抗生素的合理应用(全面)

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1、抗生素的合理应用一、抗生素的定义及相关概念（一）抗生素的定义 抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。如青 霉素、灰黄霉素、阿霉素。半合成抗生素则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合物。如：氨 苄西林。那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说只能称为抗菌药或抗真 菌药，而不能称为抗生素。如：喹诺酮类抗菌药。（二）相关概念1. 抗生素合理应用的含义 是指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀 灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。2. 抗

2、生素合理应用的评价指标 安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调研中心对合理用药的评 价指标。为此特提出“五个正确”来指导医生合理使用抗生素：正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、 正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。“五个正确”中以正确地选择抗生素为首要，抗生素的选 择是否恰当直接关系到抗生素的疗效。二、抗生素的合理应用（一）合理使用抗生素的前提条件 要做到合理使用抗生素，首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选用药物提供坚实 的理论基础；其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为 选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。1抗生

3、素的分类及其作用特点根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为卩一内酰胺类、氨基糖 苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗 肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类。下面详细介绍抗细菌抗生素的作用特点。（1）卩一内酰胺类 卩一内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头抱菌素类、头霉素类、 单环内酰胺类以及其他非典型卩一内酰胺类抗生素。此类抗生素通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs ）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期 的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还具

4、有对人体毒副作用小的优点。各种抗生素的作用 特点详见表1、表2、表 3。表1書毒超謝分代艮其作用特点分代药名作用特点第一代主要用于革兰氏阳性菌（除葡萄球菌外）和奈瑟菌属感染等第二代苯啤西林、氮哩西林、邻氯西林. 孜氮西林、氟氯西林对葡萄球菌所产生的P -内醜胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所引起 的各种感染-氨节西林、阿莫西林广谙不耐酶；对疣感杆菌、肠球菌歩部分肠道杆菌有抗菌作用（忧点 但近年对苴耐药率较高馥节西林、碓节西林、咲节西林、 替卡西林广谙不耐酶；用于绿脓、娈形杆菌感染，但耐药率高-第三代哌拉西林广谙不耐酶，但对耐接节西林的绿脓杆菌有效，对庆氧菌亦有效-阿洛西林、美洛西林、咲洛西林广谙

5、不耐酶，但对酶的稳定性较哌拉西林强；用于耐药性绿脓杆菌、庆 氧菌及强球菌感染口分代药若作用特点第头抱氨苹（先 锋靈素呷）耐酸、可口服但对肾脏有轻度垂性；主要用于堇兰氏阳性球菌感染口头抱啤椒先 锋審素V）抗革兰氏阴性杆菌比前者强2倍，对克雷伯肺炎杆菌效果好；肾盖性比“IV号轻-头陀拉m先 锋霍素刃）对耐药金葡菌、克雷伯肺炎杆菌作用强；耐酸可口服；肾盖性同r号叫第代头陀替安广谱抗革兰氏阳性、阴性菌有轻度肾垂性-头超克洛为半合成第二代头超菌素，但抗菌活性同“V号详头超咲辛广谱耐革兰氏阴性菌产生P -内醍胺酶、肾垂性极轻-头抱咲辛酯耐酸口服吸收良好；抗菌活性同上-头陀孟多抗菌活性同上，但肾垂性稍强口第

6、三代头陀嚎肘广谱但对绿脓杆菌无效；对B-内配酶比第一.二代更穏定头陀啤肘同上，对庆氧菌有效-头陀甲肘抗菌谙同头抱曝肘，对革兰氏阳性球菌的作用是该代中活力摄强的-头抱哌酮超广谙，对G-及G宵.绿脓杆菌、口引唏阳性变形杆菌均有效-但对|3-内醮虧酶的穏定性是同 类中摄差的口头抱三嗪超广谙长效：对口 G窗及绿脓杆菌均有效,半哀期8小时；对P -内醛胺酶也很稳定口头翹他咗超广谙，对绿脓杆菌的作用是13 -内醮胺类和氨基糖昔类中摄强的抗生素-头抱克脂广谱可口服，对13-内醜胺酶很稳定-第四 代头陀匹罗超广谙且抗菌活性强于第三代，对多数P -内醍胺酶稳定头超匹肘同上G-：革兰氏阴性；G+:革兰氏阳性分类药

