呼吸内科疾病规范病例模课件

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1、呼吸内科常见病规范模版福建中医药大学附属人民医院呼吸科肖明耿肺炎的诊断一、肺炎的诊断依据：一、肺炎的诊断依据：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛；2.发热；3.肺实变体征和/或湿罗音；4.WBC10109/l,或4h。4.急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl次要标准：1.呼吸频率30次/分。2.PaO2/FiO2250。3.双侧或多叶炎症。4.收缩压90mmHg。5.舒张压200ml；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。符合1-4条或4、5条者，即可诊断为支气管哮喘。哮喘治疗目标：有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。防止哮喘

2、加重；尽可能使肺功能维持在接近正常水平；保持正常活动能力；避免哮喘药物不良反应；防止发生不可逆的气流受限；防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。支气管哮喘病例模版姓名:张章姬科室:呼吸内科（病区）床号:71住院号:012006-05-1512:38首次病程记录张章姬，女，47岁，以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，于2006-05-1508:42由门诊拟“支气管哮喘急性发作（中度）”收住入院。病例特点:1.患者为女性。2.反复气喘40年，再发1年，加剧3天3.患者于入院40年前受凉后气喘，咳嗽，痰粘难咯，胸闷，无明显恶寒发热，可自行缓解，未予重视，后偶有发作，自行缓解，未予治疗。入院1年前

3、受凉后气喘加剧，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热，就诊于沙县当地医院，具体诊断治疗不详，症状无明显改善，遂就诊于三明市第一医院诊断为“支气管哮喘”。药物予以普米克600ugbid吸入，喘康速prn治疗，但每周仍有12次发作，平时闻及油烟味，受凉后，活动后加剧。入院前3天受凉后气喘加剧，白天夜间均有发作，以夜间为甚，端坐呼吸，口唇紫绀，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热等，为求进一步治疗，遂就诊于我院，以“支气管哮喘急性发作”收住入院，患者自发病以来，精神尚可，纳差，寐欠安，二便正常，体重无明显减轻。否认“心、肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过

4、敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。4.查体：T:36.6P:82次/分R:26次/分BP:131/78mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸急促，舌红苔薄黄脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，双侧扁桃体。肿大，咽部充血。颈静脉未见怒张。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。心界无扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。5.辅助检查：暂缺，待回报。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天。”为主诉，证

5、属中医“哮病”范畴，患者痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰粘浊稠厚不利，色黄。痰火郁蒸，则烦闷，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔淡黄腻，脉滑数，均是痰热内盛之征。本证属风寒侵肺化热，病位在肺，病性属实。本病当与喘证之痰热郁肺相鉴别：后者可见喘咳气涌，胸部胀痛，渴饮、咽干、面红，并伴有烦热，痰粘稠色黄，苔黄或腻，脉滑数。西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，2.体检：咽部充血，双侧扁桃体。肿大，双侧呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。3.曾就诊外院诊断为：“支气管哮喘”，服用普米克

6、600ugbid吸入，喘康速prn治疗有所缓解。故拟上述诊断明确。本病可与“左心功能不全”相鉴别，后者有冠心病，高血压病，心力衰竭等心脏病史，哮喘发作时，阵发性咳嗽，常咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。心率增快。胸片见心脏增大，肺淤血征。故可鉴别。初步诊断:中医诊断:哮病热哮西医诊断:支气管哮喘急性发作（中度）诊疗计划:1.按中医内科级护理，清淡饮食。2.查三大常规，急诊全套2，心电图，胸部正位片，血清过敏原测试，痰涂片革兰染色，支气管扩张试验，等以明确诊断。3.西医给予沐舒坦化痰，安赛玛平喘，博利康尼，甲强龙改善呼吸道炎症反应。4.中医予以清热化痰，止咳平喘，定喘汤加

7、减，方药如下：蜜麻黄9g地龙干15g蜜紫菀9g桑白皮15g百部9g黄芩9g浙贝母15g煮半夏9g甘草3g麦谷芽各30g3，水煎服，日一剂5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。签字:支气管扩张症病例模版姓名:朱友本科室:呼吸内科（病区）床号:8住院号:012006-03-3115:29:40首次病程记录朱友本，男，24岁，以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天。”为主诉，于2006-03-3112:13:58由门诊拟支气管扩张并感染”步行入院。现病史:缘于入院前10年由于劳累过度出现反复咳嗽,咳痰,痰中带血,咯血量少.无头晕心悸,无胸闷胸痛,无畏寒发热,无低热盗汗.就诊于当地医院,诊断为肺炎(具体

8、治疗不详)，经治疗症状好转,但间断咯血咯痰。于2000年无明显诱因患者出现咳嗽,咯痰,咯血数口，就诊于肺科医院，诊断为“支气管扩张”，并行左下肺切除术治疗,术后恢复良好，喜右侧卧位。但术后还是间断咯血,咯血量少.分别于2000年12月、2003年10月反复出现咯血次数增多，血量增多，伴胸闷胸痛,发热等症状，在肺科医院经止血、抗炎等药物治疗痊愈(具体不详)。入院前2天由于修车后侧转身,突然出现咯血，血色鲜红，量约50ml，伴头晕心悸，伴胸闷胸痛，无畏冷发热，无咳嗽、无咳吐脓痰，无端坐呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，无咽喉，无恶心呕吐、腹痛腹胀及黑便.近期无潮热盗汗，无形体消瘦，就诊福大附近诊所,予输

