眼科医院评审标准

《眼科医院评审标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眼科医院评审标准（46页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、三级眼科医院评审原则(）为全面推动深化医药卫生体制改革,积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上,制定本原则。本原则在关注医疗质量和医疗安全的同步,紧紧环绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步,针对群众关怀的热点、焦点问题

2、,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻状况，以及医院的学科建设和人才培养状况、辐射带动作用等。促使医疗机构改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本原则是在三级综合医院评审原则的基本上,增长了具有眼科专业特点的内容。本原则共章64节,设立 39条原则与监测指标。第一章至第六章共59节33条原则，用于对三级眼科医院实地评审及医院自我评价与改善。第七章共节6条监测指标，用于对三级眼科医院的运营、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本原则合用于三级眼科医院，其他各级眼科医院可参照使用。 特别阐明:在本原则中引用的疾病名

3、称与ID-0编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译)。在本原则中引用的手术名称与C-C3编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本(刘爱民主编译）。第一章 坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划的定位和规定(一)在本辖区（省、自治区、直辖市）内,医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。(二)临床科室一、二级诊断科目设立（涉及,青光眼、白内障、角膜病、眼外伤、眼底外科、眼底内科、眼肌屈光、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、小儿眼科、中医眼科、麻醉科等)、

4、人员梯队与诊断技术项目符合省级卫生行政部门规定的原则。(三）眼科重点专业诊断技术水平在我省、全国眼科领域学科优势明显；诊断工作量与质量处在我省、或全国前列。（四)医院有承当本辖区（省、自治区、直辖市）眼科专业急危重症和疑难疾病诊断的设施设备、技术梯队与处置能力,可提供2小时急诊诊断服务，并能接受外辖区转入患者服务。 (五）医技科室服务能满足眼科临床科室需要，除了开展一般的常规全身检查项目如:心电图、临床检查、胸片检查等外,能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查(至少涉及，验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜(UB）、眼部光学相干断层成像检查（OC)、视觉电生理检查、眼病

5、理检查等),并有质量控制。有关专业技术水平与质量在我省（自治区、直辖市）眼科领域优势明显。二、科学规范的医院内部管理机制（一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二)按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。（三)将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改善的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊断等待时间。(五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药物使用管理有关规定，规范医师处方行为,保证基本药物获得优先合理使用。(六)控制公立医院特需服务规模。 三

6、、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一)将对口增援县医院、乡镇卫生院和增援社区卫生服务工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划,有实行方案,专人负责。（二)承当政府分派的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定有关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障，开展专科医师培训。（三)根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、避免等任务。(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。(五)开展健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。(六）在基本医疗保障制度框架内，建立与实行双向转诊制度及有关服务流程。（七）根据记录法与卫生

7、行政部门规定,完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥,承当突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。（二）加强领导,成立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院需要应对的重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高迅速反映能力。(四)开展应急培训和演习,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(五）合理进行应急物资和设备的储藏。(六）建立医院应急管理的评估与

8、持续改善机制。五、临床医学教育（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的规定。（二）承当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。(三）承当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。(四)开展继续医学教育工作状况。(五）指引和培训下级医院卫生技术人员提高诊断水平,推广合适卫生技术。六、科研及其成果（一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和措施，并提供合适的经费，有眼科学实验室，具有开展基本与临床研究的条件，拥有先进的科学研究设备，有完善的实验室管理制度。（二)承当各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基本相结合的研究工作，并获得成效。(三)医院有将研究成果转化为实

9、践应用的鼓励政策，并获得成效。（四)依法获得有关资质,并按药物临床实验管理规范(CP）规定开展临床实验。第二章 医院服务一、预约诊断服务（一)实行多种形式的预约诊断服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。(二)有预约诊断工作制度和规范，有操作流程,逐渐提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合伙的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民措施，减少就医等待,改善患者就医体验。有急危重患者优先处置的制度与程序。(二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，协助患者有效就诊。(三)根据门诊就诊患者

