第七章精神活性物质所致精神障碍

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1、第六章第六章 精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍 南昌大学医学院精神医学教研室南昌大学医学院精神医学教研室钞雪林钞雪林本章重点本章重点l精神活性物质、依赖、戒断症状、精神活性物质、依赖、戒断症状、Korsakoff综合征综合征的概念的概念l戒毒的治疗步骤戒毒的治疗步骤l酒精戒断反应的表现酒精戒断反应的表现第一节第一节 概述概述l我我国国记记录录在在案案的的吸吸毒毒者者（实实际际吸吸毒毒者者为为此的此的3-5倍）倍）l1990年年7万万1993年年23万万l1994年年38万万1995年年45万万l2000年年86万万l20002001,全全球球2亿亿人人使使用用非非法法物物质质，

2、其其中，阿片类中，阿片类0.149亿，苯丙胺亿，苯丙胺0.521亿亿l全全世世界界每每年年死死于于吸吸毒毒的的人人数数为为10万万，有有10001000万万因因吸吸毒毒丧丧失失正正常常的的智智力力和和工工作作能能力力l世世界界卫卫生生组组织织规规定定每每年年的的6月月26日日为为世世界界禁毒日禁毒日咖啡因咖啡因冰冰毒毒“冰冰”即即脱脱氧氧麻麻黄黄碱碱，为为甲甲基基苯苯丙丙胺胺的的一一种种摇头丸摇头丸一种人工合成的致幻性苯丙胺类毒品，一种人工合成的致幻性苯丙胺类毒品，1996年传入我国，被认为是未来世纪最具危险的毒品。年传入我国，被认为是未来世纪最具危险的毒品。K粉粉氯胺酮的俗称，静脉局麻药，氯

3、胺酮的俗称，静脉局麻药，氯胺酮的俗称，静脉局麻药，氯胺酮的俗称，静脉局麻药，20012001年年年年5 5月月月月9 9日，列入二类精神药品管日，列入二类精神药品管日，列入二类精神药品管日，列入二类精神药品管理理理理 大麻大麻海洛因海洛因系吗啡衍生物鸦片鸦片为医学上的麻醉性镇痛药，是从一种草为医学上的麻醉性镇痛药，是从一种草本植物本植物罂粟中提炼出来的。罂粟中提炼出来的。度冷丁度冷丁人工合成的麻醉药物，连续使用人工合成的麻醉药物，连续使用人工合成的麻醉药物，连续使用人工合成的麻醉药物，连续使用1-21-2周便可产生药物依赖性周便可产生药物依赖性周便可产生药物依赖性周便可产生药物依赖性美沙酮美沙

4、酮人工合成的麻醉药品，常用做替代治疗。人工合成的麻醉药品，常用做替代治疗。人工合成的麻醉药品，常用做替代治疗。人工合成的麻醉药品，常用做替代治疗。基本概念基本概念精神活性物质精神活性物质 指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。态。毒品：毒品：指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国主要指阿片类、可卡因、大麻、苯丙学物质，我国主要

5、指阿片类、可卡因、大麻、苯丙胺类兴奋剂等药物。胺类兴奋剂等药物。基本概念基本概念依赖依赖(dependence)(dependence)是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白使用成瘾物质会带来问题，但还在继续使用，自我用药使用成瘾物质会带来问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了的结果导致了耐受性增加耐受性增加、戒断症状戒断症状和和强制性觅药行为强制性觅药行为 躯体依赖躯体依赖 心理依赖心理依赖滥用滥用(abuse)(abuse)：“有害使用有害使用”-不良后果不良后果基本概念基本概念耐受性耐受性(tolerance)(tolerance)指

6、重复使用某种药物后，其药效逐渐减低，如要指重复使用某种药物后，其药效逐渐减低，如要取得与用药初期同等效力，必须增加药量。取得与用药初期同等效力，必须增加药量。戒断状态戒断状态(withdrawal state)(withdrawal state)指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群阿片类药物阿片类药物l包括海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、度包括海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、度冷丁、丁丙环啡等冷丁、丁丙环啡等l作用：镇痛、镇静；抑制呼吸、咳嗽中作用：镇痛、镇静；抑制呼吸、咳嗽中枢及胃

