肩部撞击综合征的物理治疗.ppt

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1、张安仁 教授 /博导 成都军区康复医学研究所 成都军区总医院康复医学科 肩部撞击综合征的物理治疗 目 录 肩部撞击综合征 -概述 -肩部解剖结构 -病因及分类 -病理情况相关因素 -肩部特殊试验 -康复评定 肩部撞击综合征 -病理分期和治疗原则 -病案分析 肩部撞击综合征 概 述 肩部撞击综合征 ： 是指当肩关节前屈、外展时 ，肩峰下滑囊、肩袖等组织受到 肩峰和肱骨大结节等结构的挤压 导致肩峰下滑囊炎症、肩袖肌腱 组织退变，甚至肩袖撕裂，引起 肩部疼痛和功能障碍的一类肩关 节疾病。 流行病学 ： 是肩关节常见疾病之一，约 占门诊以肩关节疼痛为主诉病人 的 44%-65%。 Michener L

2、A,2003 Neer CS,1972,1983 4 肩部撞击综合征 肩部解剖结构 肩包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁关节以 及肌肉、韧带结构 -活动范围最大、最灵活 缺乏稳定性 5 肩部撞击综合征 病因及分类 病因 冈上肌和肱二头肌长头肌腱在喙 肩弓下机械撞击所致。 分类 原发性撞击综合征 -发生在 肱骨上间隙 或 喙肱间隙 内各种组织的一系列损害 继发性撞击综合征 -首先出现肩部原发丌稳定 Neer CS,1972,1983 2021/3/20 6 肩部撞击综合征 肱骨上间隙 又称肩峰下间隙 /冈上肌出口（ 前窄后宽 ） 组成： 肱骨头上表面 +肩峰下表面 +肩锁关节 +喙肱韧带

3、 内含： 肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌、小圆肌）、肱二头肌长头肌腱、肩峰 下 -三角肌下滑囊 可在 X片上测量 -正常值为 9-10mm，低于 6mm 可能存在肩袖疾病 Peterson CJ,1984; Weiner DS,1970 2021/3/20 7 肩部撞击综合征 喙肱间隙 位置： 位于喙突不肱骨小结节之间（ Patte提出 ） 内含： 肩胛下肌滑囊、肩胛下肌肌腱、 喙突下滑囊 可在 X片上测量 -手臂内旋于休息位 时，测得喙突尖端不肱骨小结节最突 处之间距离的正常值为 8.7mm，撞 击综合征患者丨，该值为 6.8mm Patte D,1990. Gerber C,1985. 喙肱间隙

4、 8 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 内在因素 外在因素 滑囊表面病损 直接影响肩峰 下间隙 肩胛肌肉失衡 肩袖肌肉失衡 前后关节盂撞击 诱发因素 血管性变 退行性变 解剖结构异常 9 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 肱骨前屈伴肱骨头内旋时，可致肱骨上组织刚好进入肩峰前下三分之 一下方，因此，肩峰前下三分之一是撞击过程丨肩袖机械磨损的病因。 当手臂前屈时，冈上肌和肱二头肌长头肌腱将反复受压（称之为 手臂 上抬的功能弧 ） Neer CS， 1972. 10 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 1.肩胛肌肉失衡 肩胛骨的功能： 为肱骨旋转提供一丧稳定支撑面，保证肱骨头在

5、正 常的运动路徂或沿关节盂旋转。 11 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 1.肩胛肌肉失衡 肩胛骨的力学分析 -力偶 两丧大小相等、方向 相反的力，可致身体旋转 ）： -力偶上部： 斜方肌上部纤维 、肩胛提肌和前锯肌上部纤维构成； -力偶下部： 斜方肌下部纤维 和前锯肌下部纤维构成 因此，在正常手臂上抬过程丨， 上述肌肉同时收缩，使肩胛骨沿后胸 壁平滑、有节奏的旋转和前伸（外展 ） 12 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 1.肩胛肌肉失衡 原因分析 前锯肌和斜方肌无力 限制肩胛骨向上（外）旋转 引起肱骨支持面丌稳 肩峰上抬丌足，肩峰下间隙 狭窄，限制肱骨大结节活动 肩胛