9、液治疗等(具体不详),症状好转。现患者为求进一步治疗就诊我院，门诊拟为“支扩并感染”，为系统治疗收入本科。自发病以来，患者精神尚佳,乏力,纳寐可，二便正常，近期体重无明显变化。平素身体虚弱，幼年有反复呼吸道感染病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤及中毒史。预防接种史不详。4.查体：T:36.8P:84次/分R:20次/分BP:130/75mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。呼吸平稳，舌红苔薄白脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，咽部稍充血。左侧胸部稍塌陷，左胸部可见一约20cm的斜行手术疤痕，触诊语颤左下

10、肺消失，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。5.辅助检查：胸部CT示(2006-3-30)：1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变2.左肺及右肺中叶炎症3.左下胸膜增厚。专科检查肺部视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以胸式呼吸为主，肋间隙正常。触诊：语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约6cm，左肺下界上移。听诊：双侧呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及少量湿性啰音。无胸膜摩擦音，语音传导左侧减弱。中医辨

11、病辨证依据及鉴别诊断:患者以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天”为主诉，属祖国医学“咯血”范畴。患者久病体弱，脾失健运，不能输布津液，聚湿化痰，日久化火，痰热内蕴，热邪扰窜肺络，迫血妄行，故见咯血，舌红苔黄腻脉弦均为痰热内蕴之征。本病病位在肺，病性属本虚标实。与吐血相鉴别：后者从口中吐出，血色暗红，夹杂有食物残渣，伴恶心呕吐、返酸等消化系统症状，可鉴别之。西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者，男性，24岁2.咳嗽咯血反复10年，加剧2天3.查体:左侧胸廓稍塌陷，左胸壁可见一长约20cm的斜行手术疤痕,胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音粗，右

12、下肺闻及湿性啰音。辅助检查：胸部CT示(2006-3-30)：1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变2.左肺及右肺中叶炎症3.左下胸膜增厚。本病应与以下几种疾病鉴别：1.肺结核：患者无潮热盗汗，无形体消瘦，胸部CT未发现结核病灶,故可排除。2.肺癌：患者24岁，无咳嗽胸痛，无呼吸困难，无长期低热，胸部CT未发现占位,故可资鉴别。4.上消化道出血：患者既往无消化性溃疡病史,目前无恶心呕吐、腹痛腹泻、黑便，必要时行胃镜检查以明确。初步诊断:中医诊断:咯血痰热内阻西医诊断1.支气管扩张并感染2.左肺支气管扩张术后改变诊疗计划:1.按中医内科级护理，清淡饮食。2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT等以

13、明确诊断。3.西医予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，立其丁止血等对症处理。4.中医予清肺化痰，凉血止血之法，其方如下：黄芩9山栀9麦冬12浙贝15知母9橘红9茯苓15大蓟15小蓟15茜草12瓜蒌15桑白皮15甘草65.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。签字:气胸的诊断标准：气胸的诊断标准：1.突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征。2.X线显示气胸征是确诊依据。3.在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。气胸病例模版主诉：突发胸痛2天，胸痛气促半小时

14、现病史：患者于入院3天前登山回家后次日即突发左侧胸痛，胸痛呈阵发性闷痛，以快步行走时或弯腰时明显，疼痛无放射至其他部位，无伴见恶心欲呕、反酸、嗳气等，与呼吸无明显关系，无伴见胸闷、呼吸困难、全身汗出等，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕等，今日就诊我院门诊，查心电图：正常，胸片示：右侧液气胸（右肺被压缩约40左右）。门诊以上述诊断收住入院行进一步观察治疗。患者精神较紧张，睡眠、饮食正常，二便正常。近期无明显体重改变。专科检查：鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，气管稍左偏。右侧胸廓稍膨隆，右侧呼吸运动度减弱，无吸气三凹征，无胸壁静脉曲张，胸廓无挤压痛。肺部视诊：右侧呼吸运动

15、减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙无增宽。触诊：右侧语颤减弱，左侧语颤正常无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：右侧呈鼓音，右肺尖及肺下界无法叩出。左肺尖宽度约56cm，左肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。听诊：右侧呼吸音弱，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，右侧语音传导减弱。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者，男，18岁，以突发胸痛2天，胸痛气促半小时为主诉，患者平素脾肺虚弱，肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发，外邪犯肺，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两

16、虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，痰浊愈益潴留。患者于2天前剧烈运动后损伤胸部脉络，影响气血运行，瘀阻血脉，痰瘀互阻，不通则痛，而发胸闷痛。患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，故与肺痈可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:根据以上病例特点，考虑以下疾病：右侧气胸：患者以突发胸痛2天，胸痛气促半小时为主诉，临床表现：突发一侧胸痛，并有气胸体征，右侧液气胸（右肺被压缩约40左右），故考虑诊断。肺脓肿：患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，行胸部正位片回报所示，可以排除本病。肺结核：患者无咯血，咳嗽，无低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状，待PPD试验及肺部高分辨CT检查后