7、名作用特点头靈素类头抱美啤 头抱西丁 头抱替坦 头砲扌立腺对13-内醛胺酶很稳定；抗菌谙与第二代头抱菌素相佶，对肠杆菌科细菌作用 强，对各种庶氧菌包括脆弱类杆菌也有良好的抗菌活性-临床主要用于庶氧菌 或庆氧菌与需氧菌的磊合感染o碳者霍烯类亚胺培南/西司他丁 美禧培南抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对革兰氏阳性阴性需氧菌和庶氧菌有活性，对 0-内酣胺酶稳定-单环B-内駐 胺类氨曲南 卡芦莫南抗菌谱窄，仅对革兰氏阴性菌作用强；对雪种13-内醍胺酶稳定-对革兰氏阳 性菌、庆氧菌作用差-氧头抱烯类拉氧头抱 氟氧头抱抗菌谱广、抗菌活性强，对庆氧菌也有良好的抗菌作用；对13-内醛胺酶稳定。内駐胺酶 抑制剂克拉维

8、酸 計巴坦三啤巴坦不可逆竞爭性抑制13 -内酣肢酶活性，保护与苴共用的13-内醛胺类抗生素免 于水解，并使苴抗菌谙扩大、抗菌活性増强.其它P-内it特点（2）氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素（AGS）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增 加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗生素对静止期细菌的杀灭作用强，为一静止 期的快效杀菌剂。由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等毒副作用，临床上一般不作为预防性 用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联合使用。各种常用氨基糖苷类抗生素的作用特 点详见表 4。药名作用特点捱毒素耐药性严重、耳肾盖性犬，仅用于结核病的

9、初治病例，且应与苴它抗溺药联合使用,以延缓耐药性的产生-卡那霍素 庆犬霉素 妥布霍素主要作用革兰氏阴性杆菌，对植球菌及庶氧菌无效；易被细菌产生的钝化酶钝化，有交叟耐药性-苴中卡 那靈素对绿脓杆菌无效：妥布霍素与西索米星对绿脓杆菌的作用强于蔗犬霍素，但对苴它革兰氏阴性杆菌 的作用不及庆犬霉素-耳肾盖性仍较大-睹前師生素的作用特点西索米星阿米卡星 奈替米星 异帕米星 达地米星抗菌谙与蔗大毒素相似,但对多种氨基糖貳钝化酶稳定,临床上主要用于耐蔗大靈素菌株的感染；苴中奈 替米星的耳肾垂性相对较轻.犬观霉素对祸球菌有高度抗菌活性，但对苴它革兰氏阴性杆菌作用不及其它氨基糖昔类，因此本品临床应用的唯一 适应

10、证是无并发症的淋病口本品不能静脉给药-（3）大环内酯类 本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期快效 抑菌剂，不宜与0内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。（4）林可霉素类 作用机制与大环内酯类相同，品种有林可霉素和克林霉素,两药抗菌谱相同，细菌对二 者间有完全交叉耐药性。临床上可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、 草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。本类抗生素在骨组织中的浓度很高；不良反应主要有伪膜性肠 炎和心脏毒性（心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停止）。（5）四环素类 本类抗生素的作用机制主要为与细菌核糖体30S亚

11、基结合而抑制肽链的增长和细菌蛋白质 的合成，因此属快效抑菌剂。品种包括四环素、土霉素、强力霉素、金霉素、米诺环素。抗菌谱广，但近 年来一些常见病原菌的耐药率很高，限制了本类药物的应用。（6）氯霉素类 本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成，属快效抑 菌剂。品种有氯霉素和甲砜霉素。抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反应大（再障、灰婴综合征等），临床 仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。（7）其他类（见表 6）。表吕其1ft商生索的分类廉作用特点分类药若作用特点糖肽类（去甲）万古对G福有很强的作用,与苴他抗生素无交爰耐药性，属慢效杀菌剂临