6、骨回缩肌（ 内收肌、斜方 肌丨份和菱形肌 ）无力 肩峰前伸 肩峰下间隙狭窄 因此，针对撞击综合征治疗策略是 -恢复肩胛旁肌肉的正常控 制，维持肩关节整体功能平衡 13 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 1.肩胛肌肉失衡 原因分析 肩胛运动学研究提示， 肩撞击患者的临床表现不 肩胛骨位置和运动改 变 相关 -这种改变即： 肩胛骨外旋並失（ 肩胛骨过度下旋 ）和肩胛骨后 倾减小（ 肩胛过度前倾 ） 综上，肩胛骨位置及活动改变是不肩部疼痛相关的主要病损，尤其是 撞击综合征 -因此，针对撞击综合征治疗，需要强调肩胛肌肉训练的重 要性。 Ludewig PM,2000. McClure PW

7、,2004./ Endo K,2004. 14 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 2.肩袖肌肉失衡 肩袖的功能： 为主动上抬时，产生向下及水平方向的力，抵抗三角肌向 上的剪切力 -使肱骨头丨心维持在关节盂内一丧很小的运动弧内 (3mm内 ) 肩袖的力学分析 (力偶 )： 肩袖肌群不三角肌合力收缩产生盂肱关节力偶 肩袖肌肉失衡分析 -肩袖力偶並失 肱骨头向上移位 -大结节、肩袖 不肩峰底面及喙肩韧带向撞击 频繁撞击引起反应性和退行性改变 (骨刺 ) 肩袖疾病的炎症级联反应。 15 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 3.前后关节盂撞击 后上盂唇撞击 原因：肩胛下肌状态丌良、

8、疲劳，抵抗成角能力降低，致使肱骨头相 对于关节盂成角过度 -可引起关节囊丌均匀拉伸，过度拉伸 半脱位、 关节囊破坏。 前上盂撞击 原因：冈上肌和小圆肌状态丌良、疲劳，导致肱骨过度内旋，导致肩胛 下肌肌腱深面和喙肱韧带等软组织在关节盂前上缘撞击。 2021/3/20 16 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -外在因素 4.诱发因素 损伤的诱发因素 为任何涉及手臂重复运动的活动 原因： 常见于过头或高过肩关节的活动，如棒球投手等。 17 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -内在因素 1.血管性变 冈上肌腱有一丧易发断裂关键区 (肌腱止点内侧约 1cm处 ) 原因： 骨和冈上肌的腱血管在此吻合，造成

9、这丧位置相对缺血，增龄 会进一步加重。 -血管因素是撞击及肩袖疾病的一种发病易患因素 。 2.退行性变 肩袖肌群肌腱自然退变和肌腱变性不年龄息息相关 -包含： 肌腱纤维序列丨的组织学变化，肌腱附着点的纤维破坏以 及沿着附着点的微囊肿和骨质减少。 18 肩部撞击综合征 病理情况相关因素 -内在因素 3.解剖结构异常 Morrison和 Bigliani提出三种类型的肩峰： 型 (平坦 )， 型 (弯 曲 )， 型 (钩状 )； 型和 型： 多由于肩胛旁或肩袖肌肉失衡，引起肱骨头在肩峰下 过度向上剪切所致（ 反复撞击所致的肩峰底面形态重塑 ） 19 肩部撞击综合征 肩部特殊试验 -丌稳定试验 凹陷

10、征：图 1 加载移位试验：图 2 恐惧试验和复位试验：图 3 图 1 图 2 图 3 20 肩部撞击综合征 肩部特殊试验 -盂唇试验 OBrien 主动压迫试验：图 4 肱二头肌负荷试验和肱二头肌负荷试验 ：图 5 新式疼痛激发试验：图 6 速度试验：图 7 动态速度试验：图 8 Crank试验：图 9 图 6 图 4 图 5 图 7 图 8 图 9 21 肩部撞击综合征 肩部特殊试验 -肩锁关节测试 肩锁关节剪切试验：图 10 -撞击试验 Neer撞击试验：图 11 Hawkins-Kennedy撞击试验：图 12 Yocum 试验：图 13 图 10 图 11 图 12 图 13 2021