10、流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。(四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。(五)有改善门诊服务、以便患者就医的绩效考核和分派政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急危重症绿色通道管理(一）有解决眼科急危重症患者的科室,根据医院实际状况设立合适的承当急诊功能的床位。配备通过专业培训的人员、急救设备和药物。(二)加强急危重症患者的救治，有住院和手术的“绿色通道”及急症的急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务。(三）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。（四）具有解决眼科患者并发内、外科急危重症的技术能力。四、住院、转诊、转科服务流程管理(一)完善患者入

11、院、出院、转科服务管理工作制度和原则,改善服务流程,以便患者。（二)急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先急救并及时办理入院手续。（三）加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与有关信息，为患者提供连贯医疗服务。(四)加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。五、基本医疗保障服务管理（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,以便患者就医。（二）公开医疗服务收费原则,公示基本医疗保障支付项目。（三)保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情批准。六、患者的合法

12、权益（一）医院有有关制度保障患者及其家属充足理解其权利。(二)应向患者或其家属阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其批准,阐明内容应有记录。（三)对医护人员进行知情批准和告知方面的培训,主管医师可以使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面批准手续。（四）开展实验性临床医疗(临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序,并征得患者书面批准。(五)保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信奉。七、投诉管理(一）贯彻贯彻医院投诉管理措施（试行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。（二）发布投诉管理部门、地

13、点、接待时间及其联系方式,同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案,规范投诉解决程序。(三）根据患者和医务人员投诉，持续改善医疗服务。(四)对全体员工进行纠纷防备及解决的专门培训。八、就诊环境管理（一)为患者提供就诊接待、引导、征询服务。(二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标记。（三)就诊、住院的环境清洁、舒服、安全。(四)有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构原则(试行)及有关起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）有创立“平安医院”的具体措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全 一、确立核对制度,辨认患者身份(一)对就诊患者

14、施行唯一标记(如,医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。(二）在诊断活动中,严格执行“核对制度”,至少同步使用姓名、年龄2项核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。（三）实行有创（涉及介入）诊断活动前,实行医师必须亲自向患者或其家属告知。（四）完善核心流程(急诊、病房、手术室之间流程)的患者辨认措施,建全转科交接登记制度。（五）使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是手术室、急诊室等部门,以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有辨认标志（腕带与床头卡等）。（六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。 二、确立在特殊状况下

15、医务人员之间有效沟通的程序、环节(一）在住院患者的常规诊断活动中,应以书面方式下达医嘱。（二）在实行紧急急救的状况下,必要时可口头下达临时医嘱;护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及时补记。（三)接获非书面的患者“危急值”或其她重要的检查（验)成果时,接获者必须规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查(验）成果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度,避免手术患者、手术部位及术式发生错误(一）择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。(二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。 (三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工

16、作流程。 四、执行手卫生规范,贯彻医院感染控制的基本规定(一）按照手卫生规范,对的配备有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(二)医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生有关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。 五、特殊药物的管理,提高用药安全（一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似）药物有严格的贮存与使用规定,并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、医疗用毒性药物及药物类易制毒化学品等特殊管理药物的使用与管理规章制度。(二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度（一)根据医院实际状况拟定

17、“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（二)有临床“危急值”报告制度与流程。 七、防备与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险,采用措施避免意外事件的发生。（二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与的工作流程。 八、防备与减少患者压疮发生(一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。(二）实行避免压疮的护理措施。 九、妥善解决医疗安全(不良）事件（一)有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，并让医务人员充足理解。（二）有鼓励措施,鼓励不良事件呈报。(三)将安全信息与医院实际状况相结合,从医院管理体系、

18、运营机制与规章制度上进行有针对性的持续改善。对重大不安全事件要有主线因素分析。 十、患者参与医疗安全（一)针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关的健康知识教育，协助患方对诊断方案做出对的理解与选择。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动,如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。第四章 医疗质量安全管理与持续改善 一、医疗质量管理组织(一)有医院质量管理组织,涉及医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊断质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等有关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的

19、医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改善方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改善有关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改善方案,承当指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。(四)建立专门的质量管理部门,负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。(五)将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改善的重点项目，有有关的保障组织、部门职责与协调机制。 二、

20、医疗质量管理与持续改善 （一)有医疗质量管理和持续改善方案,并组织实行。 (二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊断指南。 (三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”,强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(四)建立医疗风险防备保证患者安全的体制,按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 （五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员可以应用全面质量管理的原理，通过合适质量管理改善的措施及质量管理技术工具开展持续质量改善活动，并做好质量改善效果评价。 （六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善的参与能力。

