秦俭主任急性胸痛的鉴别诊断与处理流程

《秦俭主任急性胸痛的鉴别诊断与处理流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《秦俭主任急性胸痛的鉴别诊断与处理流程（49页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、危及生命的胸痛危及生命的胸痛n急性冠脉综合征急性冠脉综合征n肺栓塞肺栓塞n急性主动脉夹层急性主动脉夹层n张力性气胸张力性气胸其它较常见的急诊胸痛其它较常见的急诊胸痛n n自发性气胸n n大叶性肺炎n n带状疱疹n n胸膜炎n n急性心包炎n n返流性食道炎 比较少见但有危险的胸痛比较少见但有危险的胸痛n n急性重症心肌炎n n自发性脾破裂n n心脏/心包肿瘤n n食道穿孔n n胸痛疾病扫描胸痛疾病扫描n n胸壁疾病n n胸膜疾病n n肺和呼吸道疾病n n纵隔疾病n n心脏、大血管疾病n n腹部（膈下）疾病n n神经官能症 重点排除法重点排除法n n详细的病史资料采集n n重点突出的体格检查n

2、n最基本的化验和仪器检查n n明确病例特征明确病例特征n n建立重点排除疾病组 n n逐个排除，必要时增加特殊检查n n考察确诊条件，必要时增加检查n n确诊病例病例1 比较典型的胸痛比较典型的胸痛n n中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史n n持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；n n血压160/100mmHg，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及第4心音；n n心电图：V1,V2,V3 ST段弓背向上抬高2-4 mm；病例病例2 不太典型的胸痛不太典型的胸痛n n老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，n n过去曾经有过类似症状，多在餐后发生

3、，伴返酸、嗳气n n心电图：V1,V2,V3 ST段抬高0.5-1 mm常见的非心源性胸痛常见的非心源性胸痛uu消化系统:食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征uu呼吸系统:胸膜炎，肺炎，肺栓塞uu骨骼肌肉系统：颈椎病，胸椎病，肋软骨炎uu其它：警惕：警惕：不典型的心源性胸痛不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征不典型的急性冠脉综合征n n微血管性心绞痛n n无痛性心肌梗死或心肌缺血发作n n表现为其它部位疼痛的AMIn n症状轻微的AMI或缺血发作n n注意高龄老人和其它重病伴发的AMI 胸痛病例的特征信息胸痛病例的特征信息n n病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经病史（年龄、性别、遗传、

4、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）历、过去疾病、本次经过等）n n症状（胸痛及伴随症状）症状（胸痛及伴随症状）n n体征体征n n实验室检查结果实验室检查结果n n特殊检查结果特殊检查结果n n注意有意义的阴性结果注意有意义的阴性结果!源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎n n呼吸、咳嗽时加重n n没有触痛n n描述为“锐痛”n n可有发热n n呼吸频率加快 n n呼吸幅度很浅胸壁痛胸壁痛外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损外伤，乳房肿物、感染，肋

5、软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损n n呼吸和局部活动时加重n n有明显触痛n n程度变化较大n n描述为锐痛或针刺样、穿透样痛n n皮肤温度升高、干燥、发红等变化n n呼吸频率（保护性）减慢气胸气胸n呼吸急促呼吸急促n患侧呼吸音明显减弱患侧呼吸音明显减弱n剧烈的胸痛剧烈的胸痛n可有皮鞋气肿可有皮鞋气肿n近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPDn呼吸困难进行性加重（张力性气胸）呼吸困难进行性加重（张力性气胸）非器质性胸痛非器质性胸痛（精神、心理性？）（精神、心理性？）

6、（精神、心理性？）（精神、心理性？）n紧张状态，焦虑，抑郁紧张状态，焦虑，抑郁n胸痛部位、性质多变、多样胸痛部位、性质多变、多样n胸痛程度随紧张、抑郁程度加重胸痛程度随紧张、抑郁程度加重n多诉有呼吸困难多诉有呼吸困难n呼吸深大（喜长出气，叹气！）呼吸深大（喜长出气，叹气！）n过渡通气导致脑血流减少过渡通气导致脑血流减少-脑缺氧症状脑缺氧症状n暗示作用暗示作用 最基本的辅助检查最基本的辅助检查n心电图n胸片n心脏标记物高速高速CT胸痛三联胸痛三联n n冠脉造影n n肺动脉造影n n主动脉造影主动脉夹层主动脉夹层-胸痛的特点胸痛的特点n n起始就是剧烈的起始就是剧烈的n n撕裂样痛，胀痛撕裂样痛，