17、以鉴别。初步诊断:中医诊断:胸痹 肺气郁痹西医诊断:右侧气胸诊疗计划:1.按中医内科级护理，清淡饮食。2.查三大常规，生化全套，出凝血时间，心电图，胸透（抽气后）等以明确诊断。3.中医给予化痰降气，理气活血止痛为法，处方如下：苏子15g陈皮9g法半夏9g厚朴15g瓜蒌15g枳壳15g白术15茯苓15g黄芪15g防风12g甘草3g丹参15g3剂，水煎服，日一剂4.西医待各项检查回报后给予抽气减压治疗。5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。胸腔积液病例模版姓名:陈志辉科室:呼吸内科（病区）床号:93住院号:012006-05-1714:03:03首次病程记录陈志辉，男，60岁，以“反复气喘1月

18、，加剧3天”为主诉，于2006-05-1709:58:24由门诊拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。病例特点:入院1月前受凉后出现气喘，动则气喘，偶有咳嗽、咳白粘痰，量少，易咳出，偶痰中带血丝，感胸闷胸痛，并向肩胛区及背部放射痛，患者喜左侧卧位，无畏冷、盗汗、发热，咯血，无发绀，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,就诊于福州鼓楼医院（具体不详），症状无好转。于入院3天前自觉气喘加剧，稍动即喘，于昨日再次到鼓楼医院复诊，胸片示左侧大量胸腔积液，拟诊“左侧胸腔积液原因待查”，今就诊我院门诊，为求进一步诊治，门诊遂拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明

19、显变化。发现“糖尿病”15年，平素皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖，平素规则监测血糖，空腹血糖控制在6.8mmol/l。发现“高血压病”2年，最高血压160/100mmHg，平素服用降压药（具体不详）降压，目前血压控制于130/80mmHg。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。查体：T:36.5P:110次/分R:25次/分BP:130/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸稍促，舌红苔黄腻脉弦数。左侧颌下

20、可触及一黄豆大小淋巴结，质软，界清，移动度佳。余浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉未见怒张，气管稍向右偏，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。肺部体查见专科情况。心界无扩大，心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。专科检查:鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸运动度左侧减弱，无吸气三凹征。桶状胸，肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。视诊：呼吸运动左侧减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙增宽。触诊：左侧语颤减弱，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：左上肺呈浊音，左下肺呈

21、实音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。听诊：左上肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音增粗，右肺未闻及干湿性罗音.无胸膜摩擦音，左侧语音传导减弱，右侧语音传导正常。辅助检查：胸片(2006.5.16鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉,证属中医喘证范畴。患者素体虚弱，易感外邪。邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，热伤肺络则见血痰，痰热郁蒸故伴有烦热、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。本证属痰热郁肺，病位在肺，病性属

22、实。本病可予热哮相鉴别。后者有宿痰伏肺，遇感触发，痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰粘浊稠厚不利，色黄或白。痰火郁蒸，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断依据及鉴别诊断:1.患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉。2.体检示：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音减弱，右肺呼吸音增粗。3.胸片示(2006.5.16鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。故可以诊断为“左侧胸腔积液原因待查”。本病应考虑以下疾病：1.癌性胸腔积液：患者为刺激性咳嗽，伴咳血，既往有大量吸烟史，胸片及胸部CT可见高密度阴影，胸水呈血性，可待胸腔穿刺抽液进一步鉴别

23、排除；2.结核性胸膜炎：患者有咳嗽、咳痰、盗汗、消瘦、乏力，PPD试验阳性，胸水可找到结核抗体。初步诊断:中医诊断:喘证痰热郁肺西医诊断:1.左侧胸腔积液原因待查肺结核?肺癌?2.2型糖尿病3.高血压病诊疗计划:1.按中医内科级护理，糖尿病饮食。2.查三大常规，生化全套，急诊全套，痰涂片革兰染色，痰定量培养药敏，PPD试验，心电图，胸部正位片等以明确诊断。3.西药立复欣、左氟罗沙星抗感染，皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖等。4.中药予清金化痰汤加减清热化痰，方药如下：瓜蒌15g黄芩9g桑白皮15g百部9g煮夏9g陈皮9g紫菀9g桔梗9g鱼腥草15g甘草6g水煎服，日一剂

24、5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。签字:睡眠呼吸暂停综合症病例模版姓名:林宇龙科室:呼吸内科（病区）床号:28住院号:012009-05-0711:50首次病程记录林宇龙，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气10年。”为主诉，由门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征？”于2009-05-0719:30收住入院。病例特点:1.林宇龙，男，36岁2.打鼾、夜里憋气10年。3.患者缘于入院前10年无明显诱因出现打鼾，隔室而闻，夜里憋气，夜间偶可憋醒，白天易嗜睡，发作时无面色发紫，无夜间惊叫和梦游，无四肢不自主抖动、四肢抽搐，无大汗，无遗尿，无夜间惊叫、夜游、幻听等，乘坐汽车及坐着看书尤甚，记忆力下降，无明显性

25、格改变，无猝倒，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无胸痛、咯血，无气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢浮肿，未治疗。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征”收入院。发病以来，患者精神及饮食可，大小便如常，体重无明显改变。平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。4.查体：T:37.0P:88次/分R:21次/分BP:125/90mmHgBMI33.4kg/m2，神志清楚，发育正常，营养良好，形体肥胖,正常面容，自主体位，步行入院，查