21、（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制定质量管理持续改善的目的与评价改善的效果提供根据。 三、医疗技术管理(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。(二)医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理措施(卫医政发8号文献）规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 （三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。(四）开展科研项目符合法律、法规

22、和医学伦理原则,按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理,充足尊重患者的知情权和选择权,签订知情批准书，保护患者安全。 （五）不应用未经批准或已经废止和裁减的技术。 (六)对实行手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。 四、临床途径和单病种质量管理与持续改善（一）医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改善的重点项目，规范临床诊断行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责分工,建立部门协调机制。(二)根据本院医疗资源状况，以常用多发病为重点,参照卫生部发布的临床途径与单病种质量管理文献、遵循循证医学原则

23、，制定本院执行文献。(三)医院对有关临床与医技的人员实行教育培训。(四)在医院信息系统中建立实时监测平台,监控临床途径应用与变异状况。 (五）建立临床途径记录工作制度,定期对进入临床途径患者进行平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的记录分析。 （六)医院定期进行临床途径管理有关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实行临床途径的的因素，不断完善和改善途径原则。 (七)用有关的制度与程序，保障按规定上报卫生部的单病种质量指标信息，做到对的、可靠、及时。（详见第七章第三节） 五、住院诊断管理与持续改善 （一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病

24、情评估/诊断的成果为患者提供规范的服务。（二)根据既有医疗资源,按照医院现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊断行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊断质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实行多学科综合诊断，为患者制定最佳的住院诊断筹划方案。 (三)由高档职称医师负责评价与核准住院诊断（检查、药物治疗、手术介入治疗等）筹划/方案的合适性,并记入病历。 (四)用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实行多学科联合诊断活动,提高会诊质量和效率。 (五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合既有医疗资源,制定与更新医院临床诊断工作的指南规范，培训有关人

25、员,并在临床诊断工作遵循执行。 （六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指引意见。 (七）科主任、护士长与其她具有资质的人员构成的质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊断(检查、药物治疗、手术介入、激光治疗等）筹划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。 六、手术治疗管理与持续改善 （一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二)实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案,根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手

26、术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其她可选择的诊断措施等。（四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 (五）手术避免性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 (六）手术的全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，记录在相应的医疗文书中。 （八)科主任、护士长与其她具有资质的人员构成的质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非筹划再次手术”与“手术并发症”进行监测、因素分析、反馈、改善和控制体系。 七、准分子激光屈光性角膜手术质

27、量管理与持续改善(一）专业设立、人员配备及其设备、设施合理,满足医院功能任务需求。(二）具有准分子激光专用手术室，其设备、布局、消毒符合准分子激光手术室规范规定,手术工作管理规章制度、岗位职责、操作规程、质量与安全指标，并能有效地执行，定期评价质量,持续改善。(三）实行准分子激光屈光手术医师资格分级授权管理制度,有定期能力评价与再授权机制。实行患者准分子激光屈光手术患者病情评估制度,制定治疗筹划/方案。（四)患者准分子激光屈光手术前，应当向患者及其家属告知手术目的,手术风险,术后注意事项,也许发生的并发症及避免措施，其她治疗措施也许的选择,并签订手术知情批准书。（五)实行准分子激光屈光手术全过

28、程必须记录于病历上,在病历的手术记录部分留存有关器材条形码或者其她合格证明文献。（六）准分子激光屈光手术安全保障措施到位，实行规范的全程质量监测有记录,符合有关准分子激光手术质量(术前、术中、术后)控制原则。(七）建立健全准分子激光角膜屈光手术术后随访制度，并按规定随访、记录。完毕每例次准分子激光角膜屈光手术后，需保存患者诊断有关信息资料。 (八）建立手术有关器材登记制度，保证器材来源可追溯，有不准反复使用准分子激光角膜屈光手术所需有关器材的制度、监管程序与记录。(九）科主任、护士长与其她具有资质的人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响准分子激光屈光手术质量与安全管理的因素,对“非筹划再次