12、味主要用于耐甲氧 西林金葡菌（MRSAX肠球菌、范辨梭状芽抱杆菌等所致的丟统感染和肠道感染（心内膜炎、 败血症、伪腫性肠炎等X可产生较严重的耳、肾垂性-替考拉宁 T e i 匚 i：ipl：iTLi n对MRSA忧于万古靈素,对表皮葡萄球菌的作用与万古靈素相当,部分（1/3 ）濬血性葡萄 球菌耐药；对链球菌MIC, 万古毒素的1/20临床主要用于耐药的G宵感染（治疗金葡菌 心内膜炎时应与虹联用口耳、肾盖性少见，但肾功能不全时仍需调整剂量-脂肽类达托番素 D ap t omycin对绝犬务数G気病菌有强大的抗菌活性，与苴他抗生素无交變耐药性-临床用于耐万古番 素的肠球菌VEEX MESA.糖肽类

13、敏感的金葡菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、和耐青番素的 肺炎链球菌所致的各类感染-有很轻微的肋肉、神经、肾脏和胃肠道盖性口磷霍素卜素广谙慢效杀菌剂，但抗菌活性不强，一般应与苴他抗菌药合用；与苴他抗生素不存在交夏 耐药性；垂性较轻-利福霍素类利福平一线抗结核药，易产生耐药性，应与苴他抗赫药联合应用；也可外用于秒眼及结膜炎。利福喷丁二线抗赫药，抗菌活性比上者増强、半克期延长，也应联合用药-利福定一线抗赫药，作用强于利福平，应联合用药-2.临床常见致病菌及其耐药机制 临床上预防或经验性治疗感染时，常常需要针对一种或少数几种最可能 的致病菌，选择最有效的抗生素进行预防或经验性治疗。这就要求医务人员充分了解本

14、地区的常见致病菌 及其耐药情况。现将临床常见病原菌及其耐药机制列表如下（表 7）：致病菌耐药机制耐药种类革兰氏阳性球菌：金葡 菌表皮葡萄球菌产生13-内醜胺酶（质）合成FBFs-2 （染）甲氧西林自溶酶缺乏13-内駐肢类产氨基糖昔类钝化酶（质）氨基糖昔类肠球菌属:粪肠球菌、屎肠球菌产生B-内酰胺酶（质）者毒素产氨基糖昔类钝化酶（质）氨基糖昔类疣感杆菌产生TEM酶（质）者毒素不动杆菌属: 硝酸 盐阴性杆菌、鲁氏不动 杆菌产生头抱菌素酶（染）头抱菌素类产生13-内醜胺酶（质）青毒素类产生氨基穩昔类钝化酶（质）氨基穩昔类堇兰氏阴性杆菌产生TEM酶（质）B-内駐胺类产氨基糖昔类钝化酶（质）氨基糖昔类细

15、胞壁屏障（质）四环素产氮靈素乙酣转移酶（质）氯霉素细胞壁转运丢统（质）磷毒素绿脓杆菌产生头抱菌素酶（染）头抱菌素类产生13-内醜胺酶（质）青毒素类产氨基糖昔类钝化酶（质）氨基糖昔类細胞壁屏障（质）氮毒素s TR1玖磷霍素等改变龍转酶（染）窿诺酮类（质）：质粒介导（染）：染色体介导T跚酶：广谙舌霍素酶（二）抗生素的合理性预防应用抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%40%,有的地区或医疗单位甚至达到50%60%。合理的 预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用，不仅不能达到预防目的，反而极有可能招致耐药 菌的感染。因此在预防性应用前,需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌

16、的产生、二重 感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素,再决定是否应用。1. 预防用药的原则（1）预防用药指征 细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防用药的唯一指标。由此可以看出,预 防用药仅适应于未感染的患者,同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果。因此要 求医务人员必须综合考虑各促成感染发生的危险因素,评价出患者发生细菌感染的可能性程度,为最终决 定患者是否采用预防用药提供依据。促感染发生的危险因素有： 患者因素，如年龄、免疫状况、伴随疾病等； 病原体因素，如创伤污染程度和病原体的毒力等； 环境因素，如手术室、复苏室、重症监护室和病房的卫生防疫状况

17、等； 其他因素，如手术方式、手术持续时间、术中失血量等。（2）针对性预防用药 导致某一部位感染的往往是那些少数几种毒力较强的特殊细菌,如金葡菌、链球菌 属等。因此预防用药要有针对性，不应随意选用广谱抗生素或联用几种抗生素作为预防用药。（3）预防用药的疗程 那些为求“保险”而采用多药、长疗程地预防用药，不仅不能达到预防目的，相反极 有可能导致多重耐药菌的优势生长和繁殖，产生难治性的严重感染。因此，预防用药要有适宜的疗程。（4）外科、妇科围手术期预防用药原则 围手术期用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病 菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素，合理选用抗生素。预防用药原则如