7、胀痛n n胸闷、憋气往往不明显胸闷、憋气往往不明显n n持续不缓解持续不缓解n n硝酸甘油无效硝酸甘油无效n n可向腹部、腰部放散（进展性）可向腹部、腰部放散（进展性）n n夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象 冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 n n确诊：增强确诊：增强CTCT，MRIMRI（主动脉造影）（主动脉造影）急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞-n n多以呼吸困难为主要症状多以呼吸困难为主要症状n n明显的胸痛相对少见明显的胸痛相对少见n n罕见以胸痛为单一症状出现罕见以胸痛为单一症状出现n n如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动

8、加重）如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）n nD-DimerD-Dimer阴性有排除价值阴性有排除价值n n心电图：心电图：动态出现动态出现右室负荷（肺高压）型变化右室负荷（肺高压）型变化 CRBBBCRBBB，S SQ QT T ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置n n低氧血症或低氧血症或 型呼衰型呼衰n n确诊：强化确诊：强化CTCT肺动脉显影；核素通气灌注扫描肺动脉显影；核素通气灌注扫描缺血性胸痛-急性冠脉综合征n n典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上半段后）压榨样或烧灼样闷痛；半段后）压榨样或烧灼样闷痛；n n心绞痛

9、的胸痛为阵发性，一般持续心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续5-155-15分钟，含硝酸甘分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻；油可缓解或减轻；n n心肌梗死的胸痛多持续心肌梗死的胸痛多持续3030分钟以上，相当一部分开始先分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；n n相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状等同症状”；n n疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不

10、适。现为上腹部疼痛或不适。n n少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊患者，容易被忽视或漏诊 急诊胸痛急诊胸痛-思考路径思考路径1.1.生命体征是否平稳？2.2.能否排除危及生命的急症？3.3.是否少见的危险急症？4.4.危险急症-尽快开始救治并尽快住院5.5.根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因6.6.适当的特殊检查及会诊7.7.不典型病例的监护和动态观察、反复评估8.8.排除危险后转门诊不典型胸痛的策略不典型胸痛的策

11、略n n根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析n n增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等n n重点排除威胁生命的急症n n持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物n n反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物策略n n急诊心脏标记物应在急诊床旁检测急诊心脏标记物应在急诊床旁检测n n联合检测联合检测cTncTn、BNPBNP、CRPCRP、FABPFABP、D-dimerD-dimern n根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的n n反复检测、动态观察反复检测、动态观察n n

12、结合病史、心电图等综合评估结合病史、心电图等综合评估n n正确理解正确理解“正常参考值正常参考值”和和“诊断参考值诊断参考值”的意义的意义n n理解灵敏度、特异性、预测值等术语理解灵敏度、特异性、预测值等术语n n认识认识“高敏高敏”或或“超敏超敏”方法的意义！方法的意义！ACS诊断的参考要点诊断的参考要点n nSTEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。n n典型的缺血型ST段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是在超急性期T波高尖存在时。n n明显的弓背向下型ST段抬高应注

13、意区别于心包炎和早期复极。ACS诊断的参考要点诊断的参考要点n nSTST段不抬高的段不抬高的ACSACS应有心肌缺血症状加缺血型应有心肌缺血症状加缺血型STST段段压低或压低或T T波改变。波改变。n n对对STST段不抬高的段不抬高的ACSACS，NSTEMINSTEMI与与UAPUAP区别是心肌标记区别是心肌标记物明显升高且其中至少物明显升高且其中至少1 1项上升超过正常值上限的项上升超过正常值上限的99%99%。n n缺血型缺血型STST段压低常表现为段压低常表现为STST段水平型或下斜型压低，段水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。并与心肌缺血症状出现相关。n n缺血型缺血型

14、T T波改变一般表现为波改变一般表现为T T波呈双支对称的倒置，波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T T波低平；波低平；在在STEMISTEMI超急性期表现为超急性期表现为T T波高尖。波高尖。ACS诊断的参考要点诊断的参考要点n n有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。n n急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。n n对于病情稳定12小时，无缺血性症状发

15、作，至少2次心电图无动态变化，心肌标记物阴性者可转门诊。ACS的急诊评估的急诊评估n nSTEAMI均属于高危范畴；n nNSTEMI也属于高危范畴；n n不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；n n由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACSNSTEMI和不稳定心绞痛-主要评估指标n静息心绞痛发作情况n心电图ST-T动态变化（尤其是胸痛时）n心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CRP）可能缺血性病因及近期危险可能缺血性病因及近期危险（选自（选自（选自（选自Braunwa

