HIV感染者的弓形虫感染

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1、H HV V 感染者的弓形虫感染感染者的弓形虫感染简介简介弓形虫病是没有接受恰当治疗的获得性免疫缺陷综合征(AIS)患者最常用的中枢神经系统感染。1,2该感染呈全球分布，是由细胞内的原虫寄生虫(刚地弓形虫)感染所致。免疫功能正常者最初感染弓形虫后一般无症状，其潜伏感染能在宿主体内维持终身。在免疫克制患者，特别在 AID患者中,一般在 CD4计数减少至 100/L 如下时,该寄生虫能再激活并引起疾病。1,3，4本次主题针对I感染者弓形虫感染的临床体现、诊断和治疗。对于免疫正常宿主的弓形虫感染见别处。(参见(SeeTxoplass nmmnoompeet hts.)。流行病学流行病学C计数0 kg

2、，1500mg 每天四次）。若患者依从性不好，m磺胺嘧啶每天次;某一研究记录了与 1000m每天四次比较，具有相似的药代动力学参数。【43】乙胺嘧啶（200mg 负荷剂量,接着体重6 k 患者,每天0mg 或体重60kg 患者,7mg 每天)。甲酰四氢叶酸(每天 10m增长至每天 25mg）。该药物用来避免乙胺嘧啶诱导的血液学毒性。备选药物备选药物对于无法服用磺胺嘧啶的药物，予以克林霉素（0mg 静脉注射或口服每天四次）加口服乙胺嘧啶（20mg 负荷剂量，随后体重0kg患者，每天 5g 或体重60 g 患者，75mg 每天）加口服甲酰四氢叶酸(每天 1m至 2mg）。对于无磺胺类药物过敏者对于

3、无磺胺类药物过敏者,复方新诺明(5 g/kg 甲氧苄氨嘧啶和 2 mg/磺胺甲恶唑静脉或口服每天 2 次)也是一种有效药物选择44，45。该药物在资源有限收入较低的地区非常有用6。虽不是常规使用，某些专家也予以重症患者高剂量(0g/kg 乙胺嘧啶和 5mg/k磺胺甲恶唑静脉每天 2 次)47。其她药物选择是患者不能耐受常规药物时的使用4851。涉及：阿托伐醌（1500mg 口服每天 2 次）加乙胺嘧啶（200m符合剂量，随后体重60 kg 患者,每天 50mg,或体重6 kg 患者，75mg 口服）加甲酰四氢叶酸（0-25mg 口服每天一次)。阿托伐醌（1500mg 口服每天 2 次）加磺胺嘧

4、啶（体重60 k 患者,000mg口服每天次，或体重6 k患者,1500mg 口服，每天 4 次)。阿托伐醌（00g 口服每天次）。阿奇霉素(900 至 1200mg 每天一次口服)加乙胺嘧啶（20g 符合剂量,随后体重 k 患者，每天 50m，或体重0 g 患者，75m口服)加甲酰四氢叶酸（1-2g 口服每天一次）。辅助治疗辅助治疗某些治疗有助于解决 TE 的并发症。涉及：皮质类固醇皮质类固醇激素辅助治疗用于放射学显示中线偏移的患者，颅内压力升高的重症患者，或在第一种8 小时治疗后临床症状恶化的患者。一般选择地塞米松（每六小时 4g），数天后逐渐减量。当使用皮质类固醇激素时,由于类固醇激素能

5、导致症状的迅速改善,很难评估治疗反映。由于皮质类固醇激素能减少环形增强的强度和周边水肿的数量。应密切监测其她机会感染进展的也许。抗癫痫药物当抽搐发作时，应给与患者抗癫痫药物,不应对所有假定诊断为 TE 的患者予以常规避免性治疗9。密切注意任何潜在的药物间互相作用。初始治疗的监测初始治疗的监测TE 患者的监测涉及评估药物的不良反映和临床进展，以及一系列的脑部影像学检查。随后的弓形虫血清IgG抗体滴度是没有价值的。（参见Srlogbv)。不良反映不良反映乙胺嘧啶的常用不良反映涉及皮疹、恶心以及骨髓克制。高剂量的甲酰四氢叶酸，每天000g，用来解决血液学异常。磺胺嘧啶可导致皮疹、发热、白血病、肝炎、

6、恶心、呕吐、腹泻和晶体尿。克林霉素也可导致发热、皮疹和恶心;其也可用于艰难梭菌毒素产生的有关腹泻。治疗反映治疗反映对于E 患者,我们在治疗的前两周评估临床的进展状况。临床改善一般先于放射学改善。因此，每天仔细的神经系统检核对于评估初始治疗反映比放射学检查更重要。如果患者在第一周内没有浮现临床改善或显示更恶化，在 2-3 周治疗后或更早的时间,应当完毕神经影像学检查。在开始 TE 的经验治疗后的 1-14 天内没有浮现临床和/或影像学改善,应考虑其她诊断的也许。这样的患者应当考虑脑活检（参见（参见Apprac tI-ineced tients witcntanrvos system lsions