18、下： 清洁手术 大致可分为甲、乙两类。甲类如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲 张等，原则上不用抗生素。如需使用，可术前 0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有 关抗生素应用亦可按此类处理。乙类如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术，以第一 线抗生素为主，尽量缩短抗生素的使用时间。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。 清洁但易受污染的手术 清洁易污染手术，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等 手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗生素，必要时可延长。如经阴道的子宫切除术，可预防用药 23天。 污染的手术 对脓疡切除、化脓性胆管

19、炎、腹部穿刺伤手术继发性腹膜炎等已污染的手术，从围手术期 起即按治疗性使用抗生素原则用药。 围手术期预防用药的疗程宜短 一般于术前1小时静脉给药。如所用药物半衰期短，手术时间超过 4小 时，可于术中加用一次。术后按常规方法用药，疗程一般3天。2. 预防用药的注意事项（1）已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素。（2）预防性应用的抗生素最好是杀菌剂，同时应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特 点。不能盲目地选用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。（3）必须重视无菌手术 手术操作应细致，尽量减少术中出血及组织损伤。做好消毒隔离、患者营养支持、 环境消毒等。同时考虑抗生素的

20、预防应用。（4）清洁手术时间较短者，可不用抗生素。（5）消化道去污染选药条件 口服不吸收、肠道内药物浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致病菌及易 移位的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、红 霉素、制霉菌素等，也有用庆大霉素口服的。3. 临床预防常见感染性疾病的合理用药方案（1）临床常见非手术感染的预防用药方案 详见表 8。感染名称预防用药指征预防用药方法感染性心 内膜炎凤心病、先心病、人工瓣膜病人伴有下列 1项：1 进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道苴他手 术操作；2.尿路或胃肠道手术或苴他慢入性操作术前静肮用青毒素160万u240万u术后同量q8h

21、X 12d ； 者毒素过敏者可选用林可番素0.6g或克林番素0.3gfln内注 射或静備，术前一次，术后弘再用一次-术前用氨节青霍素Eg并加用庆大霉素静滴j术后用药 qShXld凤湿热复 发反复发作的链球菌咽炭青少年；有风湿热 病史者；有凤湿性心脏病者节星者靈素120万ulH内注射，毎月一次，持续5年以上（或 用至25岁）；对青霍素过敏者改用红霍素0. Zgbid 口服或苴 他大环内酯类疣行性脑 脊髓膜炎疣脑疣行期与病员有密切接袖的人群磕胺脚定小儿0.25-0.5g/d,分2次口服,同服 等量碳酸氢钠-对確胺过敏者改用利福平0.45-0.6g小儿 10mg/kg, ql2h,小于1岁,减半,共

22、2d结核病1.FFD试验阳性需用药物治疗的糖尿病人 和未接种卡介苗的婴幼儿；2.FFD试验阳性 或前后2次比较便结直径増大Emm者；3. 与痰菌阳性病人密切接触的小儿忑免疫功 能低下的陪护人员；4.有结核病史或胸片 示有陈1日性结核病灶，因苴他疾病需长期 应用激素或苴他免疫抑制剂者异烟曲成人0.304小儿5lOmg/ kg/d,疗程至少B个月百日咳近期有百日咳接帥史的7岁以下儿童红霍素SOmg/kg/dXl周霍乱有密切接袖史者：疣行期间非典型腹泻四环素0.25qidX3d或多西环素0. 10. 2g bidX3d旅游者腹 泻至肠道传染病高发地区旅游时环丙沙星D. 5 口服bid或诺氟f少星D.

