健康评估讲义

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1、LOGO第二章第二章第二章第二章 问诊问诊问诊问诊课件制作：李春瑛课件制作：李春瑛第十节第十节 心悸心悸v心悸心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感v病因与临床表现病因与临床表现1.心脏波动增强:分为生理性和病理性（1）生理性:常见于剧烈运动或精神过度紧张;大量吸烟、饮酒、喝咖啡等；应用某些药物，如麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素、阿托品等。（2）病理性：常见于高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全、先天性心脏病等，以及其他引起心排血量增加的疾病，如甲状腺亢进、发热、贫血等。2.心律失常:各种原因引起的心动过速、心动过缓、以及心律不齐均可引起心悸。3.心脏神经官能症：自主神经紊乱所引

2、起，心脏本身无器质性病变。第十节第十节 心悸心悸v问诊要点问诊要点1.有无与心悸发作相关的疾病史或吸烟、饮刺激性饮料及精神受刺激等诱发因素。2.心悸发作的频率、持续时间与间隔时间、心悸发作时的主观感受及伴随症状。3.心悸对人体功能性健康型态的影响4.诊断、治疗及护理经过 包括是否用药或采用人工起搏治疗，已采用的护理措施等v相关护理诊断相关护理诊断1.活动无耐力 与心悸发作所致疲乏无力有关2.焦虑 与心悸发作所致不适及担心预后有关第十一节第十一节 恶心与呕吐恶心与呕吐v恶心恶心：一种特殊的上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。v呕吐呕吐：胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。v病因病因1.反射性呕

3、吐：（1）消化系统疾病：包括口咽部刺激，胃肠疾病，肝、胆、胰疾病，腹膜及肠系膜疾病（2）前庭功能障碍 （3）其他系统疾病：包括青光眼、尿路结石、急性肾盂肾炎、心力衰竭等2.中枢性呕吐：（1）中枢神经系统病变：包括中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎；脑血管病,如脑出血、脑栓塞、高血压脑病等；颅脑外伤，如脑挫裂伤、颅内血肿；颅内占位性病变。（2）全身性因素：包括妊娠、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 （3）药物性因素：如洋地黄、抗生素、抗肿瘤药物等。（4）中毒性因素：如一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒 （5）神经性因素：如胃肠功能官能症、神经性畏食等。第十一节第十一节 恶心与呕吐恶心与呕吐v临床表现临床表

4、现1.恶心先兆：反射性呕吐常有恶心先兆，而中枢性呕吐多无恶心先兆，呕吐剧烈呈喷射状；前庭功能障碍引起的呕吐与头部位置改变有关，常有恶心先兆；精神因素引起的呕吐，一般恶心很轻。2.呕吐性质：低位肠梗阻的呕吐物常有粪臭味；十二指肠乳头以下的梗阻的呕吐物常含较多胆汁；幽门梗阻的呕吐物多为素食，有酸臭味。3.呕吐时间：幽门梗阻呕吐常在夜间发生；晨起呕吐常见于早期妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒等。v伴随症状伴随症状 1.伴腹痛、腹泻。2.伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸。3.伴头痛及喷射性呕吐。4.伴眩晕、眼球震颤。第十一节第十一节 恶心与呕吐恶心与呕吐v问诊要点问诊要点 1.有无恶心呕吐 呕吐相关的疾病史或

5、诱发因素等 2.呕吐的特点 包括呕吐的发生与吃学的时间、频率、与体位、进食、药物、运动的关系，以及呕吐物的量、性质及气味等 3.恶心、呕吐对功能性健康形态的影响 主要包括有无进食、进液及体重的变化，对、电解质及酸碱平衡紊乱等营养与代谢形态的改变等 4.诊断、治疗及护理经过 是否已做X线钡餐、胃镜、血糖、血尿素氮、血清电解质、血尿常规的检查等，已采取的护理措施及效果等。v相关护理诊断相关护理诊断1.体液不足或有体液不足的危险 与呕吐所致体液丢失有关2.营养失调 与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关3.潜在并发症 窒息；肺部感染第十二节第十二节 呕血与黑便呕血与黑便 v呕血呕血：全身性疾病导致上消化

6、道出血，血液经口腔呕出的现象。v黑便黑便：指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。v病因病因1.消化系统疾病 （1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂等。（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次为服用抗炎药和应激所致的急性胃粘膜病变及慢性胃炎。（3）肝胆疾病：肝硬化门脉高压时，食管下端-胃底静脉曲张破裂可引起出血；肝癌、胆囊或胆道结石等引起的出血。（4）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿等2.血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。3.其他：流行性出血热、败血症、尿毒症、肝功能衰竭等。第十二节第十二节 呕