29、手术”与“手术并发症”进行监测、因素分析、反馈、改善和控制体系。 八、角膜移植治疗技术质量管理与持续改善 （一)医院有卫生行政部门核准登记的与应用角膜移植治疗技术的有关专业设立、其设备、设施合理;由医院管理、医学、法学、伦理学等方面构成伦理委员会的专家履行职责。（二)实行角膜移植手术医师资格分级授权管理制度,有定期能力评价与再授权机制。实行患者角膜移植手术患者病情评估制度，制定治疗筹划/方案。（三)制定并遵循获取角膜来源供体原则、取移植用角膜操作程序的原则作业流程（SOP)；角膜制备实验室应具有认证的GP实验室,有角膜采集、加工、检定、保存和临床应用全过程的SOP和完整的质量管理记录;遵循角膜

30、产品质量控制原则并有与其配套的检测设备和检测措施,保存角膜制备及检定过程的原始记录和检定报告。（四）严格遵守角膜移植治疗技术操作规范和诊断指南，因病施治,合理治疗,严格掌握角膜移植治疗技术临床应用适应证和禁忌证。（五）患者应用角膜移植治疗技术前,应当向患者及其家属告知手术目的,手术风险，术后注意事项,也许发生的并发症及避免措施,其她治疗措施也许的选择，并签订手术知情批准书。(六)实行应用角膜移植手术全过程必须记录于病历上,在病历的手术记录部分留存有关器材条形码或者其她合格证明文献。（七)建立并配备专职人员严格管理角膜移植治疗技术临床应用数据库,完善病人的长期跟踪、随访制度,并按规定进行随访、记

31、录。建立角膜样本存档的原则操作程序,样本和文本数据保存期限为30年。（八）科主任、护士长与其她具有资质的人员构成质量与安全管理团队,能定期分析影响角膜移植手术质量与安全管理的因素，有对“非筹划再次手术”与“手术并发症”进行监测、因素分析、反馈、改善的质量控制体系。 九、麻醉管理与持续改善 （一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范,有定期能力评价与再授权的机制。 （二)实行患者麻醉前病情评估制度,制定治疗筹划/方案,风险评估成果记录在病历中。 （三）患者麻醉前的知情批准,涉及治疗风险、长处及其她也许的选择。（四)实行麻醉操作的全过程必须记录于病历麻醉单中。 （五）麻醉复苏管理措施到位,实行规

32、范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态，防备麻醉并发症的措施到位。 (六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，并有效执行。 （七)建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血。(八)科主任、护士长与其她具有资质的人员构成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全,定期评价质量，增进持续改善。 十、中医眼科管理与持续改善 （一）中医眼科诊断科室的设立应符合卫生部综合医院中医临床科室基本原则等规定。 （二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供

33、具有中医特色的康复和健康指引等服务。 (三）医院根据医疗资源状况设立中药房与中药煎药室,应符合卫生部医院中药房基本原则、医疗机构中药煎药室管理规范等规定。 (四)科主任、护士长及其她具有资质的中医药人员构成的质量与安全管理团队，根据中医诊断理念、中医科诊断规范、临床途径、医疗文献书写、诊断质量与安全监控指标,应用质量管理工具开展质量管理与持续改善活动。 十一、药事和药物使用管理与持续改善 (一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度的规定;建立与完善医院药事管理组织。 (二)经医院合理遴选的药物有合适的储藏,保证药物质量，随时可供临床使用。 （三)对的、安全

34、地贮存药物；药物调剂、制剂配制及临床眼科用药、静脉用药调配符合有关规定,保证在安全、清洁或干净的环境中进行。 （四）有有关规章制度和程序,规范处方（用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。 （五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指引原则等规定，合理使用药物，并有监督机制。 (六)医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先合理使用基本药物,并有相应监督考核机制。 （七)有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果,按规定报告药物不良反映，并将不良反映记录在病历之中。（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服务，增进合理用药。 (九

35、）科主任与其她具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的成果。 十二、临床检查管理与持续改善(一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理措施,服务项目满足临床诊断需要，能提供 24小时急诊检查服务。（二)有实验室安全程序、制度及相应的原则操作程序,遵循实行并记录。 （三）由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制活动，解读检查成果。 (四）检查报告及时、精确、规范,严格审核制度。 (五）有试剂与校准品管理规定，保证检查成果精确合法。 （六）提供