23、 5 口服qid榊病性接触或性受害者头抱曲松巧0咤单次肌注加爹西环素0.1 口服bidX?天新生儿链 球菌感染1. 产妇有生殖道B组濬血性捱球菌感染；2. 有胎膜早破6小时以上，第二产程延底， 羊水II度以上污染、羊膜炎及出生有羊水 吸入、苍白窒息等产程开贻时产妇用者毒素虻0万u静滴，继以器0万u静備 q4h直至生产或氨节西林罷i和继以迂静備q4h直至生产； 对青霍素过敏者改用克林霍素0. 静滴新生儿交 愛感染新生儿室内金黄色葡萄球菌、九组溶血性捱 球菌、犬肠埃希氏菌等感染疣行时可分别选用阿莫西林/克拉錐酸0.1审青霧素如万小氨节 西林0. lg,静脉用药q8hX3d新生儿眼炎产妇生殖道有榊球

24、菌或衣原体感染，苴经 产道分娩的新生儿用0. 5嫁谣素或1 %四麻素眼裔余眼用1 %硝酸银備眼放疗后感 染放疗后中性粒细胞小于1 X10VL消化道选择性去污染；根据流行病学资料针对常见细菌或创 面上的忧势菌选药，用药5-7天2）外科、妇产科手术前（中）预防感染用药方案 详见表 9。手术名称药物选择给药方案心血管手术（腹主动脉重 建、人工卵胆及异物植 入 心脏手术、装永気起 博器）头抱啤嚇或头抱咲辛 必要时用万古靈素 或莫匹罗星涂串腔术前 1 g W 术后 1 g iv qShM l-3d 1.5g Iv ql2hM2-3dlg iv单剂手木前晩起b i d M 5 d口、咽部手术头抱啤唏2g计

25、单剂头、颈及胸部手术头抱啤唏 或头抱咲辛2g计单剂1.5g w单剂乳腺及疝手术头抱啤嚇 或头抱咲辛lg w单剂1.5g iv单剂胃、十二指肠、胆道头翹啤唏 或头抱咲辛lg iv1.5g iv阑尾、结肠、直肠： 择期手术 急症丰术新霍素+红霉素 头抱咲辛+甲硝啤口服头抱咲辛1.5总w+甲硝PO.SgW滴单剂神经外科：渚洁手术清洁-污染手术头抱啤嚇 克林毒素lg w单剂0.9g iv by drip 单剂经阴道或腥部子宫切除头抱啤唏 或头抱咲辛术前勿分钟1麓计经阴道2兀1.5g iv剖宫产头抱啤嚇1单剂夹性婴儿脐带后用人工关节置换、开放性骨 折渚创术头抱啤唏 或头抱咲辛l-2g iv1.5g w致

26、病菌为IBSA者用万古霍素腿膜透析导管放置克林毒素透析前静備单剂泌尿系统手术头抱咲辛或阿莫西林/克拉錐酸术前1.5g iv（三）抗生素的合理治疗性应用1. 治疗性应用的基本原则（1）只能用于治疗感染性疾病 所有抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病， 非上述感染原则上不用抗生素。虽然近十年来，许多学者报导了大量的大环内酯类非抗菌作用，如用于治 疗：慢性支气管哮喘、胃肠道神经源性运动障碍、胆囊结石等，但由于其易诱导细菌耐药性的产生，因此 应十分谨慎地对待这些新用途，原则上不予利用。（2）尽早确立病原菌诊断 病原菌检查对感染性疾病的诊治有着极其重要的作用。虽然临床上许多感染性

27、 疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位，致病菌种类、构成、药 物敏感性有着很大的差别。因此，为了找到敏感的抗生素，及时地控制感染，就应当及早确立感染性疾病 的病原诊断，力争在使用抗生素治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的 科学依据。一旦获得培养结果，则应参考试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。（3）针对性经验治疗 在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下，应尽快判断感染性质， 可进行针对性的经验治疗。对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗生素；对医院感染或严重 感染、难治性感染应根据临床表现及感染部

28、位，推断可能的致病菌及耐药情况，选用覆盖面广、抗菌活性 强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗生素应覆盖革 兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、真菌。（4）结合临床评价细菌培养与药敏结果的意义 应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性， 以便参照“培养+药敏”的结果有针对性地选用作用强的敏感抗生素。无感染表现的阳性结果多无意义，应排 除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。（5）选用作用强，在感染部位浓度高的抗生素 应综合考虑以下因素： 患者的疾病状况 基础疾病种类、病情严重程度、病理、生理、免疫功能状况等。 药物的有效性 包括抗生素的抗菌谱，抗

29、菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。 本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况 选用致病菌敏感的抗生素。 给药途径 应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的 口服制剂。 有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。 其它 药物的相互作用、供应等。（6）要注意及时更换抗生素 要根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗生素 一般感染患者用药 72小时（重症感染 48小时）后，就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性。（7）要有合理的治疗终点或疗程 一般

