骨科-病例分析

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1、病例分析1. 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐浮现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓和，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄,软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15m/h。试述诊断及治疗原则。答案:类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状,延缓病情进展，保持关节功能和避免畸形。. 男性,8岁,右小腿上端疼痛1天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2，脉搏120次分,右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30屈曲位,伸直时痛加重,X线片未见明显异常。该病人的初步诊断是什

2、么?答案:该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床体现及X线体现均符合这一诊断。2. 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛,左下肢活动受限,伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温387,脉搏100次分,左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常,腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最也许的诊断是什么？答案：最也许的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床体现及X线体现均符合这一诊断。3. 男性，13岁,左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史,初始高热寒战,体温达到3，左膝肿痛,行走时痛重、拒压,浮髌实验阳性,白细胞计数增高。试问最也许的诊断、最有价值的进一步检查，以及

3、此时应怎么解决?答案:最也许的诊断是左膝关节化脓性关节炎;最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；及时的解决应当是膝关节腔冲洗闭式引流. 男性,13岁,跌倒后1天,左膝上疼痛5天,伴高热39以上，寒战,烦躁，膝上皮温高、压痛,左膝屈曲状，浮髌实验阴性，线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查,及治疗方案。答案:诊断应当是左股骨下端急性血源性骨髓炎;进一步检查应当是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；治疗方案应当是手术开窗引流。5. 男性，1岁，忽然寒战、高热3天,左膝部痛,活动受限,发病前一周有跌伤史，浮髌实验阳性，左膝红肿

4、热痛,心脏正常，线片显示左膝关节周边软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较精确的诊断、还需作哪些进一步的检查,以及其最佳治疗方案?答案:较精确的诊断是急性化脓性膝关节炎；进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；最佳治疗方案是膝关节切开引流。1男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清晰，X线示左胫骨上端内侧有一边沿清晰，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和解决原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的也许性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。解决原则:对于无症状者可以不予解决,观测病情的变化。如果具有手术指征,则选

5、择手术治疗。2 病人男性,14岁，个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛,夜间痛，X线片有日光射线形态和成骨性骨质破坏,曾予以消炎治疗2周，疼痛症状略有缓和,入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么?答案：对于长骨骨肉瘤,优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基本上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等措施保存肢体。. 病人男性,52岁，轻微外伤后，胸背部疼痛，活动受限,卧床休息略有好转，夜间休息较差,伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重月。体重减轻5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏,呈现高透明区。如

6、何考虑进一步诊断环节？答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的环节涉及:血液生化学检查,涉及肿瘤系列,血钙、磷,血清碱性磷酸酶;酸性磷酸酶和尿Bec-Jones蛋白等；全身骨扫描;和MRI以拟定骨肿瘤的性质和范畴;胸片、B超等，理解与否存在其他部位的转移；可通过手术或穿刺活检,根据组织病理学成果，查明原发病灶。. 女性病人,14岁,2个月前轻微外伤后浮现左小腿酸痛，进行性加重1周，疼痛难忍,夜间特别明显，伴发热8.5。体格检查:左胫骨中段膨隆，压痛(），局部皮温增高,X线片示胫骨中段骨质破坏,骨膜呈葱皮样变化。试述诊断、鉴别诊断和解决原则。答案：初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床体现和病理学检

7、查综合分析。同步应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应当采用的治疗方案是放疗加化疗和手术（保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小,辅以手术或化疗。定期复查随访，避免复发,并进行放疗和化疗的强化治疗。 男，40岁,煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁小时入院。体检:腹胀、肠蠕动减慢,胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面如下感觉丧失，两下肢运动丧失,但左足趾及踝部尚有积极伸屈活动,X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12L1间有移位，为进一步理解损伤的限度、指引治疗，

8、最故意义的辅助检查是什么?答案：为进一步理解损伤的限度、指引治疗，最故意义的辅助检查是CT检查和MR检查。影像学检查有助于明确诊断,拟定损伤的部位、类型和移位状况。X线摄片是首选的检查措施,但有其局限性，它不能显示椎管内受压状况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作T检查。T检查可以显示出椎体的骨折状况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。T片不能显示脊髓受损的状况,为此必要时应作MR检查。在MR片上可以看到椎体骨折出血所致的信号变化和前方的血肿,还可看到因脊髓损伤所体现出的异常高信号。2. 男，45岁。汽车压伤骨盆2小时入院。查体：血压/0mH,脉搏11次分

9、,神志清,呼吸急促,面色苍白,下腹部压痛,腹肌紧张,骨盆挤压实验阳性。一方面应宄的解决是什么?为排除腹腔脏器损伤,最简朴可靠的检查是什么?答案：一方面应做的解决是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简朴可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。3 男,3岁，马车翻车时砸伤下腹部,查体：耻骨联合处压痛，挤压实验阳性,膀胱胀满,橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液,导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤？答案:此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛,挤压实验阳性均提示有骨盆骨折的也许。而膀胱胀满,橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液,导尿管尖端见血迹,则提示有尿道断裂的也许。4 女，3岁。自米

10、高处坠落摔伤小时就诊。主诉胸背部疼痛,双下肢感觉、运动丧失。应一方面考虑的诊断是什么?此时应一方面进行什么检查？答案：应一方面考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应一方面进行X线摄片或CT检查。1女性，24岁，胸背部疼痛伴低热5个月，半月来双下肢无力,近4天不能站立。体格检查:胸8椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高,血沉80mm/h,胸椎X线片示胸T8椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最也许的诊断是什么？应采用什么措施?答案：该病人最也许的诊断是胸8结核伴截瘫。发病年龄、临床体现及X线体现均符合这一诊断。而半月来