7、血与黑便呕血与黑便v临床表现临床表现1.一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血。2.呕血的颜色取决于出血量及血液在胃内停留的时间。3.大量呕血和黑便可致失血性周围循环衰竭，其程度与出血量有关。v伴随症状伴随症状1.上腹痛：消化性溃疡、胃癌。2.肝脾肿大：肝硬化门静脉高压、肝癌。3.黄疸：肝胆疾病、某些感染性疾病4.皮肤粘膜出血：血液病及凝血功能障碍5.其他：急性胃粘膜病变、食管贲门粘膜撕裂伤6.头晕、口渴、冷汗（血容量不足引起）第十二节第十二节 呕血与黑便呕血与黑便v问诊要点问诊要点 1.确定是否为呕血与黑便 注意排除鼻咽部出血、咯血及使用大量动物血、铁剂等所致的呕吐物呈咖啡色或黑便。2.有无

8、与呕血、黑便相关的疾病史。3.呕血与黑便的次数、量、颜色、性状及其变化 黑便示出血量在5070ML以上，呕血示积血量达250300ML。4.呕血与黑便对功能性健康形态的影响 主要为有无活动与运动型态的改变；有无压力与压力应对型态的改变v相关护理诊断相关护理诊断1.组织灌注量无效 与上消化道出血所知血容量不足有关2.活动无耐力 与呕血与黑便所致贫血有关第十三节第十三节 便血便血v便血便血：指消化道出血，血液自肛门排出。v病因病因1.上消化道疾病2.下消化道疾病 （1）小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、小肠肿瘤等。（2）结肠疾病：急性细菌性立即、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。

9、（3）直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛管损伤等。3.全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、肝脏疾病等。第十三节第十三节 便血便血v临床表现临床表现 便血的临床特点因出血量、出血速度、出血部位及病因不同而异。1.下消化道出血多为鲜红色，可以是暗红色；上消化道出血大多为黑色或暗红色。2.急性出血坏死性肠炎可排出洗肉水样血性便，有特殊的腥臭味；阿米巴痢疾粪便颜色为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多有粘液脓性鲜血便。v伴随症状伴随症状1.上腹痛：消化性溃疡、肝胆道出血；细菌性痢疾、阿米巴痢疾、坏死性肠炎、肠套叠等。2.里急后重：即肛门坠胀感，提示肝门、直肠疾病。见于痢疾、直肠炎

10、等。3.发热：见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热或白血病等第十三节第十三节 便血便血v问诊要点问诊要点 1.有无与便血相关的疾病史或某些可致黑色的食物、药物摄入史。2.确定是否为便血。3.便血的次数、量、颜色及其变化 4.呕血与黑便对功能性健康形态的影响 主要为有无活动与运动型态的改变；有无压力与压力应对型态的改变v相关护理诊断相关护理诊断 1.活动无耐力 与便血所致贫血有关 2.有体液不足的危险 与便血所致血容量不足有关 3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑 与长期便血病因不明有关第十四节第十四节 腹泻腹泻v腹泻腹泻：是指排便次数增加，粪质稀薄，或带有粘液、脓血和未消化的食物。v病因病因

11、1.急性腹泻 （1）肠道疾病：包括由病毒、细菌、真菌、原虫等感染引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎等。（2）急性中毒：进食有毒食物及磷、铅、汞等化学物质所致的腹泻。（3）全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒等。（4）其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎等2.慢性腹泻 （1）消化系统疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏、肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、肠结核、慢性细菌性痢疾等。（2）全身性疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺素皮质功能减退、尿毒症。3.药物副作用：服用利血平、甲状腺素、洋地黄类药物等。第十四节第十四节 腹泻腹泻v临床表现临床表现 1.起病及病程 急性腹泻多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻

12、多见于慢性感染，非特异性炎症吸收不良，肠道肿瘤或神经功能障碍紊乱等。2.腹泻次数及粪便性质 （1）急性感染性腹泻：排便次数达10次以上；阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样便。（2）慢性腹泻：多为稀便，见于慢性痢疾、直肠癌等。3.由于病因和发病机制不同：（1）分泌性腹泻：多为水样便，排便量每日大于1000ml,粪便吴脓血及粘液，与进食无关，伴或不伴有腹痛。（2）渗出性腹泻：粪便量少于分泌性腹泻，可有脓血或粘液，多半有腹痛与发热。（3）渗透性腹泻：粪便常含不消化食物、泡沫，有恶臭，多不伴腹痛 （4）肠蠕动增强性腹泻：多不伴腹痛，粪便较稀，无脓血及粘液。（5）肠吸收不良性腹泻：粪便含大量脂肪及泡沫，量多