7、肠蠕动；兴奋呕吐中枢；缩瞳。枢及胃肠蠕动；兴奋呕吐中枢；缩瞳。病病例例1：唐唐某某，男男，某某建建筑筑公公司司老老板板。于于1992年年因因胃胃痛痛难难忍忍听听朋朋友友劝劝说说以以“追追龙龙”的的方方式式吸吸入入海海洛洛因因（精精神神活活性性物物质质）0.1g，当当时时感感头头晕晕，恶恶心心，呕呕吐吐，而而疼疼痛痛缓缓解解，而而患患者者带带着着“飘飘飘飘然然”的的感感觉觉睡睡去去，约约7-8次次，体体验验到到了了快快感感，自自诉诉有有一一种种无无法法言言语语的的舒舒适适感感，一一闭闭上上眼眼睛睛，想想要要什什么么就就有有什什么么（精精神神依依赖赖）。这这种种感感觉觉大大约约持持续续3-4个个小

8、小时时消消退退。为为了了追追求求这这种种境境界界，患患者者吸吸食食的的次次数数由由胃胃痛痛时时才才吸吸食食到到2-3天天一一次次，2-3天天后后每每天天要要3-5次次，每每次次克克（耐耐受受性性增增加加、强强制制性性觅觅药药），曾曾有有一一次次，因因暂暂时时缺缺货货，患患者者感感到到浑浑身身难难受受，自自觉觉呼呼吸吸不不畅畅，怕怕冷冷，寒寒战战，烦烦躁躁不不安安，打打哈哈欠欠，流流泪泪流流涕涕，全全身身酸酸痛痛难难忍忍，似似有有小小虫虫子子在在皮皮下下、骨骨头头里里咬咬一一样样（戒戒断断症症状状），设设法法吸吸食食后后上上述述痛痛苦苦消消失失（生生理理依依赖赖）。此时患者也想到戒除，但一想到戒

9、毒时此时患者也想到戒除，但一想到戒毒时那种那种难受的体验时，就没有勇气。一年后患者改难受的体验时，就没有勇气。一年后患者改烫吸烫吸为为静脉注静脉注射射，对妻儿的关心明显不如以前，对妻儿的关心明显不如以前（人格改变）（人格改变），夫妻生活，夫妻生活明显减少明显减少（性欲减退）（性欲减退），但仍可经营公司。期间被爱人发，但仍可经营公司。期间被爱人发现，在家人的压力下曾于现，在家人的压力下曾于2年后戒毒，运用年后戒毒，运用可乐宁可乐宁脱瘾治脱瘾治疗，疗，15天后自觉毒瘾已除要求出院，后在妻子、家人的严天后自觉毒瘾已除要求出院，后在妻子、家人的严密监视下有密监视下有2月未吸，但月未吸，但2月后月后经毒

10、友的引诱经毒友的引诱又复吸。此后又复吸。此后一发不可收拾，剂量越来越大，每天最高剂量海洛因一发不可收拾，剂量越来越大，每天最高剂量海洛因2g，分，分4-6次注射。病人根本不听家人的劝说，妻子下跪甚次注射。病人根本不听家人的劝说，妻子下跪甚至自杀的方式都不能唤起病人的决心至自杀的方式都不能唤起病人的决心（人格改变）（人格改变）。一气一气之下之下，妻子也开始吸毒，从此夫妻相安无事，以吸毒为乐，妻子也开始吸毒，从此夫妻相安无事，以吸毒为乐，公司交给他人管理，偶尔过问，至公司交给他人管理，偶尔过问，至1997年，共吸去资金百年，共吸去资金百余万元。余万元。1997年，正值国际禁毒日之际，其父万般无奈之

11、年，正值国际禁毒日之际，其父万般无奈之下，告之派出所，而于当月被送往某公安局强制戒毒，下，告之派出所，而于当月被送往某公安局强制戒毒，此时家中只剩一套房子和一部私车。此时家中只剩一套房子和一部私车。当晚当晚1111点查房（约入点查房（约入院后院后7 7小时），病人全身疼痛难忍，小时），病人全身疼痛难忍，坐立不安，躯体扭曲，坐立不安，躯体扭曲，颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤细腻，颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤细腻，出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性病容，反复哀求医生出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性病容，反复哀求医生他药吃他药吃（戒断症状）（戒断症状）。到第三天病人才诉症

