社区护理实训

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1、2型糖尿病患者社区健康管理一、教与学准备（一）教师准备 1布置任务：提前与学生沟通，布置任务，指导学生分组，明确各组分工，并对各组 完成任务的过程及质量进行指导督查。2联系学习地点：社区卫生服务中心和一体化教室 3时间安排：学生汇报2学时4.用物准备（1）2型糖尿病患者随访服务记录表；（2）血压计、听诊器、血糖监测仪、血糖试纸、锐器盒、皮尺、称、常用消毒物品、 隔离用物、常用药物及注射用具等；（3）2型糖尿病防治宣传资料、食物模具。（二）学生准备1. 接受任务：按教师布置任务进行小组分工。2. 查阅资料：小组讨论，对所需知识进行复习巩固。包括：（1）糖尿病的危险因素；（2）糖尿病的临床表现；（

2、3）糖尿病的并发症；（4）糖尿病的健康管理3. 实地考察：到社区卫生服务中心见习，并与相关人员进行交流。二、实施任务（一）确定健康管理对象1任务目标（1）能说出糖尿病社区健康管理的服务对象。（2）能解释对糖尿病患者开展健康管理服务的好处。（3）能说服居民自愿参与糖尿病健康管理。（4）能理解并讲解2型糖尿病患者服务流程图的内容（图4-3-1）。2情境描述李爷爷，家住某社区，今年55岁，已退休在家，体重65Kg，身高165cm，儿子李四陪 同到社区服务中心门诊做体检，体检时被确诊为2型糖尿病。医生为李爷爷开具了药物二 甲双胍，250mg/次，2次/日，嘱其回家按医嘱进行治疗，社区卫生服务中心接到门

3、诊通 知，要求对其进行健康管理。3任务要求（1）讨论你作为社区卫生服务中心的护士，对于李大爷的情况，你的下一步工作计划是什么。（2）进行角色扮演，模拟社区工作人员接到门诊通知后与李爷爷进行了交流，李爷爷 明白了糖尿病健康管理的好处，同意主动参与健康管理。3）根据李爷爷的情况，制定一份饮食计划，并进行健康指导。辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危 急情况：血 糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L 收缩压三 180mmHg 和/或舒张压三110mmHg有意识或行为改 变呼气有烂苹果样 丙酮味心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕

4、吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮 肤潮红持续性心动过速 体温超过39摄氏 度视力模糊、眼痛评估上次就诊 到此次就诊期 间症状并存的临床 症状最近一次各 项辅助检查结 果测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等服药情况根据 评估 结果 进行 分类 干预血糖控制满意（空腹血 糖7.0mmol/D ,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重。按期随访初次出现血糖控制不满调整药意（空腹血糖物，227.0mmol/L 下同）周内随或有药物不良反应访连续两次随访血糖控建议转制不满意诊，2连续两次随访药物不周内主良反应没有改善动随访有新的并发

5、症出现或转诊情原有并发症加重-况告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况 耳图4-3-1 2型糖尿病患者的服务流程图 （二）健康管理服务1任务目标（1）能说出糖尿病患者健康管理服务的内容。（2）能对糖尿病患者进行随访评估，并正确填写服务记录表。（3）能根据居民实际情况正确记录并进行相应的健康指导。（4）能告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2情境描述 李爷爷愿意积极参与健康管理，回家后，严格按照医嘱在执行。2周后，社区工作人员到其家里进行随访，随访中测得李大爷的空腹血糖为13

6、.2mmol/L，通过询问得知，李大 爷每天都在按时按计量服药，饮食平时也在控制，医生为其开了低精蛋白锌胰岛素制剂， 每天睡前8U皮下注射。3任务要求（1）请通过角色扮演的形式，对李爷爷进行随访评估，并认真填写随访记录表（表4-3-1）。2）医生调整治疗方案，李爷爷要进行胰岛素治疗。对李爷爷进行胰岛素注射演示，并教会李爷爷使用。（3）告知当李爷爷的病情出现什么情况时应立即就诊。表4-3-1 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话 口症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿

7、9体重明显下 降 / / / /其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 般3差 1良好2 般3差 口1良好2 般3差 1良好2 般3差 遵医行为1良好2 般3差 1良好2 般3差 1良好2 般3差 1良好2 般3差 辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查

8、*糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每

9、日次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称3用法用量每日次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg胰岛素种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体 检表。2体征：体质指数=体重（kg） /身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写 下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者