13、而臭，不伴腹痛，禁食后缓解。第十四节第十四节 腹泻腹泻4.腹痛与腹泻的关系：急性腹泻常伴腹痛；小肠疾病疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显；结肠疾病疼痛躲在下腹，便后疼痛可缓解；分泌性腹泻腹痛不明显。v伴随症状和体征伴随症状和体征1.伴发热：见于急性细菌性痢疾、伤寒、肠结核、肠道恶性肿瘤等。2.伴里急后重：见于结肠直肠病变，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤。3.伴明显消瘦：见于小肠病变，如为肠道恶性肿瘤、肠结核等。4.伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒、过敏性紫癜等。5.伴腹部包块：胃肠恶性肿瘤、肠结核等。6.伴重度水肿：分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒等。7.伴关节痛或肿胀者：见于溃疡性结肠炎、系统

14、性红斑狼疮等。第十四节第十四节 腹泻腹泻v问诊要点问诊要点1.有无与腹泻相关的疾病史、用药史、精神紧张、焦虑等。2.腹泻的次数、量、颜色、性状和气味 3.腹泻对功能性健康型态的影响 主要为有无营养与代谢型态的改变；有无睡眠与休息型态的改变4.诊断、治疗及护理经过 包括是否已做本便减产及其结果，已采取的措施及效果v相关护理诊断相关护理诊断 1.腹泻 与疾病所致肠道功能紊乱有关 2.体液不足或有体液不足的危险 与急性腹泻所致体液丢失过多有关 3.有皮肤完整性受损的危险 与排泄物对肛周皮肤的刺激有关 4.营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关第十五节第十五节 便秘便秘 v便秘便秘：是指排便次数

15、减少，一般每周少于3次，排便困难，粪便干结。v病因病因1.功能性便秘 （1）进食量少或食物缺乏纤维素。（2）生活无规律、环境变化或精神紧张等。（3）年老体弱或活动减少。（4）排便动力不足。（5）肠道运动功能紊乱。（6）长期滥用泻药造成对药物的依赖。2.器质性便秘 （1）结肠良性或恶性肿瘤、各种原因所致的肠梗阻等。（2）腹腔或盆腔内肿瘤压迫，如子宫肌瘤。（3）疼痛引起的惧怕排便或肛门括约肌痉挛导致便秘，如肛裂、肛瘘 （4）全身性疾病致肠肌松弛，排便无力，如糖尿病、尿毒症等。第十五节第十五节 便秘便秘v临床表现临床表现 排便障碍的表现：次数减少、粪便量少、排便困难。v伴随症状伴随症状1.伴呕吐、腹

16、胀、肠绞痛：可能出现各种原因引起的肠梗阻。2.伴腹部包块：结肠肿瘤、肠结核。3.便秘与腹泻交替者：肠结核、溃疡性结肠炎。4.伴生活条件改变、精神紧张出现便秘：多为功能性便秘。第十五节第十五节 便秘便秘v问诊要点问诊要点1.有无与便秘相关的疾病史、用药史、有无进食量少、食物缺乏纤维素、活动量少、环境改变、长期服用泻药等诱发因素。2.排便频率、性状、量及费力程度。3.排便对功能性健康型态的影响 主要为有无认知与感知型态的改变；有无营养与代谢型态的改变。4.诊断、治疗及护理经过 重点是已采取的措施及效果。v相关护理诊断相关护理诊断 1.便秘 与食物中纤维素量少有关；与运动量少有关；与排便环境改变有关

17、；与精神紧张有关；与长期卧床有关。2.疼痛 与粪便过于干燥、排便困难有关。3.有皮肤完整性受损的危险 与便秘所致肛周组织损伤有关。4.知识缺乏 缺乏预防便秘的知识。第十六节第十六节 黄疸黄疸v黄疸黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。第十六节第十六节 黄疸黄疸三种黄疸的实验室检查区别项目溶血性干细胞性胆汁淤血性TB增加增加增加CB正常增加明显增加LTCB明显增加增加正常CB/TB1520%3040%5060%尿胆红素+原胆原增加轻度增加减少或消失ALT.AST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高第十六节第十六节 黄疸黄疸v问诊要点问诊要