16、ld et al.circulation.2002;106Braunwald et al.circulation.2002;106）第一部分：无第一部分：无STST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性A A高度可能高度可能高度可能高度可能 有下列任何有下列任何有下列任何有下列任何1 1项项项项B B中度可能中度可能中度可能中度可能 无无无无A A栏表现栏表现栏表现栏表现 有下列任有下列任有下列任有下列任何何何何1 1项项项项C C低度可能低度可能低度可能低度可能 无无无无A,BA,B栏表现栏表现栏表现栏表现 有下列有下列有下列有下列任何任何任何任何1 1项病史项病史

17、项病史项病史病病史史 主诉是胸或左臂痛或不适，主诉是胸或左臂痛或不适，且目前胸痛与过去确诊的心绞且目前胸痛与过去确诊的心绞痛或冠心病性质相同，包括痛或冠心病性质相同，包括MIMI 主诉是胸或左臂痛主诉是胸或左臂痛或不适或不适 年龄年龄7070岁岁 男性男性 糖尿病糖尿病 可能是缺血性症状可能是缺血性症状 最近服用可卡因体征最近服用可卡因体征体体征征 短暂性二尖瓣反流短暂性二尖瓣反流 低血压低血压 出汗出汗 肺水肿或罗音肺水肿或罗音 心脏外血管病心脏外血管病 有心悸所致胸部不适有心悸所致胸部不适心电图心电图心心电电图图 新的新的(或假定是新的或假定是新的)暂时性暂时性STST抬高抬高(0.5mm

18、)(0.5mm)或或T T波倒置波倒置(2mm)(2mm)，有，有症状症状 固定固定Q Q波波 非新出现的非新出现的STST段或段或T T波异常波异常 正常心电图或在正常心电图或在R R波波为主导联上为主导联上T T波低平或波低平或T T波倒置心脏标记物波倒置心脏标记物标标记记物物 肌钙蛋白肌钙蛋白I I或或T T升高升高 CK-MBCK-MB升高升高 正常正常 正常正常胸痛中心胸痛中心n n美国人发明n n目的是不漏诊不耽搁ACSn n开始由心内科医生在急诊室运行n n以后有急诊医生参与n n长期存在的很少n n存在的意义：急诊不能及时识别和转运AMIn n不是完整意义的胸痛鉴别体系胸痛的分

19、类胸痛的分类-胸痛中心采用的胸痛中心采用的-ACC/AHA 2002n非心源性n稳定劳力性心绞痛n可能急性冠脉综合征n肯定急性冠脉综合征对各种鉴别诊断流程的质疑对各种鉴别诊断流程的质疑n n按照程序或流程能使诊断加快吗？n n按照程序或流程能使诊断更准确吗？n n什么是辅助确诊的最好工具？胸痛胸痛-急诊急诊10分钟流程分钟流程胸痛患者来诊胸痛患者来诊分诊分诊抢救室抢救抢救室抢救诊室就诊诊室就诊病史病史+体检体检+心电图心电图典型的心肌缺血典型的心肌缺血不能除外心肌缺血不能除外心肌缺血非缺血性表现非缺血性表现反复心电图反复心电图心肌标记物，胸片心肌标记物，胸片UCG，BNP，D-D等等不除外夹层

20、、不除外夹层、PTE 强化强化CT，UCG血气、血气、D-Dimer凝血功能凝血功能 危险分层危险分层准备再灌注治疗准备再灌注治疗早期药物治疗早期药物治疗相应检查相应检查直到确诊直到确诊或排除危险或排除危险确定缺血性胸痛的要点确定缺血性胸痛的要点n n胸痛的性质、频度、持续、诱因等n n心电图ST变化的形态、动态n n伴随症状n n心脏标记物胸痛的风险评估胸痛的风险评估-各种方案各种方案n nTIMI方案n nBraunwald方案n n中华医学会方案n n美国、欧洲学会方案n n评价：均不能代替临床经验和基本思路！2005年年AHA年年CPR和和ECC指南确定，使用有指南确定，使用有相当程度

21、重叠的、更严格可信的相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准风险标准计分作为高危病人的指征计分作为高危病人的指征 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 症状持续或复发 血液动力学不稳定或VT 左室功能抑制(射血分数40)心电图和功能研究提示多支病变的CAD胸痛的风险评估胸痛的风险评估 -更简单的逻辑更简单的逻辑n n有以下情况属于高危组：（有任意有以下情况属于高危组：（有任意1 1条）条）心肌酶心肌酶/标记物升高或标记物升高或BNPBNP升高且排除心外原因升高且排除心外原因 伴有心电图伴有心电图STST段抬高且符合段抬高且符合STEMISTEMI 反复的静息心绞痛发作反复的静息心绞痛发作 胸痛持续