26、体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，舌淡红苔薄白脉弦。颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。5.辅助检查：已送检，待回报。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:患者，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气5年。”为主诉，证属中医“喘证”之范畴。患者情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利故打鼾、憋气，舌红苔薄白脉弦均为肺气痹阻之征。本病病位在肺，病性为实证，病机为肺气痹阻，无咳嗽痰多，可与痰浊壅肺之喘证相鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:根据以上病例特点，考虑以下疾病：睡眠呼

27、吸暂停综合征？:患者反复打鼾、夜里憋气5年，打鼾隔室而闻，鼾声时高时低，甚至中断，常憋醒，仰卧位时憋气加重，白天易嗜睡，查体咽腔较狭窄，具有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现，为进一步确诊，可行睡眠呼吸监测。鉴别诊断：1.上气道阻力综合征：气道阻力增加，睡眠呼吸监测可反复出现醒觉波，夜间醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，行睡眠呼吸监测以明确。2.发作性睡病：白天过度嗜睡，有发作性猝倒，有类似疾病家族史，与该患不符，可排除。3.原发性鼾症：亦可引起睡眠时憋醒，可行睡眠呼吸监测以明确。初步诊断:中医诊断:喘证肺气郁痹西医诊断:睡眠呼吸暂停综合征？诊疗计划:1.按中医内科级护理，低盐低脂饮食。

28、2.查三大常规，生化全套，心电图，上气道CT平扫，睡眠呼吸监测等以明确诊断。3.中医给予开郁降气平喘为法，处方如下：沉香9g木香9g厚朴9g枳壳6g苏子9g苦杏仁6g远志9g甘草3g水煎服，日一剂。4.西医暂不予处理，完善相关检查后再确立治疗方案。5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。慢性咳嗽三、定义与应考虑的疾病：三、定义与应考虑的疾病：定义：慢性咳嗽达8周以上，未服ACEI类药物病史。胸部X线或CT：未见明显异常。本病须考虑以下的疾病：1.鼻后滴流综合征（鼻炎、副鼻窦炎）：（1）鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物或鼻后滴流感。（2）行鼻窦CT显示鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或有液平。（3）鼻咽

29、镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着等。2.嗜酸细胞性支气管炎：诱导痰细胞学分类EOS3，肺通气功能正常、组胺激发试验阴性或支气管舒张试验阴性。3.胃食道反流：胸骨后灼热感，腹胀呕酸，可行食管PH滴酸试验检查或胃肠钡透检查，抗反流（胃动力药质子泵抑制剂）治疗有效。4.咳嗽变异性哮喘：（1）以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和呼吸困难。（2）支气管舒张试验或支气管激发试验阳性或PEF日间变异率20。慢性咳嗽病例模版姓名:宋小青科室:呼吸内科（病区）床号:42住院号:012006-06-0718:23:23首次病程记录宋小青，女，47岁，以“反复干咳伴胸闷气喘1年，加剧2月”为主诉，于2006-

30、06-0715:24由门诊拟“慢性咳嗽原因待查”步行入院。现病史：.缘于入院前1年因在刚装修房子居住后出现阵发性干咳，无咳，伴胸闷，气喘，无畏寒，无发热，无咯血，以后每闻油烟、汽油后可出现干咳，无咳，伴胸闷，气喘。平素咳嗽多于下午2点后出现，无畏寒，无发热，无咯血，无午后潮热、盗汗，无心悸，多次就诊于当地社区医院，给予中药治疗（具体诊治不详），未见明显好转。两个月前无明显诱因出现咳嗽，打喷嚏，流清涕，无畏寒发热，咳嗽呈阵发性，无痰，伴胸闷胸痛，气喘，曾就诊于福州市肺科医院，予以拍片，考虑为“肺炎”给予抗炎等治疗（具体诊治不详），症状有好转，但患者未能坚持治疗，以上症状常反复发作，未进一步治疗，

31、门诊拟“慢性咳嗽原因待查”收住入院。发病来，患者精神尚佳，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。1年前体检发现“乙肝”，未予治疗，否认结核等传染病史，1周内无“感冒”病史。无高血压服ACEI类药物病史。特发性肺纤维化诊断：1.以隐袭性进行性呼吸困难为突出症状。2.呼吸浅快，两肺底可闻及吸气相尼龙带拉开音（Velcro音）。3.X线表现为两中下肺野弥散性网状或结节状阴影，病变渐向上肺部发展，呈蜂窝肺。4.肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。特发性间质纤维化病例模版姓名:黄寿坤科室:呼吸内科（病区）床号:28住院号:032008-01-0911:44:49首次病程记录黄寿坤，男

32、，82岁，以“反复咳嗽、咳痰气喘3年，加重1周。”为主诉，由门诊拟“1.特发性肺间质纤维化2.支气管扩张伴感染3.高血压病2级极高危4.腔隙性脑梗塞”于2008-01-0909:20收住入院。现病史:.患者于3年前无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽无明显规律性，与体位改变无关，咳痰，咳白色痰、量少、易咳出，发热，体温最高39，咳嗽时感气喘，无心悸、咳血、潮热、盗汗，无身目黄染，就诊于省立医院，诊断“双肺炎症，双肺间质纤维化”等，予治（具体不详），上述症状缓解。此后反复出现咳嗽咳痰，性质同前，咳嗽咳痰无明显季节性，常年发作，自服“希刻劳”治疗，咳嗽咳痰可减轻，无气促。今年7月入住我院查胸部高分辨CT：