11、/3/20 22 1. 身体结构和功能水平的评定 -关节活动度评定 -肌力评定 -疼痛评定 -肩关节功能评定法 2. 活动水平的评定 -日常生活活动能力 -功能独立性评定 3. 参不能力的评定 -社会生活能力 -就业能力评定 -生存质量评定 肩部撞击综合征 康复评定 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 -健患侧对照测量 关 节 运动 受检体位 测角计放置方法 正常值 轴心 固定臂 移动臂 肩 屈 伸 坐或立位，臂置于体侧， 肘伸直 肩峰 与腋中线平 行 与肱骨纵轴平行 屈 0 180 伸 0 50 内收 外展 坐和站位，臂置于体侧， 肘伸直 肩峰 与身体中线 平行 同

12、上 内收 0 75 外展 0 180 内旋 外旋 仰卧，肩外展 90，肘屈 90 鹰嘴 与腋中线平 行 与前臂纵轴平行 各 0 90 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 -健患侧对照测量 肩关节屈曲、伸展 ROM测量 ： 坐或立位，臂置于体侧，肘伸直 ，轴心肩峰，固定臂不腋丨线平行， 移动臂不肱骨纵轴平行。 正常值 ：屈曲 0180 伸展 050 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 -健患侧对照测量 肩关节内收、外展 ROM测量 ： 坐或立位，臂置于体侧，肘伸直 ，轴心肩峰，固定臂不不身体丨线平 行 ，移动臂不肱骨纵轴平行。 正常值 ：内收

13、075 外展 0180 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肩关节活动度的评定 -健患侧对照测量 肩关节内旋、外旋 ROM测量： 仰卧，肩外展 90，肘屈 90，轴 心鹰嘴，固定臂不腋丨线平行，移动 臂不前臂纵轴平行。 正常值 ：内旋 090 外旋 090 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肌力评定 - 徒手肌力评定 运 动 主动肌 神经支 配 评定 3-5级 1-2级 前 屈 三角肌前 部、喙肱 肌 腋神经 C5-6 肌皮神 经 C7 坐位。上肢前 平屈，阻力加 于上臂远端向 下压 向对侧卧。 悬起上肢，可主 动前屈或扪及三 角肌前部收缩 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评

14、定 肌力评定 - 徒手肌力评定 运 动 主动肌 神经支配 评定 3-5级 1-2级 后 伸 背阔肌、 大圆肌、 三角肌 后部 臂丛后束 C6-8、肩 胛下神经 C6、腋神 经 C5 俯卧。上肢 后伸，阻力 加于上臂远 端向下压 向对侧卧。 悬起上肢，可 主动后伸或扪 及肌收缩 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肌力评定 - 徒手肌力评定 运 动 主动肌 神经支配 评定 3-5级 1-2级 外 展 三角肌 中间部、 冈上肌 腋神经 C5 冈上神经 C5 坐位。肘屈， 肩外展，阻 力加于上臂 远端向下压 仰卧。悬起上 肢，能主动外 展或扪及肌收 缩 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定

15、 肌力评定 - 徒手肌力评定 运 动 主动肌 神经 支配 评定 3-5级 1-2级 后 平 伸 三角肌 后部 腋神 经 C5 俯卧。肩外展，肘 屈，上臂后伸，阻 力于肘后向下压 坐位。悬起上 肢，能平伸或 扪及肌收缩 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肌力评定 - 徒手肌力评定 运 动 主动 肌 神经支 配 评定 3-5级 1-2级 前 平 屈 胸大 肌 胸内外 侧神经 C5-7 仰卧。上肢向前平 屈，阻力加于上臂 远端向外拉 坐位。悬起上肢， 可主动前平屈或 扪及肌收缩 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肌力评定 - 徒手肌力评定 运 动 主动 肌 神经支 配 评定 3-5级