22、不缓解（时间胸痛持续不缓解（时间 2020分钟）分钟）静息胸痛发作时心电图静息胸痛发作时心电图STST段动态压低段动态压低 1mm1mm 伴有血液动力学不稳定伴有血液动力学不稳定 伴有心电不稳定（各种心律失常）伴有心电不稳定（各种心律失常）胸痛剧烈难忍胸痛剧烈难忍 伴有新出现或加重的心衰证据伴有新出现或加重的心衰证据胸痛的风险评估胸痛的风险评估 -更简单的逻辑更简单的逻辑有以下情况至少是中危组：（任意有以下情况至少是中危组：（任意1 1条）条）l l梗死后心绞痛l l新近有静息心绞痛发作胸痛的风险评估胸痛的风险评估 -更简单的逻辑更简单的逻辑n n以下情况属于低危组（以下全满足）l l无静息心

23、绞痛发作无静息心绞痛发作l l非梗死后心绞痛非梗死后心绞痛l l心肌酶心肌酶/标记物正常标记物正常l l胸痛时胸痛时STST段无改变或段无改变或 轻微变化轻微变化l l血液动力学、心电、血液动力学、心电、心功能稳定心功能稳定哪些病人可以转门诊评估哪些病人可以转门诊评估n n没有中危及高危的条件n n除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸n n在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2 次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变急诊科的处理急诊科的处理n n先做什么？后做什么？n n什么是必须做的？急诊应该做些什么？急诊应该做些什么？n n院前初步评估和转运n n抢救生命和维持生命体征n n病史资料采集n

24、 n体格检查n n心电图、心肌酶/标记物、胸片n n急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）n n早期治疗STEAMI的急诊处理的急诊处理n n早期识别和评估，及时转运早期识别和评估，及时转运n n阿司匹林和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷n n院前或急诊溶栓（接诊到溶栓院前或急诊溶栓（接诊到溶栓 3030分钟）分钟）n n1010分钟内完成病史采集、体检、分钟内完成病史采集、体检、ECGECG分析分析n n保证保证9090分钟内（分钟内（D-BD-B时间）开始时间）开始PCIPCIn n常规实验室检查不应延误溶栓和常规实验室检查不应延误溶栓和PCIPCI时间时间n n硝酸甘油（如果需要）硝酸甘油（如果需要

25、）n n镇痛（吗啡）镇痛（吗啡）n n抗凝（根据再灌注治疗）抗凝（根据再灌注治疗）n n 受体阻滞剂受体阻滞剂n nACEIACEI，他汀等，他汀等急性冠脉综合征总体方案确认确认ACSST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高尽快再灌注治疗尽快再灌注治疗溶栓溶栓30分钟内开始分钟内开始PCI 90分钟内开始分钟内开始再灌注时间窗再灌注时间窗12小时小时风险评估风险评估高危、中危高危、中危早期介入早期介入低危低危保守治疗保守治疗收入收入CCU，病情稳定进行后期评估，病情稳定进行后期评估急诊室反复评估急诊室反复评估AMI临床路径临床路径-急诊急诊10分钟分钟n n询问病史与体格检查n n建立静脉通道n

26、 n心电和血压监测n n描记并评价“18导联”心电图n n开始急救和常规治疗 AMI临床路径临床路径-前前10分钟医嘱分钟医嘱n n描记“18导联”心电图n n卧床、禁活动n n吸氧n n重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）n n开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”AMI临床路径临床路径-前前10分钟护理分钟护理n n建立静脉通道建立静脉通道n n给予吸氧给予吸氧n n实施重症监护、做好除颤准备实施重症监护、做好除颤准备n n配合急救治疗（静脉配合急救治疗（静脉/口服给药等）口服给药等）n n静脉抽血准备静脉抽血准备n n完成护理记录完成护理记录n n指导家属完成急诊挂号、交费和办理指导

27、家属完成急诊挂号、交费和办理“入院入院手续手续”等工作等工作 AMI临床路径临床路径-11-30分钟分钟n n急请心血管内科会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗n n迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证n n确定再灌注治疗方案n n对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）n n对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施（30分钟以内）AMI临床路径临床路径-31-60分钟分钟n n做好做好“急诊室、导管室、急诊室、导管室、CCUCCU”安全转运准备安全转运准备n n密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况情况n n尽早运送患者到导管室，实施尽早运送患者到导管室，实施“直接直接PCIPCI”治疗治疗n n密切观察并记录密切观察并记录“直接直接PCIPCI”治疗中的病情变化治疗中的病情变化和救治过程和救治过程n n溶栓或介入治疗后患者安全运送至溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCUCCU继续治继续治疗疗n n重症监护和救治重症监护和救治n n若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院血运重建条件的医院