(TQM全面质量管理]医院全面质量管理和持续改进实施方案

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1、（TQM全面质量管理）医院全面质量管理和持续改进实施方案医院全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容且将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控且和科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，且不断修订完善。 （三）强

2、化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，且制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

3、1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，且制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主

4、管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施且向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员且提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便和绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护

5、士长和其他中级之上职称相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范且组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集和本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分

6、述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查且作出初步处理。 （2）急、危、重

7、病人应即刻处理且向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，且根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗

8、过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱且交代注意事项。 3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，且向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，且在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科

9、内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案且实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，且做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，且向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参和制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首

10、次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房12次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，且指导病人出院后

11、的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线

12、，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未见完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程和实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗

13、位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科俩级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。抓好临床输血管理，确保用血安全。抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证

14、，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作且做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。病

15、人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参和核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析和评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，且督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中

16、“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1. 病床使用率90 2. 病床周转次数25次/年3. 平均住院日15天4. 入院病人三日确诊率90%5. 择期手术患者术前平均住院日3天6. 入出院诊断符合率95 7. 手术前后诊断符合率95 8. 临床主要诊断、病理诊断符合率609. 急危重症抢救成功率8510. 疑难病症好转率9011. 无菌手术切口甲级愈合率9712. 甲级病案率95（无丙级病案）17. 无发生定性为完全或主要

17、责任的一级医疗事故、二级医疗事故18. 三级、四级医疗事故发生率0.1/19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3；20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率10021. 院内急会诊到位时间10分钟22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履

18、行患者告知率10027. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10028. 法定传染病报告率100 （二）急诊29. 急救物品完好率10030. 器械、仪器完好率90%31. 急诊留观时间72小时（三）门诊32. 处方合格率9533. 门诊病历书写格式合格率9034. 门诊和出院诊断符合率9035. 普通门诊具有主治医师之上专业技术职务任职资格的本院医师比例6036. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟（四）护理37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）95；基础护理合格率90（合格标准为90分）38.

19、 危重患者（特护、一级护理）护理合格率90（合格标准为80分）39. 病人对护理工作和服务态度满意度9040. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率5%41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）9542. 一人一针一管执行率应达到10043. 医疗器械消毒灭菌合格率达到10044. 无护理且发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）45. 每百张床年护理严重差错发生次数0.546. 年护理事故发生次数为零47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师之上继教覆盖率80%48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参和率95%；护理人员理论考试（分

20、科别）每年一次，参和率95%49. 病房床位和病房护士比例1：0.4（五）医院感染50. 医院感染率1051. 医院感染漏报率1052. 无菌手术切口感染率0.553. 医疗器械消毒灭菌合格率达到10054. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100（六）医技 共性质量目标（包括其他辅助科室）：55. 医技科室检查报告科学性和准确率95%56. 检查报告误诊率357. 报告及时性95%58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-

21、48小时60. B超、内镜查完即发报告62. 放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时63. 万元之上医疗设备、仪器完好率9564. 万元之上医疗设备、仪器使用时间30小时/周放射科：68. 光摄片甲片率8069. 废片率1%70. X线诊断报告和手术病理对照符合率（诊断符合率）9473. 大型光机检查阳性率70检验科：74. 临床化学室间质评全年平均及格（80）75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）78. 细菌室间质评全年鉴定正确率8079. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%80. 报告单审核率达1

22、00% 药剂科：84. 处方复核率达到10085. 调配处方出门差错率1/1000086. 中药处方饮片误差5%87. 制剂检验合格率达100%88. 无假冒伪劣药品89. 药品供应满足率95%90. 药品收入占总收入比例4091. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例5092. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例4193. 每100张处方使用抗菌药物的比例15五、科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全管理和持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（12）31.科主任负责质量管理和持续改进工作，落实“医疗质量管理和持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，

23、体现全面质量管理和持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量和安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量和安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划和主治医师之上人员的培训规划

24、，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参和质量管理和持续改进的全过程缺全员培训计划科室人员对质量管理要求不熟悉无主治医师及之上人员的知识更新培训内容无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.5二、医疗规范（8）51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范缺“临床诊疗指南”未落实“临床诊疗指南”缺“医疗护理操作常规”未落实“医疗护理操作常规”缺少“

25、临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液和血液制品的规范，有合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施缺合理使用血液和血液制品规范或医师对规范内容不了解无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施血液和血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医疗安全（20）81.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科