33、双侧肺间纤维化伴感染、支气管扩张，双侧胸膜肥厚。ENA系列及免疫全套,风湿及类风湿因子均阴性，诊断为“特发性肺间质纤维化”，予以甲强龙及红霉素抗纤维化治疗好转后出院。近一周来自觉气喘加重，稍活动便感气喘，昨日夜间平卧时亦感喘甚,需高枕卧位.遂就诊我院门诊，拟“特发性肺间质纤维化，肺部感染”收住入院。发病来，患者精神可，纳差寐可，体重无明显减轻。高血压病史10多年，最高血压170/80mmhg，自服“依苏”降压，血压控制不详。“右侧股骨骨折”病史12年，医大附一手术治疗（具体不详），有输血，有肺结核传染病史40多年，自述规范治疗1年。否认“肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“乙肝、伤寒”等传染病

34、史，否认药物、食物过敏史，无中毒史。预防接种史不详。个人史:出生生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无烟酒嗜好，否认有冶游史。23岁结婚，育三女，配偶及子女体健。家族史:父母已故(死因不详)，否认家族遗传及类似病史。体格检查T37.2P88次/分R23次/分BP126/70mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，慢性面容，自主体位，车送入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，舌暗红无苔脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。头后侧可及直径4cm血肿,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈静脉充盈，气管居

35、中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双中下肺闻及velcro啰音。心界左下扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷浮肿。专科情况鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中，无明显移位。胸廓对称，无明显吸气三凹征。无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。肺部视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以腹式呼吸为主，肋间隙无明显增宽。触诊：语颤双侧对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音,肺尖宽度约56cm,肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及,移动度约7cm。听诊：

36、呼吸规整，双肺呼吸音粗，双中下肺闻及velcro啰音。辅助检查血常规（本院2008-01-09）:WBC14.1*109/LNE84.8%Hb103g/l。胸部CT(11.09):1.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。脑梗塞2.双侧肺间质纤维化。3.双侧胸膜增厚。心脏彩超(11.07):1.主动脉硬化。2.右心负荷增大。初步诊断中医诊断:咳嗽阴虚肺热西医诊断:1.特发性肺间质纤维化2.支气管扩张伴感染3.高血压病2级极高危4.腔隙性脑梗塞住院医师:主治医师:时间:2008年01月09日主任医师查房记录患者出现发热，仍行气管插管接呼吸机辅助通气，经气管插管处可吸出中等量淡黄色粘痰，呼吸稍促，无胸闷、

37、胸痛，无心悸，鼻饲饮食，寐欠安。昨24h出入量:入水量3158.5mL，小便量1310mL，呼吸机设定模式为“PSVSIMVPEEP”。PSV15cmH2O，R12次/分，PEEP3cmH2O，VT420mL/min，患者心电、血压、氧饱和度监护示:P98次/分，R18次/分，SPO295，FiO229，神清，巩膜无黄染，口唇无发绀，气管尚居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中等量湿啰音，心界不大，HR98次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。今检查回报:血Rt：WBC:18.2109/L，NE%:88.2%，HGB:120g/L,PLT:149109

38、/L。血栓前状态:PT:15.4s,INR:1.3,APTT:35.2s,FIB:6.6g/L,AT-III:56.0%,TT:19.3s,D-2:阴性，3P试验:阴性。急诊全套:K3.33mmol/L，Na135.82mmol/L，Cl107.88mmol/L，Glu11.17mmol/L，BUN11.04mmol/L，Cr-142.94mol/L。生化全套:K4.14mmol/L，Na142.20mmol/L，Cl107.10mmol/L，ALT21.30U/L，AST50.10U/L，LDH558.90IU/L，CK65.60IU/L，DBIL5.6mol/L，IDBIL6.78mol/

39、L，TP73.85g/L，ALB28.22g/L,Glb45.63g/L，BUN10.72mmol/L，Cr116.0mol/L，尿酸433.50mol/L。痰涂片查细菌（）。痰培养:(-)。血培养:(-)。痰涂片查细菌:G球菌。洪主任查房分析：1.患者已行气管插管7天余，插管处吸痰量明显减少，痰色转为淡黄，应用倍能抗感染、氟康唑抗霉菌已3天，但血象仍高，需进一步观察，尽早拔管以免发生呼吸机相关性肺炎。2.目前患者病情危重，出现多器官功能碍障综合症，在应用氟康唑、倍能抗感染的情况下，气道刷检和痰涂片检查发现G球菌，结合患者血常规中性粒细胞下降较慢，临床上要考虑是否有MRSA感染的可能性，可予万

40、古霉素治疗。同时患者由于感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）导致脓毒症（SEPSIS），可予血必净静滴。3.注意患者气道管理以及提供足够的热卡。4.患者心功能较差，应注意限制液体入量，必要时予西地兰强心及营养心肌的药物。患者仍有气喘，呼吸急促，可予安赛玛解痉平喘。继续密切观察患者病情变化。5.继续监测血象、电解质、血气等变化。患者现仍有低蛋白血症，应予积极纠正，继续强化气道管理及时吸痰，定时翻身拍背。积极寻找病原体指导治疗，密切观察病情变化。1.患者目前病情危重，患者家属于10:20要求撤除气管插管接呼吸机辅助通气，并停用所有抗感染药物，及脂乳、白蛋白、氨基酸等支持治疗，并拒绝临终前所有抢救

