血倾向的疾病：有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.近期有创伤史：近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.

5、其他：其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（）溶栓药物（）重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)其治疗时间窗包括发病后其治疗时间窗包括发病后3h、6h或或3-4.5h,治疗时间越早疗效越显著治疗时间越早疗效越显著 促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(U

6、K)尤其对新形成的血栓效果好尤其对新形成的血栓效果好非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）溶栓流程溶栓流程溶栓前的准备溶栓前的准备溶栓用药溶栓用药溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中确定起病时间确定起病时间体查（体查（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS）开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、ECG、CT单）单）（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生电话通知病区医生电话通知病区医生一

7、般处理一般处理头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话）尽快拿到尽快拿到CT片（不必等报告）片（不必等报告）ECG知情同意书知情同意书确定用药确定用药（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备护士护士病情评估（病情评估（意识意识、生命体征）、生命体征）抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护陪伴去做陪伴去做CT患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管:避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉直或深静脉留置针留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅（二）溶栓用药（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）小时内）剂量：剂量：0.9mg/Kg/次次 最高

8、剂量不超过最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中 10剂量在剂量在1分钟内立即分钟内立即iv.其余其余90在在60分钟静滴完毕分钟静滴完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：小时内）：剂量：剂量：100万万150万万u/次次途径：加入途径：加入100ml NS ivgtt时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完用药注意事项用药注意事项用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时

9、间内输注保证药物在规定时间内输注加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的并发症观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的并发症观察及护理生命体征生命体征用药观察：用药观察：保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药物在规保持静脉通路绝对通畅，准确掌握滴速，确保溶栓药物在规定时间内滴完定时间内滴完NIHSS（意识、肌力等）（意识、肌力等）出血征象：出血征象：注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色注意、粘膜、皮肤有无出血倾向，大小便及呕吐物颜色血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测头颅头颅CT：如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐，立即停药行如出现严重头痛、高血压、

10、恶心呕吐，立即停药行CT检查检查1、生命体征监测、生命体征监测15 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours评评分分项项目目得分得分1a.意意识识水平：水平：0 1 2 31b.意意识识水平提水平提问问：0 1 21c.意意识识水平指令：水平指令：0 1 2 2.凝凝视视：0 1 2 3.视视野野0 1 2 3 4.面面瘫瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运上下肢运动动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a.左下肢左下肢 6b.右下肢右下肢7.共共济济失失调调：0 1 2 8

11、.感感觉觉：0 1 9.语语言言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽忽视视症：症：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h3、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查 （用药（用药24小时后复查）小时后复查）4、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测溶栓后溶栓后1h溶栓后溶栓后2h溶栓后溶栓后4h 次日次日项项目名称目名称参

12、考参考值值范范围围凝血凝血酶酶原原时间时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国国际标际标准化比准化比值值（international normalized ratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间时间(activated partial thromboplatin time,APTT)25-35秒秒纤维纤维蛋白原（蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血凝血酶酶时间时间(thrombin time,TT)15-18秒秒 5、并发症、并发症出血：是早起溶栓治疗最主要的并发症出血：是早起溶栓治疗最主要的并发症再灌注损伤再灌注损伤血

13、管再闭塞血管再闭塞:若发现患者意识水平变化，再次出现偏瘫或原有症状加重应立即汇报若发现患者意识水平变化，再次出现偏瘫或原有症状加重应立即汇报药物过敏药物过敏溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高压溶栓后过度灌注造成脑水肿，可形成颅内高压神经功能损伤加重，多见于神经功能损伤加重，多见于3h后，应予后，应予以脱水治疗以脱水治疗发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓

14、后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教做好健康宣教溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项密切观察血压、呼吸、意识水平、理解能力、语言能力、面部运动、肢体肌力变化，以及时发现患者是否有再灌注脑损伤和血管再闭塞的症状。如发现神经功能障碍症状加重，而头颅未见出血灶时，应考虑为再灌注损伤，应给予脱水治疗。溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项溶栓药物应用后，残存血栓的促凝作用导致纤溶后的高凝状态，近期内很容易发生再闭塞，闭塞率为10%-20%。若发现患者意识水平变化、再次

15、出现偏瘫，或者原有症状加重，应立即汇报医生，及时脱水降低颅内压。溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项心理和康复护理只有充分做好患者及家属的心理护理，才能使其树立战胜疾病的信心，以最佳状态配合治疗及护理。溶栓后2h内绝对卧床休息，24h内在医护人员指导下在床上活动为主，不宜过早离床，做好卫生宣教。协助患者语言功能锻炼，指导患者做口腔操、舌运动，让患者从简单的单音节开始发音，反复练习，循序渐进，促使语言功能恢复。健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗时间窗内溶栓病残率病残率死亡率死亡率降低降低健康宣教健康宣教脑卒中的症状脑卒中的症状发病及时就诊发病及时就诊预防脑血管病预防脑血管病及早决定治疗措施及早决定治疗措施小小 结结静脉溶栓治疗的时间窗静脉溶栓前的准备尿激酶的正确使用用药后的护理静脉溶栓的并发症