26、室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，且登记、讨论科室人员对条例内容不了解缺科室组织学习条例记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分未登记、讨论发生的差错事故10.51110.52142.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行未按流程要求确认诊疗方案

27、各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分临时改变诊疗方案时未按程序要求进行21123.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分1124.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科缺“危重患者管理制度危重患者抢救未进行全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批

28、制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度”科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知项目目录未维护和尊重患者的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分四、病种质量控制（30）3考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断和鉴别诊断。入院诊断和出院诊断相符合，有鉴别诊断内容

29、，确定诊断者为主治医师及之上人员入院诊断和出院诊断不符，每例次扣0.5分缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及之上人员制定；诊疗方案中有避免且发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违背1次扣0.5分疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及之上人员制定，违背1次扣0.5分诊疗方案中缺避免且发症的内容病程记录中缺诊疗方案及实

30、施的内容对诊疗计划变更或调整的原因和背景未进行讨论及记录1111163.检查和处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等） 医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）和诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目和疾病诊治要适宜医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）和诊治工作不相关有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目和疾病诊治缺乏适宜性对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更和调整22264.用药的合理性和安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等

31、），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养和药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据和给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，且将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养和药敏检查结果的支持药物过敏无记载对药物不良反应和安全评估无处置意见发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录同类药物重复应用应用和本病诊治无关的药物对可能发生的药物不良反应和注意事项未向患者交待110.50.5

32、11185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”且保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位缺科室处理急危重症患者应急预案科室人中对处理急危重症患者应急预案不熟悉未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章缺抢救设备操作规程科室人员不能熟练操作相关抢救设备对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126.疗效和转归。有本科常见多发病的疗效和转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有和院外先

33、进水平比较的诊治项目缺少本科常见多发病的疗效和转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）无和院外先进水平比较的诊治项目11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分五、医疗核心制度（30）81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题和提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密查房次数不足查房准备工作不充分查房形式不规范病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范查房内容未能结合本学科当前进展查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神

34、压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊且做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分对疑难病例，首诊医师未请示上级医师对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及之上人员主持，且记录于病历中死

35、亡病例未讨论讨论时间超过规定期限病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师之上人员主持，按规定时间进行讨论且记录于病历中。会诊医师应为主治医师及之上人员（急会诊除外），在24h内完成未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊会诊、讨论不及时病历中缺会诊讨论记录会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分211255.晨会和值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班危重患者未进行书面及床头双交接班未坚守工作岗位，出现脱岗有事外出未告知值班人员去向交接班本存在漏交或漏接情况211

36、1项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分六、围手术期管理制度（20）5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查和批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的管理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写手术审批报告单报告医务科 大中型手术未进行术前讨论病历中缺讨论记录手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写特殊手术申请报告书报告医务科患者手术前准备不充分或必查项目未做

37、预防性应用抗生素超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合且症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答非规定人员和患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）未签订手术麻醉同意书11143.手术医师分级管

38、理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展和大型手术由科主任批准签发手术通知单科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围未明确科内大中型手术范围未经科主任批准，医师实施超权限范围手术医师越权限签发手术通知单111144.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。科室未制定常规手术操作规范术中出现意外情况或改变术式未

39、按规定要求进行操作未落实术中查对制度手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对且发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理术后未及时随访未进行且发症的预防控制出现不应该发生的且发症0.50.5126.手术室出入基本标准和程序，落实病房和手术室之间检查和交接制度运送患者时未进行确认无识别标志带牌患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确

40、认后应分别签名。手术安全核查、风险评估表手术部位未标识手术部位标识不正确科室未认真执行手术安全核查、风险评估安全核查流程不正确缺三方人员签名科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全管理和持续改进评价标准 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准 得分一、质量管理（26）6科主任负责质量管理和持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理和持续改进 建立和完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，

41、保持持续改进，以提高工作效率 要求传染病漏报率10%，急诊抢救成项率85%，急诊病历甲级率90%科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进未建立完善的管理信息系统传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1. 50.50.51111.552每月召开1次科室质量和安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见未按规定召开科室质量和安全工

42、作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理未按规定征求临床、医技科室的意见1.52 1 0.553对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查考核1次缺人员培训计划缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣0.5分221104制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参和质量管理和持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年之上的医师。护师、主治医师及之上人员心肺复苏技能达到高级水平缺

43、全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容员工对质量要求不熟悉值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉护师、主治医师及之上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分无开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺临床工作统计数据资料11121211 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准 得分二、医疗规范（24）81 1有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内到达。应有急诊抢救记录和留观病历书写的规范

