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1、【摘要】由于近些年国内老龄化、工业化以及城镇化进程的不断加速，对国人身体健康产生 影响的疾病谱也随之改变，我国慢性疾病预防工作中明确指出，当前我国已经确诊2.7 亿慢性疾病患者，而慢性疾病引发死亡的概率为86%，引发疾病负担的概率为71%，若未及 时得到有效控制与质量，则会导致不堪重负的社会经济问题。但治疗慢性疾病的过程比较漫 长，出院后的患者依旧会存在健康问题。慢性疾病治疗过程中的延续护理，是向病情稳定患 者提供存在成本效益的一种健康照护，确保出院后的患者能够获得持续性健康保健，对患者 身体早日康复具有促进作用。本研究主要对慢性疾病治疗过程中的延续护理干预做一综述。【关键词】延续护理；出院患
2、者；慢性疾病 慢性疾病由于病程长、病情复杂的特点，对患者延续护理具有较高需求，选择短期住院的方 法往往无法对患者自我管理能力进行不断提升，若患者在出院后未获得持续照护，那么就会 降低其治疗依从性，无法有效控制患者病情，甚至会引发患者再次住院风险1。近些年，延 续护理备受医学界重视，该护理干预模式有助于降低慢性疾病患者再次住院率，减少患者住 院费用2。为此，本研究主要对慢性疾病治疗过程中的延续护理干预做一综述。1 延续护理的界定所谓延续护理（，TC），是护理安全和质量的关键内容。西方国家界定延续护理为对相关行 动进行设计，保证患者在健康照护场所能够获得连续性、协作性有效护理干预3。其中具有 代表
3、性的相关机构包括长期护理机构、医院、患者家庭以及亚/急性护理机构4。美国 NTOCC 表示，延续性护理概念不仅包括病患在相关机构中或者机构间的转移，同时还包括健 康状态改变情况下患者的转移。2 延续护理干预慢性疾病的相关类型一般可将延续护理干预慢性疾病划分为四种类型，即：患者出院计划、家庭教育干预、患者 所在社区支持模式以及患者慢性疾病的管理。2.1 患者出院计划患者出院计划步骤组成包括：患者入院前后转移计划开始、明确病患和照顾人员所提出的出院需求，患者入院1d内创建临床管理计划，有效责任移交和领导展开转移或者出院协作， 患者住院2448h探讨预期转移或者出院时间，定期和病患回顾临床管理计划，
4、照顾人员和 患者自主选择相关护理路径，连续性护理住院7d以上的患者，患者出院48h之前通过出院 核查表考虑病患可出院与否5-6。2.2 家庭教育干预该护理模式主要包括社区教育与医院教育两种，且教育内容也主要在心理适应和疾病知识两 环节集中，在家访护理人员教育过程中可通过家庭理论与认知行为理论指导病患7。患者家 属应该和患者多接触与交流，充分了解家属的心态，在交流过程中保证态度诚恳、有耐心， 通过通俗易懂的语言为患者讲解关于慢性疾病的护理方法与知识点，以取得患者家属的信任。 让患者意识到慢性疾病必须长期规律用药，及时了解家属对慢性疾病知识的掌握情况，播放 关于慢性疾病的录像，解答患者所提出的相关
5、问题，确保患者家属能够全面了解慢性疾病的 相关知识，明白规律用药的重要性。针对每种慢性病病种的诱因、病因以及预防、干预措施 等方面，进行简单的宣讲，主要要以老年人能接受的方式进行，比如请专业人士进行专业知 识的讲授，讲完后对讲过的疾病特点可以进行现场答问，进行有奖竞猜；可以在小区发放画 册和宣传册；定期开展健康知识的有奖竞猜等。目的主要是对健康知识进行宣讲，以提高老 年人对慢性病有初步的认识等。2.3 社区支持模式 社区支持较为常见的干预类型有四种，具体包括心理行为干预和提供主体所主导的相关干预 8。首先，提供主体所主导的相关干预：1 名护士为个案协作人或者管理主体，通过相关干 预模式与转移期
6、间患者身心需求相满足，从而对病患整体健康加以维护，提供主体的家庭访 视时间一般是患者出院后2 个月左右；其次，行为和心理干预：主要是心理学家、精神科护 士以及内科医生等共同组成的团队对病患健康网络加以动员，从而促进其社会适应9。2.4 慢性疾病的管理延续护理以慢性疾病管理为其重要组成环节，其主要干预目标为对患者并发症和风险因素进 行管理，从而对病患自我管理形成促进作用，以此对患者治疗依从性与疾病检验结果产生影 响10。病区内设慢性病热线咨询电话，由慢性病专科护士解答患者的问题，提供教育咨询 服务。由护士对患者每月1 次进行电话或来院随访，了解患者新的认知需求，深入了解患者 的治疗效果，提高治疗
7、依从性，评估患者在自我治疗、管理中的错误及不足，并给予指导与 教育。3 对国内慢性疾病延续护理的启示作为长期护理的重要组成部分，延续护理重点强调以病患为中心，以此展开连贯、持续性护 理干预，并非以社区或者医院为护理中心。现阶段，西方发达国家已产生大量较为现代化的 延续护理，比方说，延续护理模式、护理转移干预模式以及老年人转移改良效果等11。研 究延续护理范围主要涉及院内各科室患者的转移、自急诊至家庭患者的转移、自医院至家庭 患者的转移等，研究延续护理方向也逐渐从模式探索逐渐转移至质量持续改进环节12。与西方国家相比，国内在研究慢性疾病延续护理方面依旧在起步阶段，且研究内容也主要在 延续护理界定
8、、探索延续护理模式以及评估护理效果等环节集中13-14，对于概念界定也基 本上具有狭义性，也就是说，患者出院后的家庭延续护理，且往往会混淆连续护理和延续护 理的概念15-16。当前国内延续护理干预依旧存在很多挑战和困难，比方说，我国不完善的 社区和医院双向转诊机制、社区无法护理干预人力资源、医院卫生服务费补偿和医保政策补 偿机制缺乏完善性等17-18。所以，延续护理过程中，依旧需要媒体宣传与政府支持，从而 不断提升居民认知延续护理力度，以确保慢性疾病患者出院后能够得到有效的后期护理干预 进而提升患者身体质量。参考文献：1綦娜，吴昕，陈颂卿等.1例糖尿病并发慢性脓肿性穿掘性脓皮病患者的护理J.中
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慢性疾病患者的延续护理进展