36、合理使用实验室信息的服务。(七)科主任与其她具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度,开展室内质控、参与室间质评,对床旁检查项目按规定进行比对和质量控制。 十三、病理管理与持续改善 （一）病理科设立、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行)的规定,服务项目满足临床诊断需要。 （二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合有关规定。 (三)有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵循实行并记录。环保及人员职业安全防护符合规定。 （四）及时提供规范的病理诊

37、断报告,有严格审核制度。 (五）临床病理医师能解读临床病理检查成果,为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（六）科主任与其她具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动,并有记录。 十四、医学影像管理与持续改善 (一)医学影像部门设立、布局、设备设施符合放射诊断管理规定，服务项目满足临床诊断需要，提供 24 小时急诊影像服务。 (二）对重要眼科病种应有相应的检查技术操作规范,执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 (三)及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审

38、核制度,有疑难病例分析与读片制度。 （四)有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵循实行并记录。 （五)环保及工作人员职业健康防护符合规定。 (六)科主任与其她具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 十五、输血管理与持续改善（一）贯彻献血法、医疗机构临床用血管理措施（试行)和临床输血技术规范等有关法律和规范。 （二）医院具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要,无非法自采自供血液行为。 （三)严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血筹划和安全储

39、血量,保证急救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，增进临床合理用血。 (四)开展输血质量全程监控，制定、实行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 （五)贯彻临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理。 (六）输血前向患者及其家属告知输血目的和风险，并签订“输血治疗批准书”。(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实行。 (八)科主任与其她具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参与省级或国家

40、级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量，增进持续改善。十六、医院感染管理与持续改善(一）有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合医院感染管理措施等规章规定,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 （二)开展医院感染防控知识的培训与教育。 (三)按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并减少医院感染风险。(四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。 （六）应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则的规定；隔离工作符合医院隔

41、离技术规范的规定；医务人员能获得并对的使用符合国标的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合规定。 （八)科主任与医院感染管理组织能有效监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改善诊断流程;将医院感染状况与其她医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测成果。 十七、临床营养管理与持续改善 （一）营养部门具有与其功能和任务相适应的场合、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作,执行食品安全法、临床营养科建设与管理指南（试行）有关法律法规和规范指南。 （二)有“住院患者各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食

42、。 (三）对住院患者实行营养评价,接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案,按照病历书写基本规范（试行）的规定进行记录。 (四）开展营养与健康宣教服务，在出院时提供膳食营养指引;为临床医护人员提供临床营养学信息,参与住院患者座谈会,听取并征求患者及其家属意见。(五)科主任、护士长与其她具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊断服务的监控管理,定期评价质量,增进持续改善。 十八、眼科特殊诊断辅助检查质量管理与持续改善 （一）为患者提供满足临床诊断需求的其她特殊诊

43、断服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章原则的规定。 (二)由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实行其她特殊诊断服务。 (三）由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查成果;建立三级会诊,疑难病人讨论等质量管理与患者安全有关制度，并进行质量控制活动。 （四)危重病人急诊病人绿色通道；急诊超声床旁响应时间5分钟，一般病人4-6小时 （五)符合环保、医院感染管理规范的规定。(六）科主任、护士长与其她具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,贯彻全面质量管理与改善制度,按规定开展质量控制，并有记录。（七)眼科专科的特殊诊断辅助检查

44、，涉及验光检查、眼底血管造影检查、眼压、视野、眼部超声波、超声生物显微镜(UBM)、眼部光学相干断层成像检查(O)、角膜内皮镜、眼底照相、视觉电生理检查、眼病理检查等。 十九、病历(案)管理与持续改善 (一)病历(案）管理符合医疗事故解决条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 (二)为每一位在门诊、急诊及急救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范规定的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 (三）保护病案及信息的安全,避免丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 (四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类CD-10与手术