18、点 1.确认有无黄疸 注意鉴别与胡萝卜素血症等药物作用所致皮肤发黄。2.粪尿颜色、皮肤色泽深浅、是否伴有瘙痒及其程度。3.黄疸对功能性健康形态的影响 主要为有无睡眠与休息型态的改变；有无自我概念型态的改变；有无压力与压力应对型态的改变。v相关护理诊断相关护理诊断 1.睡眠型态紊乱 与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关 2.身体意象紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关 第十七节第十七节 抽搐与惊厥抽搐与惊厥v抽搐抽搐：是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直。v惊厥惊厥：当肌肉表现为强制性和痉挛性时，称惊厥，多呈全身性和对称性，可伴有或不伴有意识丧失。v病因病因1.脑部疾病

19、（1）感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿。（2）外伤：产伤、颅脑外伤。（3）肿瘤：原发性脑肿瘤、脑转移瘤。（4）血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞等。（5）寄生虫病。（6）其他：先天性脑发育障碍、核黄疸等。2.全身性疾病 （1）感染：急性胃肠炎、败血症、破伤风等。（2）心血管疾病：高血压脑病等。（3）中毒：内源性,如尿毒症等；外源性，如乙醇、苯、铅等。（4）代谢障碍：如低血糖状态、低钙血症等。（5）风湿病：系统性红斑狼疮、脑血管炎等。3.神经官能症第十七节第十七节 抽搐与惊厥抽搐与惊厥v临床表现临床表现1.全身性抽搐 以全身性骨骼肌痉挛为主要表现。2.局限性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主要表

20、现。典型有“助产士手”，“芭蕾舞足”第十七节第十七节 抽搐与惊厥抽搐与惊厥v问诊要点问诊要点1.有无与抽搐和惊厥相关的疾病史和精神刺激、高热等诱发因素。2.抽搐与惊厥 发作频率、持续和间隔时间，抽搐是全身性还是局限性、性质为持续强制性还是间歇痉挛性、发作时的意识状态，有无意外。3.有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状与体征。4.抽搐与惊厥对功能性健康型态的影响 主要为有无排泄型态的改变；有无营养与代谢型态的改变；有无压力与压力型态的改变v相关护理诊断相关护理诊断1.有受伤的危险 与惊厥发作有关2.有窒息的危险 与抽搐与惊厥时的意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有关。3.恐惧 与

21、不可预知的惊厥发作及发作后困窘有关第十八节第十八节 意识障碍意识障碍v意识障碍意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。v病因病因1.感染性因素 （1）颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。（2）全身性感染：败血症、伤寒、中毒性脑炎等。2.非感染性因素 （1）颅脑疾病：包括：脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、高血压脑病等；脑肿瘤；脑外伤，如脑挫裂伤、脑震荡、颅脑骨折等；癫痫。（2）内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症等。（3）心血管疾病：心律失常所致Adams-Stokes综合症、严重休克等。（4）中毒：安眠药、有机磷杀虫

22、药、一氧化碳等。（5）物理性及缺氧性损伤：触电、溺水、中暑等。第十八节第十八节 意识障碍意识障碍v通常临床将意识障碍分为五级：通常临床将意识障碍分为五级：(1)嗜睡嗜睡(somnolence):(somnolence):是指意识障碍的早期表现，意识清醒水平下降，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，也能正确地回答问题，能够配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠。(2)(2)昏睡昏睡(stupor):(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单台混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立印进人熟睡。(3)

23、(3)浅昏迷：一浅昏迷：一旦进人昏迷(coma)状态患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达到皮层。(4)(4)中昏迷中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。(5)(5)深昏迷深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、

24、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。第十八节第十八节 意识障碍意识障碍v问诊要点问诊要点 1.有无意识障碍相关的疾病史或诱发因素等 2.意识障碍的程度和进程 通过GCS昏迷评分表 或动态评分来了解。3.生命体征及瞳孔的变化 4.意识障碍对功能性健康形态的影响 有无营养与代谢型态的改变；有无活动与运动型态的改变；有无排泄型态的改变等v相关护理诊断相关护理诊断1.清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽、吞咽减弱或消失有关2.营养失调 低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关3.有外伤的危险 与意识障碍所致躁动不安有关4.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致排便、排泄失禁有关5.潜在并发症 感染