7、）。大概 75%0的患者通过E 治疗显示临床和放射学改善7，50。一项9 例患者使用乙胺嘧啶加克林霉素治疗的研究，5 例(1%)在治疗 14 天时浮现较基线水平50%的改善27。然而，文献中的治疗应答受假定诊断,交叉治疗，因毒性反映终结治疗等的限制，而并非完全缺少治疗应答。初始治疗持续的时间初始治疗持续的时间对于有治疗反映的患者,初始治疗持续的时间一般是上述推荐剂量使用 6 周(见Iital heray）。随后，对于慢性维持治疗予以安全的较低剂量（也称为次级避免)。(见Mantnaceherapy）。怀孕期间特殊用药怀孕期间特殊用药-怀孕期间孕妇感染弓形虫病应与产科专家共同参与解决。有关孕妇原

8、发弓形虫病感染的诊断和解决见别处。(参见参见Toxoplsmosandprenancy.）HIV 感染孕妇的解决由产科专家和感染科专家共同参与。对于这些浮现再激活疾病(如 TE 或脑外弓形虫病）的妇女的治疗措施与未怀孕成人同9。虽然动物中乙胺嘧啶与生殖缺陷有关,但人类的资料中未提示有生殖缺陷的风险9,2。此外,应当进行胎儿超声检查以评估先天性感染的风险(如，脑积水,脑钙化和生长受限)。有刚地弓形虫从明显免疫克制的 HIV 感染妇女和系统再激活疾病传播至胎儿的报道5。在无症状 HI感染妇女间的刚地弓形虫先天传播未见有免疫克制的报道54-56。维持治疗维持治疗在初始药物治疗六周后，多数患者转换为维

9、持治疗。这涉及 TE 患者和脑外疾病患者。维持治疗的目的（也称为次级避免）是避免感染复发。对于TE 患者,在转换为维持治疗前我们进行神经影像学检查并建立新的基线水平。如果对于复发或免疫重建综合征(IRIS)这些信息相称有用。（参见Imunereconsitution infammatory ydrome）。维持治疗的剂量维持治疗的剂量我们予以初始治疗磺胺嘧啶和乙胺嘧啶的一半剂量进行维持治疗。因此，磺胺嘧啶剂量是至 300mg 的/至 14 的剂量，乙胺嘧啶是每天 2至 30m。同步,甲酰四氢叶酸（叶酸 10g 至 25mg 每天口服)9。其她可选择的口服药物涉及:克林霉素（每 8 小时 600

10、g)加乙胺嘧啶(每天 25-3mg)加甲酰四氢叶酸（每天 10-2g)9,4阿托伐醌(70mg 每天 2-4 次)与或不与乙胺嘧啶联用（每天 2g 加甲酰四氢叶酸每天 1),49,57。.阿托伐醌(750mg 每天次）与磺胺嘧啶(500-1000m每天-次）。阿托伐醌单药50g 每天 4 次用于治疗不能耐受乙胺嘧啶的患者，但一年的复发率较高（%）57。对于多数患者,我们使用复方磺胺甲恶唑(TP-SM;M mg/g/日及 SMX 5 mg/kg/日)维持治疗有助于减轻药物负荷。由于MPSMX 对 TE治疗有效并可做初级避免,因此可放心使用。此外，有一种小型临床实验显示无论治疗还是维持,TMP-S

11、M与乙胺嘧啶-磺胺嘧啶是等效的44。鉴于此，我们更倾向于对近期开始抗病毒治疗的患者处方 T-SM，由于在数月后可停止使用次级避免（如,当患者达到足够的免疫重建时）8。中断维持治疗中断维持治疗在无症状患者完毕了初始治疗后,CD4 计数200/L 至少半年时可终结 T的慢性维持治疗(如次级避免）9。多种研究显示在这些患者中对刚地弓形虫的免疫应答得到恢复59,0。由于曾报道有复发。终结维持治疗的患者应密切医学观测复发的症状59,6-64。如果 CD4 细胞计数降至2/L，应重新启动维持治疗。当终结了次级避免治疗,我们无法使用神经影像学检查指引我们的判断。在诱导治疗后我们反复神经影像学检查。然而，某些