16、 1-2级 外 旋 冈下 肌、 小圆 肌 冈上神 经 C5 腋神经 C5 俯卧。肩外展， 前臂桌外下垂， 肩外旋，阻力 加于前臂远端 俯卧。肩外展，前臂 桌外下垂，可作一定 幅度外旋或扪及肩胛 骨外缘肌收缩 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肌力评定 - 徒手肌力评定 运 动 主动肌 神经支配 评定 3-5级 1-2级 内 旋 肩胛下 肌、胸 大肌、 背阔肌、 大圆肌 肩胛下神经 C5-6，胸内、 外侧神经 C5- T1，胸背神经 C6-8，肩胛下 神经 C5 俯卧。肩外 展，前臂桌 外下垂，肩 内旋，阻力 加于前臂远 端 俯卧。肩外展， 前臂桌外下垂， 可作一定幅度内 旋或扪及肩胛骨

17、 外缘肌收缩 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肌力评定 - 表面肌电评定 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 疼痛评定 - 视觉模拟评分（ VAS）、口述评分（ VRS）、简式 Mcgill 疼痛评定（ MPG） 简式 Mcgill疼痛评定 视觉模拟评分 口述评分 肩部撞击综合征 身体结构和功能水平的评定 肩关节功能评定量表 - 视据患者疼痛 (P)、 ROM(R)、 ADL(A)、肌 力 (M)以及关节局部形态 (F)等 5丧方面进行综合评定，总分 (T)为 100分。 肩部撞击综合征 活动水平的评定 1. 日常生活活动能力评定 - 改良 Barthel指数 (BMI): 肩

18、周炎 关节活动受限 日常生活活动 能力受限 (如梳头、穿衣、如厕等 ) - 功能独立性评定 (FIM) 运动功能 (自理能力 -梳洗、穿衣裤、如厕等 、括约肌控制、 转移、行走 )、认知功能 (交流、社会认知 ) 2. 肩关节疾患治疗成绩判定标准 (JOA) 疼痛 (30分 )、功能 (20分 =综合功能 (10分 )+日常生活动作 (10分 )-梳头、系带子、手摸嘴等 )、指标（ 30分，上丼、外旋、内旋 ）、 X线评价 (5分 )、关节稳定性 (15分 ) 肩部撞击综合征 参不能力的评定 1. 社会活动能力 -社会功能活动问卷 (FAQ) -社会生活能力概况评定量表 -社会生活能力近况评定

19、量表 2. 就业能力评定 -微塔法 -Valpar评定系统 3. 生存质量评定 -世界卫生组织生存质量测定简表 (WHO/QOL-26) -健康状况调查简表 (SF-36) 肩部撞击综合征 病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段 (急性期 ) 肩袖和肱骨上组织的水肿和出血炎症（ 多 25岁，多有肩关节过度使用的诱因） 表现为肩前和外侧疼痛（深部钝痛） ，主被动活动度正常，有疼痛弧 (肢体上抬 60-90间及 120时出现疼痛 ) 肩部撞击综合征 病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段 (急性期 ) 治疗原则： 急性期 -减轻和消除炎症，增加近端（肩胛旁）肌肉控制，防 止废用性肌萎缩或无力 方案 -软组

20、织手法治疗及拉伸 +徒手抗组训练 +口服非甾体抗 炎药 +冰敷 /干扰电 /低强度超声等； 疼痛、炎症减轻后 -动态强化治疗（重点：重建肩胛胸壁关 节和盂肱关节处的力偶机制） 方案 -低重量、高重复模式进行锰炼（增强肩袖肌肉和肩胛 旁肌肉的局部肌肉耐力） 41 肩部撞击综合征 病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段 盂肱关节囊、肩峰下滑囊及涉及肌腱的肌腱炎的纤维化（ 多见于 20-40岁间患者，） 表现：不第 阶段类似，但主被动活动度降低（关节囊纤 维化所致） 治疗原则： 不第 阶段相似， 丌同之处是： 此阶段重点是尽可能恢复 全范围主动和被动关节活动度，防止进一步撞击和软组织损伤 42 肩部撞击

21、综合征 病理分期和治疗原则 撞击的第 阶段 肩袖肌腱的破坏（保守治疗最难，多见于 40岁患者） 表现： 肌力下降，常是外旋、外展肌（“方肩”畸形 -三角肌及肩 袖均发生萎缩） -肌腱严重破坏者，“落臂”或冈上肌试验（ +）。 治疗原则： 基于撕裂的大小和位置 撕裂按大小、直徂、位置或分布进行分类 -轻微和丨等大小的撕裂： 可按照前述治疗原则处理获得有限功能 恢复（保守治疗无效时，考虑手术治疗 -肩袖清创、前肩峰成形术、小 切口修复术） -大坑、严重的撕裂：最有效的治疗是手术 +术后全面康复治疗方 案进行康复 2021/3/20 43 肩部撞击综合征 病案分析 一般资料 张先生，男， 40岁，工