10、控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访 目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”斜线后填写 吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”， 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤 酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”横线上

11、填写目前情况，横 线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合 计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗 机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为 医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反 应。7低血

12、糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填 上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其 他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患 者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在原

13、因一栏写 明转诊原因。11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。（三）对2型糖尿病患者健康管理的考核1目标（1）能说出2型糖尿病健康管理考核的主要内容；（2）能对照2型糖尿病健康管理档案核查进行自查。2考核指标 （1）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人 数 xioo%。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖尿病患病率 （通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖 尿病患病率指标）。（2）糖尿病患者规范健康管

14、理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖 尿病患者人数X100%。（3）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数X100。3. 2型糖尿病患者管理档案核查（1）随机抽取当年2型糖尿病患者健康管理档案进行核查。每县或市辖区至少核查1 0份不失访健康管理档案。（2）根据核查情况，判断档案记录是否真实，患者健康管理是否符合当年国家规范要 求，患者血糖是否达标。（3）将各题回答结果填在“回答”栏中（见表4-3-2）。表4-3-2 2型糖尿病患者健康管理核査表问卷 序号回答1基础资料1.1地区省市县/区乡/社区（医疗卫牛机构/村卫生室）1.2档案编号1.3姓

15、名1.4性别男女1.5联系方式1.6患病情况糖尿病糖尿病和高血压其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况2.1回答问题与核查对象的关系本人家属苴他，（）未联系上（结束问2.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病糖尿病和咼血压不知道（结束问卷，作为失访）2.3您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？ （可多选，除外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）了解/记得不理解/不记得健康体检情况不了解/不记得面对面随访情况2.4糖尿病患者健康管理档案是否失访失访（结束问卷）不失访（转入真实性核查）3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1您/核查对象接受社区卫生服务机构/乡镇卫

16、生院等组织的全面健康体检吗？ 接受过没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）3.2体检服务是免费吗？（跳转到3.4）是不是（收费金额及原因：）3.3没做体检的原因是没接到通知没时间没必要其他3.4您/核查对象接受过医生的面对面随访管理吗？ （与档案记录不符，视为不真 实）接受过没有，与记录相符（跳转到3.6） 没有，与记录不符（视为不真实）3.5与最后一次随访记录不符的服务（可多选，根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）询问症状测量空腹血糖 测量血压 询问用药情况 询问饮食情况3.6糖尿病患者健康管理档案是否真实真实不真实失访4糖尿病患者健康管理

17、档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范要求是否（视为不规范）4.2健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） 有有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题为填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测没有体检4.3记录中面对面随访次数 达到国家规范要求次数 没有达到国家规范要求次数（视为不规范）没有随访（视为不规范）4.4最后一次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。） 随访日期症状血压 空腹血糖 足背动脉搏动生活方式指导服药依从性

18、此次随访分类用药情况转诊（11）随访医生签 名4.5随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国豕规范要求建议转 诊？是否（视为不规范）4.6最后1次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L）：4.7糖尿病患者健康管理档案是否规范规范不规范4.8最后一次随访空腹血糖是否达标是否三、完成任务评价及过程展示（一）小组学习情况评价。（满分 100 分）你所参与的小组汇报题目定量评价项目评价内容自评组评交谈（10分）与小组的每一个成员都能够很好地父流。持续工作（10分）设定了目标,并努力实现这些目标。我为主题 发表了意见和想法。责任（10分）对自己与他人负责。力争达到小组的目标而 不是妨碍目标的

19、实现。活动（10分）积极收集资源与材料的活动，并对有困难的 同学提供了帮助。评价（10分）对最终结果和自己所承担的那部分工作的进 展作出评价。分享（10分）与他人一起分享资源、材料、观点、任务与 责任。并完成我所承担的那部分并对小组作 出贝献。倾听（10分）是一个好听众，并认识到每个组员都会有价 值的东西提供。倾听并且能够概括说出每个 人的贝献。合作（10分）很乐于和同学在一起,不用别人提醒就可以 符合我们小组的合作要求。定性评价（20分）在本次活动中，你在合作学习能力方面表现 得好的地方有哪些？哪些方面需要进一步改 进？你从合作伙伴那里学习到了哪些优点？以后的学习中，在合作能力方面你还需要改 进或加强的地方有哪些？总分二）任务完成过程的作品展示