45、操作分类 ID9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。(六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 (七）推动电子病历,电子病历符合电子病历基本规范。第五章 护理管理与质量持续改善 一、确立护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实行目的管理,协调与贯彻全院各部门对护理工作的支持，具体措施贯彻到位。（二)执行三级(医院科室病区)护理管理组织体系，逐渐建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实行护理管理工作。 （三）根据分级护理的原则和规定,贯彻责任制,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程

46、的责任制护理。（四）实行护理目的管理责任制，岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 二、护理人力资源管理(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定和工作原则,同工同酬。 （二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配备原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三)以临床护理工作量为基本，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术规定等要素的绩效考核制度，将考核成果与护士的评优、晋升、薪酬分派相结合,实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在

47、职继续教育筹划、保障措施到位，并有实行记录。 三、临床护理质量管理与改善(一）根据分级护理的原则和规定,实行护理措施，有护理质量评价原则,有质量可追溯机制。(二)根据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指引原则、基本护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点病房按照住院患者基本护理服务项目规定贯彻到位。(三）临床护士护理患者实行责任制,与患者沟通交流,为患者提供持续、全程的基本护理和专业技术服务。(四）有危重患者护理常规，密切观测患者的生命体征和病情变化，护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。（五)遵循医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（六）遵循

48、医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施,及时观测、理解患者用药和治疗服务的反映。（七)遵循医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（八）保障仪器、设备和急救物品的有效使用。（九）为患者提供心理与健康指引服务和出院指引。（十)用临床途径与单病种质量的监控原则，按流程提供符合规范的护理服务。(十一)按照病历书写基本规范书写护理文献。（十二)建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。 四、护理安全管理(一）有护理质量（安全)管理组织，有关安全职责明确，有监管措施。(二）有积极报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度,改善措施到位。（三)有护理不良事件的成因分析及改善机制。（四）有护理风险防备措施

49、，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。(五)有临床护理技术操作常用并发症的避免与解决规范。（六)有紧急意外状况的应急预案和解决流程,开展培训与演习。 五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的规定及措施，护理部有监测改善效果的记录。(二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的规定及措施，护理部有监测改善效果的记录。（三）有急诊科(室）护理质量指标与监测的规定及措施,护理部有监测改善效果的记录。第六章医院管理 一、依法执业 (一)依法获得医疗机构执业许可证,按照卫生行政部门核定的诊断科目执业,医院及科室命名规范，无院中院。 (二)在国家医疗卫生法律、法规、规章

50、、诊断护理规范的框架内开展诊断活动。 (三)由具有资质的卫生专业技术人员为患者提供诊断服务,不超范畴执业。 (四)按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善,职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制(一)建立医院内部决策执行机制,实行院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设立合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确,院长定期召

51、开联席会议、履行协调职能。（四） 管理人员理解和掌握有关法律法规和部门规章,参与管理知识教育与技能的培训。 三、根据医院的功能任务，拟定医院的发展目的和中长期发展规划 (一）医院的功能与任务符合本区域卫生发展规划。（二)医院规模和发展目的、经营方针与方略,与医院的功能任务相一致。 (三)制定中长期发展规划并组织实行，进行定期评价。 （四）医院的近期执行筹划能传达、贯彻到全体员工。（五）有科学的医院总体发展建设规划并经有关部门批准，医院建筑符合国家建设原则和消防规范，满足规模合适、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运营的规定。四、人力资源管理 (一)建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重

52、要内容的人事管理制度,人力资源配备符合医院功能任务和管理的需要。(二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘任、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。 （四)加强重点学科建设和人才培养,有学科带头人选拔与鼓励机制。（五)贯彻与执行劳动法等国家法律法规,建立与完善职业安全防护措施、应急预案、解决与改善的制度,上岗迈进行职业安全防护教育。五、信息与图书管理（一)有以院长为核心的医院信息化建设领导小组,有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套的有关管理制度。（二)医院

53、信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、传递、解决有关的信息,为医院管理、临床医疗和服务提供涉及决策支持在内的技术支撑。 (三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部有关的卫生信息原则和规范；按照政府的规定，支持卫生信息的区域共享和互换。 (四）实行国家信息安全级别保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全,保护患者隐私。推动系统运营维护的规范化管理,贯彻突发事件响应机制，保证业务的持续性。（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队,应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 (六)根据临床、教学、科研和管理的