12、专家通过脑部的磁共振显像以决定停止维持治疗与否安全,并可决定余下疾病的治疗。弓形虫病和免疫重建综合征(II）词语“免疫重建炎症综合征”(IRS)描述了一组IV 感染者既往存在的感染性疾病在接受了有效的抗病毒治疗（ART)后浮现了炎症疾病及矛盾的恶化6570。（参见muneronstuionnflmmatry syndrome.)RI能并发中枢神经系统(CS)感染,如分支杆菌和隐球菌感染。然而,很少报道有 IRS 有关的S 弓形虫病病例1,72。随着 C计数迅速提高,IRIS有关的弓形虫病可导致症状的矛盾恶化，脑部病变周边水肿加重72。解决涉及继续弓形虫脑炎(TE)和 HIV 的治疗，并增长类固

13、醇激素的剂量以控制症状。如果IRIS 的诊断不明，需行活检以排除其她疾病如淋巴瘤72。既往未诊断 TE 的患者,RIS 可作为“揭开既往感染的面纱”,但直到免疫恢复后方可诊断。一项 6例 TE 患者系列，只有在启动 A后 CN才诊断3。这些患者，在启动抗病毒治疗后症状中位发生时间是 41 天,中位 C4计数是 222/。何时启动抗病毒治疗多数弓形虫病患者在诊断时未接受抗病毒治疗（ART）。对于弓形虫脑炎和脉络膜炎患者，RT 应在开始弓形虫病治疗后的 2-3 周开始。对于那些具有弓形虫血症体现(如肺炎)者,RT 应当在开始抗微生物治疗两周后开始。AR启动的时机必须权衡初期免疫重建潜在的益处,在启

14、动抗弓形虫治疗后立即予以R有发生免疫重建综合征的风险。没有特别的资料支持弓形虫病启动ART 治疗的时机。oxoplasmis nimne recostittinyndrome(IRIS）above.）避免避免对于 HIV 感染者,通过避免暴露于病原体可减少形成弓形虫病的风险或通过使用避免性抗体可减少再发的风险。所有IV 感染者应进行通过抗弓形虫抗体 IgG 检测,最佳在初次诊断 HIV 时检测74。对于既往无弓形虫病感染证据的患者，通过特定的避免措施避免初始感染。具体讨论见(Toasi imunocometn hoss,ecti on reetion.）对于既往有弓形虫病证据的患者（如那些血清

15、学阳性的患者）,抗微生物治疗能减少形成疾病复发的风险。这被称为初级避免，讨论如下。初级避免初级避免初级避免是指HIV感染者和CD4计数20/L12 周时中断弓形虫病的初级避免8。随访72 人-年，没有一例患者浮现弓形虫脑炎。如果 CD4 计数降至200/，应重新开始避免治疗。总结和推荐总结和推荐C计数10/L，弓形虫血清学阳性且没有接受有效治疗的患者,浮现再激活弓形虫病的也许大概是 3%。(参见pdeilogy)。D4100/L 的IV 感染者中弓形虫病再激活多数有中枢神经系统症状与体征。脑外疾病也可发生，并也许超过一处。(见Clnil pesention)。大多数患者,在假定诊断后启动治疗,

16、而不是明确诊断弓形虫脑炎(E）诊断后启动治疗。（见pach to dianosis）。如果患者的D4 计数100/L，尚未接受弓形虫的有效治疗，可以做出 T的假定诊断,见下兼容的临床综合征(见Toxplas enepts)。刚地弓形虫抗体 IG 阳性（见erology）脑影像学(合适的磁共振显像）提示典型的放射学体现（如多发环形增强)（见Igingabove)。T的鉴别诊断涉及中枢神经系统(CS）淋巴瘤,分支杆菌感染，隐球菌病,细菌性脓肿和罕见的进行性多灶性脑白质病。（见Differenti digns)。I感染者弓形虫病的治疗涉及针对弓形虫的抗微生物治疗及针对免疫恢复的抗病毒治疗(ART).

17、(见Treatmet bove.)我们选择具有磺胺嘧啶和乙胺嘧啶的首选药物。这些药物与备选药物（如乙胺嘧啶加克林霉素）相比更有效；然而，其有皮肤过敏性疾病的高发生率（见Initial therpy）。对于治疗有应答的患者，初始治疗的持续时间推荐常规剂量六周。随后,低剂量慢性维持治疗是安全的(见Durtio of iitial teay aovendMitnac erap aove.)。大多数弓形虫病患者在诊断时未进行抗病毒治疗（ART）。对于E 或脉络膜炎患者,RT 应在开始弓形虫病治疗后 2-3 周内启动(见Whe toinitate ntetrovra terapaove.)对于 HIV 感染者，浮现弓形虫病的风险能通过避免暴露于病原体减少或通过使用避免性抗体减少再复发的风险。(见Prvtionbov)。（复旦大学附属华山医院蒋卫民）