30、感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 23天，就可终止抗感染治疗；特殊感染按特定疗程执行，如结核病等。（8）要重视必要的综合治疗 在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充分认识到人体免疫力的重要性， 过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一。因此，在应用抗生素的 同时，必须尽最大努力使人体全身状况有所改善，各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改 善微循环，补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发病和局部病灶等，均不可忽视。（9）要尽量避免皮肤粘膜局部用药 如果局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染病灶难以达到 有效浓度

31、时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺 醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。（10）指征明确才能联合使用抗生素 只有那些病因未明的严重感染、多种细菌引起的混合感染需长期用 药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗生素。2. 各类常见感染性疾病经验性治疗的药物选择 不同的患者、不同的基础疾病、不同的感染种类以及不同 的临床表现就有着不同的致病菌。因此，在进行感染性疾病的经验治疗时，应当综合考虑上述各种有影响 的因素，推断出一种或几种最有可能的致病菌，并针对性的选择一种或联用几种敏感抗生素，以达到及时 有效地控制感

32、染的目的。各类感染性疾病经验性治疗的药物选择详见表 10。感染种类相伴情况可能致病菌首选药物可选药物败血症皮肤软组织感 染创伤S疳肿挤 压史葡萄球菌属:主要为 金葡菌苯哩西林（或氯哩西林） 或头磴哩鞋等第一代头 磴菌素独用或加氨基糖 昔类林可霉素s克林霉素、红霉素*（去 甲）万古霉素s窿诺酮类注射剂大面积烧伤葡萄球菌属铜绿假 单胸菌属肠杆菌科 细菌s不动杆菌属 A组濬血性椎球菌s 真菌等哌拉西林s头磴他唏s头 磴哌酮单用或加氨基糖 昔类氟窿诺酮类注射剂单用或联用氨基 糖昔类s碳青霉烯类气管切开S呼吸 器应用S慢性肺 部感染肠杆菌科细菌s铜绿 假单胸菌s金葡菌哌拉西林+氨基糖昔类氟窿诺酮类注射剂

33、单用或加氨基糖 昔类，头磴他唏s头磴哌酮s碳青霉 烯类吸入性肺炎口腔常居菌（院外）青霉素（大剂量），克林 霉素氨茉西林-舒巴坦s阿真西林-克拉錐 酸s甲硝哩肠杆菌科细菌s厌氧 菌（院内）哌拉西林+甲硝哩s氨茉 西林-舒巴坦氨基糖昔类+克林霉素或甲硝哩s头 磴哌酮-他哩巴坦s哌拉西林-他哩巴 坦s碳青霉烯类保留导尿S尿路 手术操作S前列 腺肥大等肠杆菌科细菌s铜绿 假单胸菌s肠球菌属哌拉西林等+氨基糖昔 类s氨茉西林-舒巴坦（阿 真西林-克拉錐酸）头磴哌酮或头磴他唏单用或联用氨 基糖昔类s头磴哌酮-他哩巴坦s哌 拉西林-他哩巴坦s碳青霉烯类妇科手术后S流 产分娩后脆弱类杆菌s E组椎 球菌s肠球

34、菌属大 肠埃希氏菌哌拉西林+甲硝哩s氨茉 西林-舒巴坦（阿真西林- 克拉錐酸）氨基糖昔类+甲硝哩或克林霉素；第 二s三代头磴菌素+甲硝礎胆管S肠道手术肠杆菌科细菌s脆弱类杆菌哌拉西林+甲硝礎；氨茉 西林-舒巴坦（阿真西林- 克拉錐酸）氨基糖昔类+甲硝哩或克林霉素，头 磴曲松，头磴哌酮保留静脉补液 导管S人工装置肠杆菌科细菌s葡萄 球菌属铜绿假单胸 菌s念珠菌属哌拉西林单用或联用（去 甲）万古霉素s氟康礎第三代头磴菌素s氟窿诺酮类注射剂 单用或联用氨基糖昔类或联用（去 甲）万古霉素感染性心内 膜炎菌血症S肺炎等 严重感染金葡菌s肺炎椎球 菌s产碱杆菌等苯哩西林等耐酶青霉素+ 氨基糖昔类（去甲）万

