ICD-10编码培训

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1、呼吸内科业务学习时间：1月4日地点:呼吸内科医生办公室参与人员：（手写签到）主持人:孙强主任学习主题:疾病分类编码培训学习内容:一、疾病分类国际疾病分类（D）:是WHO规定各国成员国在医疗卫生记录中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的分类措施。目前国内使用的是第十次修订版，即:ICD10。其全称为“疾病和有关健康问题国际记录分类”。按照世界卫生组织的统一原则,将疾病名称转换成字母和数字形式的代码,来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。二、疾病分类的目的与意义随着医疗改革的进一步,科学化管理的力度加强，卫生信息原则化的规定越来越强烈。今天,国际疾病分类与编码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床

2、途径方案、重点科学评价、医院评审、疾病诊断分组(DRGs)、传染病报告、死亡因素的记录、医疗付费、合理用药监测方面应用越来越广泛、进一步。疾病分类与编码已成为医院科学化管理的重要根据之一，甚至已经直接影响医院的社会效益和经济效益。三、疾病分类应用范畴住院病人病案首页临床途径表医院评审数据记录医院重点学科申报手术分级管理肿瘤报告传染病报告死亡证明单病种结算医保结算四、基本编码规则1、二级及二级如下的医院可编码2个疾病诊断和1个手术操作名称。负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的状况进行编码，至少要编5个疾病诊断和3个手术操作名称,除非患者没有存在那么复杂的疾病。对

3、于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床体现可以不进行编码。2、我院多使用六位数编码，一种字母和五个数字。如:冠状动脉粥样硬化性心脏病25。3、慢性疾病的急性发作,原则上是按急性编码，例如慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于某些在治疗中没有其她特异性治疗的,仍按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作,按慢性肾炎编码。4、疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有两种解决方式:只有一种怀疑诊断,这里要假定为实际状况编码当某一种症状或体征后,跟随一种或多种怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视状况编码或不予编码。5、晚期效应(后遗症）编码不强调那个不复存在的状况,而要优先编码后遗症。五、

4、疾病诊断的填写影响疾病分类编码的精确性疾病诊断名称是分类的基本，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好,疾病编码也必然好不了。因此,临床医师填写诊断是疾病分类工作的一种核心环节。（一） 疾病诊断的构成疾病诊断的完整性是最为重要的，根据IC的编码状况，影响疾病编码的因素有:病因、部位、临床体现（涉及：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清晰,不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，由于“急性”、“慢性”、“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体部位都直接影响编码的成果。固然,在无法确诊的状况下,“心肌梗死”也是可以编

5、码的,只是编码的特异性差，此后在资料运用时的价值也就低。注:ICD不是疾病命名的原则,因此,临床医师书写疾病诊断时可参照ICD-10中的疾病分类，但不能完全按IC-书写诊断。即:对出院病案首页中出院诊断的书写,应书写规范的疾病名称，决不能按编码找疾病名称。(二)临床工作中常常遇到的不利于分类的状况: 1、一种疾病有几种不同的名称，需先判断这些不同的名称与否属于同一种疾病。如：老年性白内障又称年龄有关性白内障 2、以人名或地名命名的疾病 、与国际上命名有冲突的特定含义命名，如:颈椎病M91 4、医师随意命名的疾病，是最为常用的一种状况建议：科室医师书写规范的疾病名称(三）重要诊断的选择重要诊断：

6、经研究拟定的导致患者本次住院就医重要因素的疾病（或健康状况)注意：患者一次住院只能有一种重要诊断 、总则:在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重，耗费医疗精力最多,住院时间最长的诊断作为患者的重要诊断。2、对于复杂诊断的重要诊断选择如果病因诊断可以涉及一般的临床体现,则选择病因诊断;如果浮现的临床症状不是病因的常规体现,而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床体现为重要诊断，但不选择疾病的终末状况，如呼吸循环衰竭作为重要诊断例:高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择:高血压动脉硬化性心脏病、对已治和未治疗的疾病,选择已治的疾病为重要诊断4、患者由于某些症状或体征或

7、异常检查成果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为重要诊断5、因怀疑诊断住院,在住院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码,并且可作为重要诊断。而经检查后排除的也许状况要分类到Z03.-(对可疑疾病和状况的医疗观测与评价)、若重要诊断只是个笼统的术语,而其她诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为重要诊断。例：重要诊断：脑血管意外 其她诊断：型糖尿病 脑出血选择:脑出血7、多处损伤重要诊断的选择(常用于骨科）多处损伤如果能拟定哪一种最严重,则以最严重的损伤作为重要编码，否则要以综合编码为重要编码。内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，内部损伤作为重要编码颅骨和面骨骨折随着有

8、颅内损伤,以颅内损伤作为重要编码颅内出血随着有头部其她损伤,以颅内出血为重要编码骨折随着有同一部位的开放性伤口,以骨折为重要编码六、常用疾病编码内科常用疾病编码疾病编码ID10疾病名称疾病编码IC疾病名称I3.901多发性脑梗死G44.10神经性头痛3902脑梗死G45001椎基底动脉供血局限性I393腔隙性脑梗死G4003后循环缺血I6.906脑干梗死G4.01短暂性脑出血69301脑梗死后遗症G50.00三叉神经痛61.92脑出血G50.80三叉神经炎I9.11脑出血后遗症G1.96脑萎缩I61.5基底节出血G04.96脑炎1.301脑干出血F03X1痴呆I6103丘脑出血F32.90抑郁

9、状态64.04脑卒中F48.02神经衰弱I67.02脑动脉硬化I7204大脑动脉粥样化I67.0脑动脉供血局限性G0X02帕金森氏病G1.102老年性脑萎缩G31202酒精性脑病G0.907脊髓炎G30.91阿尔兹海默病心内科常用疾病编码疾病编码ICD-0疾病名称疾病编码ICD-10疾病名称I10X02高血压I901心室扑动I1003高血压II4.002心室颤抖I104高血压II0.92心功能不全I1.X05高血压II1.43心肌炎11.1原发性高血压5163心血管硬化I4.90心律失常R0.0心动过速I00右心衰竭00.3窦性心动过速I50.16左心衰竭R0.0心动过缓I5.10冠状动脉粥样

10、硬化性心脏病0.21心悸I49.11冠心病心律失常型I25.51缺血性心肌病I24901急性心肌缺血09901风湿性心脏病11高血压性心脏病I25.2缺血性心脏病I27.902肺源性心脏病51.42老年性心脏病综合征I25.15陈旧性高侧壁心肌梗死I25.0陈旧性后壁心肌梗死I25.213心肌梗死恢复期 其她常用疾病编码:疾病编码ICD-1疾病名称疾病编码I-10疾病名称E195胰岛素依赖I型糖尿病B1.903急性乙型病毒性肝炎1.92非胰岛素依赖型II型糖尿病K75.91肝炎J6902急性上呼吸道感染R5.X04晕厥81.901肺炎R.81休克J43.904老年性肺气肿J4.0哮喘性肺炎25903胃溃疡J44.01慢性阻塞性肺病K5.552胃溃疡穿孔44.003慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染96.10慢性呼吸衰竭J44102慢性支气管炎合并肺部感染96.01呼吸衰竭4201咯血J98.402肺部感染K29.73胃炎E.1低血糖症46.X01营养不良G47.001失眠5.002重度贫血K59.01功能性腹泻E3.X0严重营养不良D502缺铁性贫血D53.901营养性贫血B1810慢性乙型病毒性肝炎