54、需要,有筹划、有重点地收集国内外多种医学及有关学科的文献,开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的运用率。六、财务与价格管理 （一)执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等有关法规制度，财务机构设立合理、人员配备到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。 (二)有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。 （三)实行成本核算,减少运营成本。控制医院债务规模,减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。 （四)全面贯彻价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；保证医药价

55、格计算机管理系统信息精确。 （五)执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购有关规定,执行药物、高值耗材集中采购制度和有关价格政策。 (六）建立与完善医院内部控制，实行内部和外部审计制度，有工作制度与筹划,对医院经济运营进行定期评价与监控，审计成果对院长负责。（七)按照预算法和财政部门、主管部门有关预算管理的有关规定,科学合理编制预算，严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考核。(八）内部收入分派状况。以综合绩效考核为根据,突出服务质量、数量，个人分派不得与业务收入直接挂钩。七、医德医风管理 （一)执行有关建立医务人员医德考核制度的指引意见(试行），尊重、关爱患者，积极、热

56、情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 （二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真贯彻。 (三）有制度与有关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不合法利益的状况进行监控与约束。（四）医院文化建设要逐渐建立起以病人需求为导向、根植于本院理念并不断物化的特色价值取向、行为原则与规范体系。八、后勤保障管理 (一)有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务可以坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。(二)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运营需要。严格控制与减少能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 （三）为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食

57、指引,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全。 （四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。 （五）安全保卫组织机构健全,制度完善，人员、设备、设施规定符合规范。 (六）重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合有关原则。 （七)医院消防系统管理符合国家有关原则,定期开展演习;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检,符合国家有关原则。 (八）后勤有关技术人员持证上岗,按技术操作规程工作。 (九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的有关规定，美化、硬化、绿化达到医院环境原则规定,为患者

58、提供温馨、舒服的就医环境。(十)对外包服务质量与安全实行监督管理。九、医学装备管理 （一)医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理措施、原则的规定，按照法律、法规,使用和管理医用含源仪器（装置）。 (二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 (三）按照大型医用设备配备与使用管理措施，加强大型医用设备配备管理,优先配备功能合用、技术合适的医疗设备;有关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 （四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事

59、件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全状况进行考核和评估。 (五)对医疗仪器设备使用人员进行操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与征询服务。 (六)有保障设备处在完好状态的制度与规范,用于急救、生命支持的仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制。（七)科主任、工程师与具有资质的质量控制人员构成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的成果。十、医院社会评价（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议,并以此为动力改善工作，持续提高医院服务质量。(二）按照患者的服务流程

60、,社会公众对其规定被满足限度的感受，设计与拟定医院社会满意度测评指标体系，实行社会评价活动。(三)建立社会评价的质量控制体系与数据库,以保证社会评价成果的客观公正。第七章 平常记录学评价指标 一、医院运营基本监测指标(一）资源配备1.实际开放床位。2 全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人员数)。.医院医用建筑面积。（二)工作负荷1. 年门诊人次、年急诊人次。. 年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1 术中冰冻病理切片与石蜡病理切片诊断符合例数。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。. 住院患者死

61、亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5住院危重急救例数、死亡例数。6. 急诊科危重急救例数、死亡例数。 新生儿患者住院死亡率。（四)工作效率1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3. 床位使用率。4 床位周转次数。(五）患者承当1. 每门诊人次费用（元）,其中药费(元）。. 每住院人次费用（元),其中药费(元）。(六）资产运营1.流动比率、速动比率。2. 医疗收入/百元固定资产。3. 业务支出/百元业务收入。4. 资产负债率。. 固定资产总值。6 医疗收入中药物收入、医用材料收入比例。(七）科研成果(评审前五年)1 国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用多次（以中国科技核

62、心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数/每百张开放床位。2 承当与完毕国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3. 获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。 二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一)住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1. 角膜溃疡 ICD-1： H1.02. 角膜疾病 ICD-10： H16-H8(不涉及: H1.)3白内障(临床各类型白内障）D-10： H25,H26，H80-H28.*4青光眼ICD-0： H0，Q.002,Q150,Q500.玻璃体疾病（多种因素）IC-10：H3.1, H43.3，.视网膜脱离 IC-0：H33