12、状有所减轻，。到第三天病人才诉症状有所减轻，仍诉全身骨头酸痛，但基本能忍受，自觉疲乏，没有一点仍诉全身骨头酸痛，但基本能忍受，自觉疲乏，没有一点食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。经常规治疗食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。经常规治疗一周后大部分症状消失，但仍失眠，入睡困难，精神不振，一周后大部分症状消失，但仍失眠，入睡困难，精神不振，食欲已有所好转。这时他对医生讲，以前看到海洛因时心食欲已有所好转。这时他对医生讲，以前看到海洛因时心理就发颤，就认不得爹娘，想不顾一切得到它。后期经过理就发颤，就认不得爹娘，想不顾一切得到它。后期经过心理治疗心理治疗和和卫生知识宣教卫生知识宣教，此时病

13、人表示要决心戒毒。，此时病人表示要决心戒毒。原因原因l1、社社会会因因素素可可获获得得性性、家家庭庭因因素素、同同伴影响、文化社会背景伴影响、文化社会背景l2、心心理理因因素素心心理理强强化化作作用用：正正强强化化、负强化负强化l出现两个恶性循环：出现两个恶性循环：l吸毒吸毒社会家庭问题社会家庭问题负性情绪负性情绪吸毒吸毒l吸毒吸毒依赖依赖戒断症状戒断症状吸毒吸毒l3、生物学因素、生物学因素a(+)内源性阿片肽内源性阿片肽b(-)b(+)外源性阿片外源性阿片类化合物类化合物阿片受体1 1、NANA系统系统2 2、多巴胺系统、多巴胺系统3 3、5-HT5-HT系统系统4 4、AchAch系统系统

14、5 5、HAHA系统系统6 6、垂体、垂体-性腺系统性腺系统7 7、甲状腺系统、甲状腺系统8 8、Ca+Ca+信号系统信号系统9 9、AC-cAMPAC-cAMP系统系统1010、G G蛋白家族系统蛋白家族系统a(+)b(+)与愉快有关的神经与愉快有关的神经递质递质中脑边缘中脑边缘DA系统发生细胞系统发生细胞分子水平上的适应分子水平上的适应治疗治疗l分分两两步步：急急性性期期的的脱脱毒毒治治疗疗、防防止止复复吸吸及及社会心理康复治疗社会心理康复治疗l1、脱毒治疗、脱毒治疗主要是减轻并消除躯体依赖。主要是减轻并消除躯体依赖。l替代治疗替代治疗：美沙酮，主要目的是消除对：美沙酮，主要目的是消除对海

15、洛因的渴求，减轻接戒断症状的严重海洛因的渴求，减轻接戒断症状的严重程度，然后逐渐减量至停药。程度，然后逐渐减量至停药。l非替代治疗非替代治疗：可乐宁；中草药、针灸；：可乐宁；中草药、针灸；镇静催眠药等。镇静催眠药等。l2、防止复吸、社会心理干预、防止复吸、社会心理干预l阿片类阻制剂，主要为纳洛酮和纳屈酮。阿片类阻制剂，主要为纳洛酮和纳屈酮。l3、社社会会心心理理治治疗疗：认认知知行行为为治治疗疗、复复吸吸预防、行为治疗等预防、行为治疗等苯丙胺类兴奋剂的滥用苯丙胺类兴奋剂的滥用苯苯丙丙胺胺类类兴兴奋奋剂剂（amphetamine amphetamine type type stimulants

16、ATSstimulants ATS）包包括括甲甲基基苯苯丙丙胺胺（MAMA）（俗俗称称“冰冰毒毒”）、3.4-3.4-亚亚甲甲基基-二二氧氧甲甲基基苯苯丙丙胺胺（俗俗称称摇摇头头丸丸）、一一些些致致幻幻性性苯苯丙丙胺胺兴兴奋剂（俗称致幻性奋剂（俗称致幻性MDMAMDMA）20002000年缉毒排名前年缉毒排名前5 5位的国家位的国家 中中国国 泰泰国国 美美国国 日日本本 菲律宾菲律宾兴奋剂（兴奋剂（kgkg）20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.820900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8不含不含MDMAMDMA（%）55.4 19.7