44、，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见缺医务科对急诊科的质量监控制度缺临床、医技科室支持制度未落实临床、技科室支持制度急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达病历书写和抢救记录，不符合规范要求无24h上级医师查房记录1.51.5211182有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）缺急诊工作流程未落实急诊工作流程绿色通道不畅通，抢救延时未在规定时间内完成处置流程132283有主要抢救设备和设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备

45、，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，且且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5min到位缺抢救设备和设施配置目录无专人管理抢救设施和设备缺交接班记录及保养记录抢救设备不齐全或存在故障缺抢救设备操作规程员工不能熟练操作设备缺设备不足时的应急方案应急方案落实不到位11111111三、医疗安全（30）91医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，且登记、讨论 建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载员工对条例内

46、容不了解缺科室组织学习条例计划及记录医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序未制定“医疗差错及事故报告处理制度”医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序缺医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分未登记、讨论发生的差错事故缺“危重程度评分”制度未落实“危重程度评分”制度10.510.5111111122 2 对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有安全保卫制度员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分缺安全保卫制度0.510.533落实“危重患者管理

47、制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施且及时报告医务科或总值班未落实“危重患者管理制度”内容要求值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分12分值基本要求缺陷内容扣分标准 得分34履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 对告知内容不了解，每人次扣0.5分未落实告知程序，每例次扣0.5分科室未到出告知项目目录未维护和尊重患者的权益110.50.

48、595有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，且定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，且有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，且熟练掌握和应用缺“急危重症患者处理应急预案”员工对处理急危重症患者应急预不熟悉缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉缺应急预案演练记录或未进行模拟演练缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱11.511.51.511.54

49、6.有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序和有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，且保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位缺科室“人员紧急替代制度”替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位缺替代人员急救培训记录121四、核心医疗制度（20）61急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊且做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责未执行“首诊医师负

50、责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室11.51.51142.晨会和值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向医师交接班本存在漏交或漏接情况危重患者未进行书面及床头双交接班有事外出未告知值班人员去向未坚守工作岗位，出现脱岗111153.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，且严格落实，保证接诊工作的及时、迅速缺抢救工作制度未落实抢救工作制度

51、因抢救不及时，导致不良后果1225 4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间缺“根据病情优先获得诊疗的程序”医师未对急危重症患者进行优先诊治医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时12113、麻醉科质量安全管理和持续改进评价标准 项目 分值基本要求缺陷内容 扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （20）41.科主任负责质量管理和持续改进工作，落实“医疗质量管理和持续改

52、进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理和持续改进科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性缺科室质量管理小组及制度科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 1 1 132 1 .每月召开1次科室质量和安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量和安全工作会议缺改进工作措施及督办记录未体现全面、全过程质量管理11153 3.建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实“住院医师规范化培

53、训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次缺麻醉医师资质管理评价制度未建立麻醉医师资质管理评价组织织缺麻醉医师资质管理评价记录缺住院医规范化培训记录抽查不合格，每人次扣0.5分11111184.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参和质量管理和持续改进的全过程缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容员工对质量管理要求不熟悉未开展新技术新业务工作培训无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程缺乏代表科室技术水平和能力的项项目无科室工作统计资料211211 二、医

54、疗规范（25）71.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作缺诊疗常规和操作规范未落实诊疗常规和操作规范缺诊疗常规和操作规范培训情况记录33132.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施缺合理使用麻醉药品的规范无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施1273.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉和术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备缺麻醉设备操作规程员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录手术药品器材储备不足122284.制定具有专业特色的医

55、院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改和效果再评价的制度和程序，且落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案缺针对感染控制缺陷进行整改和效果再评价的制度和程序每项制度落实不到位扣1分未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录2231三、医疗安全（40）101.医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，且登记，讨论员工对条例内容不了解缺科室组织学习条例计划及记录医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序未

56、制定“医疗差错及事故报告处理制度“医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序未建立医疗差错及事故登记本医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分未登记、讨论发生的差错事故1112112182.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成缺麻醉方案确定过程或实施流程缺麻醉医师分级管理制度未落实麻醉方案确定过程或实施流程未落实麻醉医师分级管理制度改变麻醉方案未按规定进行3211143.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分2244.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科缺“危重患者管理制度”科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分2225.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”缺“新技术新业务准入管理制度”缺“新开展有创操作报批制度员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分11246.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话