41、措施，经劝阻无效，患者家属于10:35自行拔除气管插管，密切观察患者生命征情况。2.1.监护仪示患者目前生命征尚可，血氧饱和度尚佳，查体啰音较前有明显减少，说明病情尚无明显恶化。2.患者呼吸仍促，痰较多，应注意吸痰和翻身拍背排痰。可考虑使用莫西沙星抗感染治疗，同意患者家属暂予一天莫西沙星静滴治疗。3.给予葡萄糖、补钾、VitC及液体等，继续鼻饲补充热卡，保证营养供给。4.密切观察患者生命征及肺部情况。3.监护仪示患者目前生命征尚可，但呼吸稍促，喉中仍可闻及痰鸣音，心功能也不好，应该继续抗抗感染治疗，但患者家属拒绝。应患者家属要求同意予莫西沙星口服治疗，并予葡萄糖、补钾、VitC及液体支持，继续

42、鼻饲饮食，密切观察患者生命征及肺部情况。其他查房分析：抢救记录2005-12-3023:13:35抢救记录19：00患者于进食时突然面色紫绀、呼吸急促，心电监护示：心率140次/分、呼吸44次/分,血压170/80mmHg,氧饱和度75,FiO2:29%，神清,急性病容,双肺闻及哮鸣音,双下肺闻湿罗音,心率140次/分,律不齐,心音强弱不等,未闻及杂音,考虑食物或痰液阻塞气道引起急性呼吸衰竭,急拍背吸痰加大给氧流量为6L/min，并急请麻醉科插管，下书面病危通知，并急请住院总叶玲医师，二线郑京副主任医师指导抢救。19：28气管插管成功，气道内吸出食物残渣和大量黄粘痰，予机械通气，通气方式：PS

43、V+SIMV+PEEP:PSV20cmH2OPEEP13cmH2O，R12次/分，FiO2:50%，患者较烦躁,予安定10mgiv镇静。20:00监护示：心率102次/分、呼吸32次/分,血压140/78mmHg,氧饱和度88,嗜睡,双肺呼吸音粗，双肺闻及少许啰音，未闻及干啰音.心率102次/分，律不齐,心音强弱不等.20:10HR100次/分、R30次/分、Bp87/60mmHg，遂予以多巴胺微注泵入升压。20:20Bp44/38mmHg，多巴胺20mgiv后，20:40监护示：HR190次/分、R48次/分、Bp107/66mmHg、SpO288%，予以西地兰0.4mgiv控制心率.21:

44、10监护示：频发多源室性早搏、偶见二联律，予以2%利多卡因0.1iv后，室性早搏消失。20:45监护示：HR105次/分、R33次/分、Bp117/45mmHg、SpO291%，患者气管插管脱出，急请麻醉科再次插管。急查血气示：PH7.378、Pco241.8mmHg、PO268.8mmHg、HCO3-24.4mm、SPO293.3%、FiO2:50%，提示急性呼吸衰竭,氧合指数136，调整PEEP为15cmH2O。急查血常规：WBC:29.3109/L，NE%:84.7%；急诊全套：NA130.38mmol/L,CL97.61mmol/L,OSM265.3mOSM/L,GLU11.85mmo

45、l/L,UREA10.33mmol/L.请示二线郑京主任后,予头孢他定、莫西沙星抗感染，安赛玛平喘，18氨基酸、脂肪乳营养支持。现患者症状减轻，监护示：HR110次/分、R26次/分、Bp154/66mmHg、SpO296%，予呼吸机模式：PSV+SIMV+PEEP:R12次/分，PSV20cmH2O，PEEP15cmH2O，VT0.42L，嗜睡，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿罗音。HR110次/分，律不齐，未闻及杂音。参加抢救人员：二线郑京副主任医师、蔡勇主治医师、叶玲总住院医师、王冉护师、刘燕萍护士、宋珍护士。记录者：蔡勇出院记录模版规范出院记录姓名性别年龄科室床号住院号住院日期201

46、2-02-14出院日期2012-03-15住院天数入院诊断出院诊断中医诊断:中医诊断:西医诊断:西医诊断:住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）:首次病程记录（复制）患者，男，82岁，以“反复气喘62年，再发1年,加剧3天”为主诉入院。入院查体：T:P:次/分R:次/分BP:mmHg神清，舌淡红苔黄腻，脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉充盈，双肺呼吸音低,双肺可闻及干啰音，双下肺可闻及湿性啰音。心界无扩大,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。出院前复查（必须打的）：血Rt（03-14）：WBC:

47、109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全套2（03-14）：Kmmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，ALTU/L，ASTU/L，LDHU/L，H，TPg/L，ALBg/L，GLBg/L，BUNmmol/L，Crmol/L。BNP(03-14)：pg/ml。CRP（03-14）:mg/L。PCT（03-14）:ng/L。血气分析（03-14）:PH,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。胸部CT（03-14）：主要辅助检查：入院时查的（必须打）：血Rt（02-15）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全