17、6.5 2.7 2.6 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加拿大加拿大 荷兰荷兰 中国中国 奥地利奥地利 哥伦比亚哥伦比亚 致幻剂（致幻剂（kgkg）764.7 632.0 200.0 163.0 83.0764.7 632.0 200.0 163.0 83.0MDMA MDMA （%）34.6 28.6 9.1 7.4 3.834.6 28.6 9.1 7.4 3.8说明说明ATSATS在我国的滥用相当令人震惊在我国的滥用相当令人震惊苯丙胺类药物的药理作用苯丙胺类药物的药理作用 ATSATS具具有有强强烈烈的的中中枢枢神神经经兴兴奋奋作作用用和和致致欣快作用。欣快作用。使使用用AT

18、S ATS 腾腾云云驾驾雾雾感感（flash)flash)或或全身电流传导般的快感（全身电流传导般的快感（rush)rush)苯丙胺沮丧期苯丙胺沮丧期 苯苯丙丙胺胺较较难难产产生生躯躯体体依依赖赖而而更更容容易易产产生精神依赖。生精神依赖。数小时后数小时后lATS的急性中毒表现为中枢神经系统和的急性中毒表现为中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状。长期使用可交感神经系统的兴奋症状。长期使用可能会出现分裂样精神障碍、躁狂抑郁能会出现分裂样精神障碍、躁狂抑郁状态等。状态等。l治疗：对症处理。治疗：对症处理。酒精酒精 l一、酒精的吸收与代谢一、酒精的吸收与代谢l酒酒精精主主要要在在小小肠肠上上部部吸吸

19、收收，在在肝肝脏脏内内代代谢谢，主主要要代代谢谢为为乙乙醛醛和和乙乙酸酸，限限速速酶酶为为乙乙醛醛脱脱氢氢酶酶，此此酶酶在在个个体体中中的的含含量量有有所所差差异异，因因此此有有饮饮酒酒量量的的差差异异，甚甚至至病病理理性醉酒。性醉酒。二、酒精的药理作用及机制二、酒精的药理作用及机制l酒酒精精为为中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制剂剂，随随着着剂剂量量增增加加，对对大大脑脑的的抑抑制制也也逐逐步步加加深深，主主要要是是精精神神活活动动、语语言言和和运运动动功功能能的的抑抑制制，由由言言语语的的豪豪言言壮壮语语（轻轻度度抑抑制制）到到胡胡言言乱乱语语（抑抑制制加加深深）再再到到不不言言不不语语（重

20、重度度抑制，有生命危险）。抑制，有生命危险）。病病例例2：王王某某，男男，38岁岁，初初中中文文化化，已已婚婚。患患者者于于22岁岁参参加加工工作作后后即即开开始始喝喝酒酒，3年年后后酒酒量量增增加加，（耐耐受受性性增增加加）每每天天1斤斤多多高高度度白白酒酒，能能够够正正常常工工作作，夫夫妻妻两两人人相相处处良良好好。近近10年年来来，其其饮饮酒酒量量稍稍下下降降，并并每每天天早早晨晨起起来来首首先先找找酒酒喝喝，妻妻子子限限制制其其用用钱钱，则则偷偷偷偷在在外外借借钱钱，想想尽尽办办法法找找酒酒喝喝（强强制制性性觅觅药药行行为为），脾脾气气也也变变得得古古怪怪，动动辄辄打打骂骂妻妻子子和和

21、女女儿儿（人人格格改改变变），这这期期间间仍仍能能上上班班。近近几几个个月月来来，记记忆忆力力明明显显下下降降，双双手手不不停停抖抖动动，性性功功能能也也有有所所下下降降（神神经经损损害害），总总骂骂妻妻子子不不正正派派，将将她她在在外外面面有有别别的的男男人人，并并跟跟踪踪妻妻子子，向向其其父父母母诉诉苦苦（嫉嫉妒妒妄妄想想）。1月月前前，患患者者和和妻妻子子吵吵架架后后，不不吃吃饭饭，一一人人自自言言自自语语，说说有有人人在在骂骂他他，说说他他戴戴了了绿绿帽帽子子，没没本本事事（言言语语性性幻听，酒精性幻觉症）幻听，酒精性幻觉症），把把邻邻居居从从自自己己家家里里骂骂走走，说说对对方方害害