35、古霉素，头磴他唏或氟窿 诺酮类+氨基糖昔类人工瓣膜置换 术后心内膜炎 （早期术后2 个月内）葡萄球菌属肠杆菌 科细菌s铜绿假单胸 菌s类白喉杆菌s念 珠菌属苯哩西林等耐酶青霉素+ 庆大霉素（或阿米卡星）（去甲）万古霉素，头磴他唏+氨基 糖昔类或氟窿诺酮类吸盖者静脉注 射盖品金葡菌s假单胸菌 D组椎球菌苯哩西林（或氯哩西林） +氨基糖昔类（去甲）万古霉素+氨基糖昔类静脉补液（保留 静脉导管）葡萄球菌s铜绿假单 胸菌s肠杆菌科细 菌s念珠菌属苯哩西林（或氯哩西林） +氨基糖昔类（去甲）万古霉素+哌拉西林；氟窿 诺酮类注射剂单用或联用氨基糖昔 类口腔s尿路手术 或操作（原有心 脏病变）草绿色椎球菌s

36、肠球 菌属肠杆菌科细菌青霉素或氨茉西林+氨基 糖昔类氨茉西林s（去甲）万古霉素+氨基糖 昔类人工瓣膜置换 术后心内膜炎 （迟发，术后2 个月以上）草绿色椎球菌s肠杆 菌科细菌s葡萄球菌 属“肠球菌属苯哩西林（或氯哩西林） +氨基糖昔类（去甲）万古霉素，氨茉西林+氨基 糖昔类，第二s三代头磴菌素+氨基 糖昔类化脓性心包炎金葡菌s肺炎椎球 菌s A组濬血性椎球 菌s肠杆菌科细菌苯哩西林（或氯哩西林） +氨基糖昔类（去甲）万古霉素+哌拉西林脑膜炎年龄小于2个 月大肠埃希氏菌等肠 杆菌科细菌s B组濬 血性椎球菌头磴他唏s头磴嚎脂s头 磴曲松头磴毗脂2个月至10岁的儿童流感嗜血杆菌s肺炎 椎球菌s脑膜

37、炎奈瑟 球菌氨茉西林头磴嚎脂 头磴曲松成人肺炎椎球菌s脑膜炎 奈瑟球菌青霉素（大剂量）氯霉素，头磴嚎脂，头磴曲松免疫缺陷s嗜 酒s年龄大于 60岁同上，另有肠杆菌科 细菌s铜绿假单胸 菌s流感嗜血杆菌s 李斯特菌第三代头磴菌素哌拉西林+氨基糖昔类脑外科手术后金葡菌s铜绿假单胸 菌s肠杆菌科细菌苯哩西林（或氯哩西林） +第三代头磴菌素（铜绿 假单胸菌用头磴他唏）头磴他唏等第三代头磴菌素*去甲） 万古霉素3天内肺炎椎球菌s A组濬柏3时曲*治疗同成人脑膜炎（四）抗生素的联合应用临床上为了尽快、有效地控制严重感染、混合感染以及防止细菌产生耐药性，常常采用联合使用抗生素的 方案。合理的联用方案往往能达

38、到预期的效果；但不合理的联用方案或滥用这种用药模式，也必然会导致 医疗资源的浪费、药物不良反应的发生，甚至增加了细菌的多重耐药性。因此，何时采用联合用药、采用 哪几种药物进行联合才是合理的联合，向来是广大医务人员特别关注的问题。1. 抗生素的联合应用原则（1）联合应用目的 联合使用的药物要能够对致病菌产生“协同”或“累加”的杀灭作用，以达到增加治疗效 果，减少患者不良反应，减少细菌耐药性产生的目的。（2）联合应用适宜的种类 联合应用一般为两种或两种以上的抗生素联合应用，特殊情况下还要加用抗真 菌药。通常采用繁殖期杀菌剂（卩-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘 菌素类

39、）联合或卩-内酰胺类与卩-内酰胺酶抑制剂联合，以获得协同抗菌作用。（3）联合用药的适应证 联合使用抗生素的适应证应较单独用药更为严格。其明确的适应证如下： 病因未明的严重感染。 单一药物不能有效控制的混合感染。 单一药物不能有效控制的严重感染。 单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。 联合用药的协同作用可使其中一种毒副作用较大的抗生素剂量得以减少，因而减少不良反应的发生。 需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。2. 相对合理的药物联合 根据体外的联合药敏试验结果以及长期的临床应用效果，证实了某些药物联合应用确实具有很好的疗效。现