48、套2（02-15）：Kmmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，ALTU/L，ASTU/L，LDHU/L，TPg/L，ALBg/L，Glbg/L，BUNmmol/L，Crmol/L。BNP(02-15)：pg/ml。CRP（02-14）:mg/L。PCT（04-14）:ng/L。血气分析（02-14）:PH,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。痰液常规（02-14）：痰嗜酸性粒细胞%，痰中性粒细胞%。痰涂片查细菌（02-14）：G-G+球菌。（-）。痰培养（02-14）：(-)。痰培养出（02-14）：菌，对敏感。血培养（02-14）：48小时无细菌生长，7天无细菌

49、生长。胸部正位DR片（02-14）：胸部CT（02-14）：痰细菌培养及鉴定+(08-14):正常菌群，奈瑟氏菌属，其他（有即需打）：心电图（02-14）：全腹B超（02-14）：心彩超（02-14）：颅脑CT（02-14）：副鼻窦CT（02-14）：（参考首程及主要根据长嘱补充）入院后西医予利君易舒、左氧氟沙星抗感染，沐舒坦化痰，博利康尼、安塞玛解痉平喘，甲强龙消炎，法莫替丁制酸。中医予以清热化痰，止咳平喘等治疗。现患者无气喘，无发热，无胸闷胸痛。查体：BP:/mmHg，神清，双肺呼吸音低,双肺可闻及散在干啰音，双肺未闻湿啰音。心界向左扩大,心率81次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

50、音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。患者病情好转，要求出院，经请示上级医师同意后，予以办理出院手续。出院医嘱:1.门诊随访，宜清淡饮食，忌服辛辣煎炸、油腻腥味之品。2.避风寒，慎起居，防感冒。定期复查肺功能、胸片等。3.建议长期吸氧等。4.出院带药：（1）西药：舒利迭（50/500）1盒1吸q12h，万托林气雾剂1支1吸prn，氨溴索30mgtid7，多索茶碱0.2bid7。住院医师:主治医师:时间:年月日24小时出入院记录模版姓名:陈水官科室:呼吸内科（病区）床号:31住院号:01入院时间2006-10-2807:45出院时间2006-10-2810:25主诉:反复咳嗽、气喘50余年，加剧10小

51、时。入院情况(含病史、体格检查、其它检查结果等)患者入院前50余年感冒或疲劳后出现咳嗽、气喘，咳痰，痰少量白痰,气喘时喉间未闻及痰鸣有声,患者就诊本地医院，具体诊治不详，症状缓解。后每于季节交替或受凉感冒后发作气喘，可自行缓解或于医院治疗后（具体不详）缓解。平时未出现活动后气喘，心悸，双下肢浮肿。入院10小时受凉后出现咳嗽加剧，阵发性，与体位无关，夜间剧烈，咳少量黄粘痰，气喘，不能平卧，端坐呼吸，喘时喉部可闻及吹哨音，影响睡眠，活动后加重，畏寒、怕冷，无胸痛、胸闷、心悸，无咯粉红色泡沫样痰,无咳血，发热，无盗汗，无头痛、晕厥，并渐进性出现神志不清，送我院急诊，。查体：Bp：156/85mmHg

52、，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，叹气样呼吸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR126次/分，律齐，未闻及杂音，腹部未见异常。SPO290-95%，快测血糖13.3mmol/L，血常规：WBC:25.1109/L，NE:75.5%，血气分析：PH:7.232，PCO2:30.9mmHg，PO2:64mmHg，HCO3:13.0mmol/L，BEecf:15mmoL/L，SO2:88%，急诊全套：血钾5.44mmol/L，血糖：11.29mmol/L，肌酐167.20mmol/L，尿素氮11.90mmol/L，诊断“支气管哮喘急性发作”、

53、“肺部感染”、“型呼吸衰竭”、“代谢性酸中毒”、“肾功能不全”，予甲强龙80mg、氨茶碱0.25解痉、平喘，加替沙星、头孢替安抗感染、平衡酸碱电解质及呼吸机机械通气治疗后，患者症状稍好转，为进一步治疗，收住入院。现患者气喘，尚可平卧，神志嗜睡。发病以来，患者精神不振，乏力，纳寐差，大小便正常，近期体重未见明显减轻。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详查体:T:36.8P:150次/分R:32次/分BP:149/92mmHg。神志嗜睡，急性面容，车送入院，查体不合作，无言语表达。呼吸急促，舌黯苔黄腻脉细数。外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口唇轻度

54、紫绀，颈静脉未见怒张，肋间隙增宽，节律尚整齐，以胸式呼吸为主，叩诊呈鼓音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许哮鸣音，右下肺闻及少许湿性啰音。心界无扩大，心率150次/分，律齐，未闻及杂音征。腹肌软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿，巴氏征、查多克征等病理征未引出。入院诊断：中医诊断：哮病喘脱危证西医诊断：1.支气管哮喘急性发作（重度）2.肺部感染3.型呼吸衰竭4.咯血原因待查5.高血压3级（极高危）6.肾功能不全代谢性酸中毒诊疗经过(含抢救情况):入院后检查：快测血糖（2006.10.28本院）：13.3mmol/L血常规（2006.10.28本院）：WBC:25.1109/L，NE:75.5%血气分