22、他他，是是来来下下毒毒的的（被被害害妄妄想想）（酒酒精精性性妄妄想想症症）。一一周周前前体体检检查查出出酒酒精精性性肝肝炎炎，肝肝硬硬化化，并并肝肝功功能能异异常常，为为此此患患者者紧紧张张，开开始始戒戒酒酒，3天天后后患患者者出出现现晚晚上上不不睡睡，恐恐惧惧，讲讲房房间间里里到到处处是是鬼鬼、老老鼠鼠等等。大大嚷嚷“别别把把老老鼠鼠往往家家里里赶赶”，并并叫叫家家人人打打鬼鬼，还还说说屋屋子子里里墙墙上上爬爬满满了了蛇蛇（实实际际上上是是家家里里的的绳绳子子）（恐恐怖怖性性幻幻觉觉、错错觉觉）。次次日日仍仍躁躁动动不不安安，把把50元元钱钱丢丢在在地地上上用用脚脚踩踩，双双手手互互相相拔拔

23、扯扯，称称手手指指上上钉钉有有钉钉子子，摸摸索索裤裤子子，称称鬼鬼钻钻到到裤裤子子里里了了，自自己己活活不不了了了了（震震颤颤谵谵妄妄）。入入院院前前一一天天加加重重，不不能能站站立立行行走走，大大小小便便在在身身上上，肢肢体体颤颤动，口吃不清，言语片段。动，口吃不清，言语片段。入入院院后后神神经经系系统统检检查查：意意识识模模糊糊，吐吐字字不不清清，行行走走不能，四肢有粗大震颤，腱反射较亢进。不能，四肢有粗大震颤，腱反射较亢进。精精神神状状况况检检查查：抬抬入入病病室室，躁躁动动不不安安（精精神神运运动动性性兴兴奋奋），约约束束于于床床。意意识识模模糊糊，对对时时间间、地地点点、人人物物定定

24、向向障障碍碍（意意识识障障碍碍），有有时时能能听听从从指指令令，四四肢肢乱乱动动，双双手手有有摸摸索索动动作作，生生活活不不能能自自理理。表表情情惊惊恐恐，夜晚加剧夜晚加剧（昼轻夜重）（昼轻夜重）。其后给予其后给予奋乃静镇静奋乃静镇静，并给予，并给予大剂量大剂量B族维生素族维生素及及支持对症治疗支持对症治疗3天，病人意识清晰，肢体震颤不明天，病人意识清晰，肢体震颤不明显，对病中体验能部分回忆显，对病中体验能部分回忆三、饮酒与精神障碍三、饮酒与精神障碍 l急性酒中毒急性酒中毒l表表现现为为冲冲动动性性行行为为，易易激激惹惹、共共济济失失调调、呕吐等。如加重可有呼吸心跳抑制。呕吐等。如加重可有呼吸

25、心跳抑制。l记忆及智力障碍记忆及智力障碍l导导致致相相应应的的营营养养物物质质如如维维生生素素、蛋蛋白白质质等的缺乏，导致营养不良。等的缺乏，导致营养不良。lKorsakoff综综合合征征主主要要为为记记忆忆障障碍碍、虚虚构构、定向障碍定向障碍，也可有幻觉、谵妄等表现。，也可有幻觉、谵妄等表现。lWernick脑脑病病，是是由由于于维维生生素素B1缺缺乏乏所所致，致，l酒精性痴呆酒精性痴呆四、治疗四、治疗l要消除患者的心理障碍要消除患者的心理障碍l（一）（一）戒断症状的治疗戒断症状的治疗l1、单单纯纯性性戒戒断断症症状状的的治治疗疗安安定定10mgTid2-3天天后后减减量量，用用药药时时间间不不易易过过长长，以防新的依赖。以防新的依赖。l2、震震颤颤谵谵妄妄护护理理注注意意环环境境安安静静，注注意意看看护护，保保护护病病人人。安安定定10mgTid可可静静脉脉注注射射，精精神神兴兴奋奋可可用用氟氟哌哌定定醇醇，5mgimqd或或tidl3、酒酒精精性性幻幻觉觉症症、妄妄想想症症用用氟氟哌哌定定醇醇或或奋乃静奋乃静l4、癫痫发作、癫痫发作l（二）（二）戒酒硫的治疗戒酒硫的治疗l主主要要为为一一抑抑制制乙乙醛醛脱脱氢氢酶酶的的物物质质，应应在在监护下使用，使用期间严禁饮酒。监护下使用，使用期间严禁饮酒。