40、将一些可能有效的抗菌药物联合罗列如下：（1）对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎（或肺脓肿）等各种严重感染有效的药物联合有 苯唑 西林（或氯唑西林、双氯西林）氨基糖苷类；头孢唑啉（或头孢拉定）氨基糖苷类；（去甲）万古霉素 +氨基糖苷类；（去甲）万古霉素+头抱唑啉；氯唑西林+（去甲）万古霉素；卩一内酰胺类+酶抑制剂； （去甲）万古霉素氟喹诺酮类；替考拉宁氨基糖苷类。（2）对草绿色链球菌引起的心内膜炎等严重感染有效的药物联合有 青霉素（大剂量）+氨基糖苷类（AGs 单用耐药）；（去甲）万古霉素氨基糖苷类。（3）对肺炎链球菌引起的败血症、脑膜炎等严重感染有效的药物联合有 （大剂量）青霉素、阿莫西林

41、、 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松其中的一种（去甲）万古霉素；其中头孢噻肟（或头孢曲松）（去甲） 万古霉素已成为治疗儿童细菌性脑膜炎的标准经验性方案。要特别注意的是卩一内酰胺类+酶抑制剂的联合 对它无效，因为肺炎链球菌的耐药机制是青霉素结合蛋白改变所致，而非产生卩一内酰胺酶。（4）对肠球菌引起的心内膜炎、败血症等严重感染有效的药物联合应用有 青霉素（或氨苄青霉素、阿莫 西林）+奈替米星（普通株）；（去甲）万古霉素+氨基糖苷类（一般耐药株）；达托霉素+氨基糖苷类（VRE 株）应注意的是替考拉宁氨基糖苷类对肠球菌无协同作用。（5）对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合有 哌拉西林（或阿洛西林、头

42、孢他啶）氨基糖苷 类；头孢他啶氟喹诺酮类；头孢哌酮酶抑制剂；哌拉西林氧氟沙星。（6）对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合有 哌拉西林氨基糖苷类；甲氧苄啶氨 基糖苷类；第二、三代头孢菌素氨基糖苷类。（7）对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合有 哌拉西林氨基糖苷类；氟喹诺酮类氨基糖苷类；哌拉 西林氧氟沙星；卩一内酰胺类+酶抑制剂。（8）对结核杆菌引起的感染有效的药物联合有 利福平异烟肼+链霉素；利福平异烟肼乙胺丁醇；氧氟沙星（600800mg/d）+利福喷丁 +异烟肼。探注意 （去甲）万古霉素+氨基糖苷类仅适应于患者对卩一内酰胺类抗生素高度过敏或造成严重感染的 致病菌对所有卩一内酰胺类

43、抗生素高度耐药的情况，因这两种药物都能产生耳、肾毒性，联用后耳、肾毒 性将有增加。三、加强抗生素的宏观管理，促进抗生素的合理应用为了安全、有效、经济、合理地使用抗生素，必须进一步加大监控和管理的力度。首先，应制定抗生素使 用指南。各医院、各科室要根据自己的具体情况，如常见感染性疾病种类、近期病原菌种类及耐药状况制 定出合理的、适用的抗生素使用原则，并定期修改。同时要加强对医务人员、药师的教育和培训，以制度 化、规范化的抗生素使用原则替代传统的、随意性很强的用药方法。第二，要提倡和坚持在抗感染治疗前 做药敏试验，并参照试验结果选用抗生素，做到有的放矢。同时还要依据试验结果制定出主要致病菌治疗 的首选、次选和暂停使用的抗生素。这不仅是降低医疗费用，减轻患者经济负担的方法，也是提高医务人 员治疗用药水平的有效措施。第三，要加强抗生素不良反应的监测工作。对近期疗效不佳或发生严重不良 反应的抗生素要暂时停止使用，同时追查原因，为合理使用抗生素提供反面依据。总之，要做到合理使用抗生素需要综合考虑多方面的因素，其临床思维和临床操作都十分复杂。但是，随 着科技的发展和社会进步，抗生素的合理应用必将会进一步地朝着高效、安全、经济合理的方向发展，这 也是事物发展的必然趋势。