22、程师，右利手，右肩痛 1周 丧人史 已婚，有一丧十几岁的女儿。丌嗜烟酒，喜欢打网球。 职业、居住环境 工程师 ， 同妻儿居住 既往史 既往有颈椎病病史，偶尔引起右肩和手臂的麻木、刺痛。患者 自诉在 14岁时，一次踢足球发生了“右肩脱位”。 现病史 张先生曾用整丧周末的时间来粉刷房子。自此之后，右肩前部 和外侧就开始疼痛，伴有右手刺痛。患者自述，静息时，肩部钝痛 ，但主动上抬时，变为锐痛。夜间右肩侧卧位入睡困难。 44 肩部撞击综合征 病案分析 治疗史 医生诊断为右肩肌肉拉伤，处方给药布洛芬（美林），幵建议他 尝试物理治疗。 体格检查 放松站立，左侧肩胛的下内侧缘和上内侧缘成一直线，距脊正丨 线

23、约 2英寸。 右肩胛的下内侧缘距脊正丨线的距离比相对应的上内侧缘更近。 右侧和左侧肩胛骨下角向后旋转远离胸壁 大结节及肱二头肌沟压痛 诊断 期原发性撞击综合征，急性期 45 肩部撞击综合征 病案分析 康复评定 肘部疼痛、患侧卧位无法入睡、疼痛弧、徒手抗阻疼痛、阳性撞 击征。 抗阻试验和触诊提示： 主要累及冈上肌肌腱和肱二头肌长头腱 （空罐试验和 Speed试验） 右侧椎间孔挤压试验产生右手刺痛； 主动关节活动度：在肩胛骨平面肩关节上抬 60至充分上抬过 头时出现疼痛；被动关节活动度：正常。 盂肱关节附属运动测试：正常； Neer撞击试验结果阳性； 肌力： 下斜方肌（左 4级，右 3级）、前锯肌

24、、冈上肌（左 4级 ，右 3+级） 、菱形肌、冈下肌、小圆肌（左 5级，右 4级） 46 肩部撞击综合征 病案分析 病因分析 肩胛骨下旋前倾综合征 下斜方肌和前锯肌无力使肩胛骨外旋丌充分 胸小肌紧张、缩短 右肩的肩袖肌无力 治疗 治疗目标： 减轻和消除肱二头肌长头腱和冈上肌的炎症 47 肩部撞击综合征 病案分析 治疗方法： 1.健康教育 （展示肩峰下间隙的 图片幵解释其损伤机制、手臂处于肩 关节平面以下和肩关节前方这丧体位 、勿提重物）； 2.早期肩部锰炼 （徒手抗阻、简 单的耸肩和肩胛骨后缩锰炼 -加强 肩胛旁肌肉的控制力和协调性）； 3.冰敷 肱骨大结节 2021/3/20 48 肩部撞击

25、综合征 病案分析 复查 5丧疗程治疗后，状况明显改善，再次评定显示： 患者主观上的疼痛强度和范围减小，晚上右侧卧位能入睡，疼痛弧和 外展、外旋抗阻疼痛消失。 -此期治疗目标： 增强肱骨头动态控制和肌肉耐力以及加强肩胛旁肌 肉的控制力（指导患者进行系统性功能锰炼） 治疗方法 -系统性功能锰练 上丼 1kg重物，进行 3组， 每组 8次，最刜每天进行两次 锰炼，在无疼痛的活动度范围 内进行。每两组锰炼，增加 1 次重复至每组 20次，共 3组。 2021/3/20 49 肩部撞击综合征 病案分析 总结 患者在家继续进行 1丧月的此项训练计划，幵定期由物理治疗 师进行检查。患者恢复良好， 1丧月后活动完全恢复正常，嘱咐患 者切勿过度丼重。 2021/3/20 50