11、双下肢无力、近4天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压状况,脊柱结核浮现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者,原则上都应当接受手术治疗。一般主张经前路手术，彻底清除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压过久已有变性，手术后效果往往不佳。2.男性,28岁，左膝疼痛伴低热1年,行走困难。体格检查:左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩,左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松,关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mmh，血白细胞分类不高。该患者最也许的诊断是什么?答案：该病人最也许的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床体现及X线体现

12、均符合这一诊断。3. 女，45岁，腰痛年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T2L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么?答案:该病例的最佳治疗方案是术前周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征,应当行病灶清除术,在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有也许导致结核杆菌的血源性播散,为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物24周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。男,10岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一种月余。体检右髋4字征阳性,Thmas征阳性。X线片示右髋关节间隙变窄。该病人最也许的诊断是什么？答案：

13、根据发病年龄、临床体现及X线体现的特点,该病人最也许的诊断是右髋关节结核。1. 男性，3岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛,双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉实验阳性，肱二头肌反射消失，你觉得最大也许的诊断是什么及治疗原则。答案：患者有颈肩痛,有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉实验阳性。颈椎病的也许性较大。拇指温觉减退,肱二头肌反射消失,为C神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C)。治疗原则为：非手术治疗:颌颈带牵引,颈托和围领,推拿按摩,理疗,自我保健疗法，药物治疗；手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠,经非手术治疗无效可行手

14、术治疗。1. 女性，45岁,因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2年收入院。入院前2个月,因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂,在本地医院行骨折切开复位,钢板内固定、神经吻合术，其后半月浮现伤口化脓,窦道形成，经换药经久不愈。入院前1个月,在本地医院行钢板取出术，经换药等解决,入院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失,线片提示肱骨中段骨折未愈合,有1c缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。答案:诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合,伴有陈旧性桡神经损伤。治疗：行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；打通骨

15、折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。. 男性，45岁,因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形小时入院。体检;肘后肿胀,肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合伙，未能进行神经及血管功能检查。该病人也许有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?答案:病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点:肘关节脱位：肘后三角关系发生变化，弹性固定;屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经与否损伤，对掌检查正中神经与否损伤；桡动脉和尺动脉检查：理解肱动脉与否发生危象。观测

16、前臂血循环、桡动脉搏动，理解有无桡动脉损伤。. 某成年男性，35岁,机器绞伤致前臂中段完全离断4小时。试述急救及治疗原则。答案:现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存措施是干燥冷藏保存法。手术原则：彻底清创;重建骨的持续性，恢复其支架作用;修复肌腱；修复血管,重建肢体血循环；修复神经;闭合创口;包扎固定。1. 男性，4岁,由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸,向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩,呈屈曲内收、内旋畸形。应一方面考虑怎么诊断?答案:其诊断一方面应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床体现均提示该诊断。2. 女性,70岁，下台阶

17、时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛,下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50,髋部叩压痛明显,旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑,该病人最也许的诊断是什么？答案:该病人最也许的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史,伤后感髋部疼痛,下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢浮现外旋畸形,一般在456之间，可发现患肢短缩。伤后少有浮现髋部肿胀及淤斑,可浮现局部压痛及轴向叩击痛。. 男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失,被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最合适的解决措施,以

18、及产生上述并发症的重要因素是什么?答案：右小腿筋膜室切开减压;骨折端血肿及周边软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。. 女28岁,不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应一方面进行哪方面检查?若病人的一般状况尚可,应当如何解决?若病人最后诊断是右股骨下1/螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。天后病人腹部状况完全改善,生命体征稳定,但右胫前动脉搏动削弱,此时应采用哪种治疗措施?答案：检查生命体征与否平稳,查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧位X线片；行右下肢牵引；在持续硬膜外麻醉下行股骨切开复位内固定、股动脉探查术。5. 某多发伤病人，急救时发现

19、同步存在窒息、腹部内脏脱出、股骨开放性骨折,病人血压低,脉细速。问急救时应一方面解决哪项，然后再依次解决哪项?答案：先急救窒息,因其危及病人生命;同步积极抗休克;再解决开放性骨折，因股骨开放性骨折可导致大量失血和组织损伤；再解决腹腔内脏脱出。. 男性,30岁，右大腿被木棍击伤小时，大腿外侧局部肿胀、疼桶,触痛明显,运动正常。请作出诊断，并简述初期解决措施。答案：该伤应诊断为右大腿外侧软组织挫伤。初期解决可用局部冷敷，制动,口服云南白药等。12小时后可热敷或红外线治疗。1. 40岁男性病人,翻砂工，腰背痛3年,与气候无关。无明显外伤史，休息时症状减轻或消失,劳累时加重，弯腰活动受限,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查:腰部外观及活动范畴均尚正常，腰部两侧相称于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试述诊断及治疗。答案：40岁男性病人，翻砂工,有慢性损伤的职业史。无明显外伤史，腰背痛休息时症状减轻或消失,劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰部两侧相称于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤的也许性较大。治疗:制动:合适休息，使用腰围;理疗、按摩;局部注射肾上腺皮质激素；非甾体抗炎药;手术治疗；防治结合:定期变化姿势，训练腰部肌力量,注意搬抬时的姿势。