55、析（2006.10.28本院）：PH:7.232，PCO2:30.9mmHg，PO2:64mmHg，HCO3:13.0mmol/L，BEecf:15mmoL/L，SO2:88%急诊全套（2006.10.28本院）：血钾5.44mmol/L，血糖：11.29mmol/L，肌酐167.20mmol/L，尿素氮11.90mmol/L，建议:待病情稳定时行床边胸片检查明确肺部病变情况入院后按中医内科级护理，暂禁食，书面病危通知，心电血压氧饱和度监测，留伴一人。查三大常规，生化全套，床边心电图，血培养药敏等以明确诊断。西药予甲强龙抗炎，沐舒坦化痰，利君易舒、倍能抗感染，安赛玛平喘，硝酸甘油控制血压，营养

56、支持等治疗。抢救记录07：35患者心电监护示：心率144次/分、呼吸32次/分,血压165/80mmHg,氧饱和度74,FiO2:29%，神志不清，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR126次/分，律齐，未闻及杂音，腹部未见异常。08：20从口腔内吸出暗红色血性分泌物。为预防吸入考虑患者神志不清误吸窒息可能，有气管插管指征，并急请麻醉科插管，再次告知其家属病危，并组织抢救。08：45气管插管成功，心电监护示：心率149次/分、呼吸30次/分,血压143/93mmHg,氧饱和度96,气道内吸出少量血液，予机械通气，通气方式：PSV+PEEP:PSV13cmH2OPEE

57、P5cmH2O，VT400ml/分，FiO2:40%，患者较烦躁,予安定2mgiv镇静，去甲肾上腺素气管滴入和巴曲亭静注止血。10:11患者血压下降，监护示：心率84次/分、呼吸12次/分,血压56/24mmHg,氧饱和度71,嗜睡,双肺呼吸音粗，双肺闻及少许啰音，未闻及干啰音.心率102次/分，律不齐,心音强弱不等.予以停硝酸甘油泵入，FDP营养心肌等处理。10:16患者监护示：心率0次/分、呼吸0次/分,血压测不出,氧饱和度测不出,立即予心肺复苏术。10:25监护示：HR65次/分、R9次/分、Bp68/34mmHg，氧饱和度50,其家属放弃抢救，要求自动出院,请示上级医师后予以办理。参加

58、抢救记录人员：出院情况：心电监护示：HR65次/分、R9次/分、Bp68/34mmHg，氧饱和度50,神志不清，口唇紫绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR65次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。出院诊断：中医诊断：哮病喘脱危症西医诊断：1.支气管哮喘急性发作（重度）2.肺部感染感染性休克3.型呼吸衰竭4.咯血原因待查5.高血压3级（极高危）6.肾功能不全代谢性酸中毒出院医嘱:进一步诊治。治疗结果:自动出院住院医师:主治医师:时间:2006年10月28日姓名:黄竹森科室:呼吸内科（病区）床号:73住院号:01姓名黄竹森性别男年龄51岁婚姻已婚民族汉族职业

59、无出生地福建福州市入院时间2006-07-0411:14:33出院时间福建福州市病史陈述者本人过敏史未发现记录时间2006-07-0510:13:39主诉:发热、咳嗽、咳痰8天入院情况(含病史、体格检查、其它检查结果等):缘于8天前因“中暑”后出现发热，体温最高达39，感畏冷，无寒颤。出现咳嗽，咳不剧，无明显规律性，与体位无关；咳淡黄色粘痰，痰可咳出。感口干，无鼻塞、流涕、咽痛、打喷嚏、头痛、全身酸痛，无胸痛、咯血，无胸闷、气促，无盗汗乏力，无食欲减退，无腹痛，无腹泻，无呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无关节疼痛。就诊我院门诊，予“希刻劳”抗感染，“满山白”止咳后热退，咳嗽咳痰好转。4天前再

60、次出现发热，体温波动在38-39，多在下午34点体温升高，感畏冷；咳嗽，咳不剧；咳白色粘痰，痰可咳出。今再次就诊我院门诊，查胸片示：左肺下叶后段炎症，双上肺陈旧性肺结核；血常规示：WBC:17.5109/L，NE%:84.5%。拟“肺炎”收住入院。发病以来，精神倦，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。入院查体：T:36.8P:95次/分R:23次/分BP:112/82mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，左下肺闻少量湿啰音，双肺未闻及干啰音。心率95次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查：胸片（06.7.4本院）：左肺下叶后段炎症，双上肺陈旧性肺结

61、核。血常规（06.7.4本院）：WBC:17.5109/L，NE%:84.5%。血沉（06.7.4本院）：25mm/h。急诊全套（06.7.4本院）：钠123.56mmol/L。入院诊断:1.左下肺炎2.低钠血症3.双上肺陈旧性结核诊疗经过(含抢救情况):入院后予利君易舒、左氧氟沙星抗感染，痰热清清热化痰，氨基酸营养支持，氯化钠补钠。患者因经济原因要求出院，劝其继续住院治疗，但患者及家属坚持要求出院。劝阻无效，签字为证后予办理自动出院。出院情况：患者仍有低热、咳嗽咳痰。查体：T:37.2P:84次/分R:20次/分BP:115/85mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，左下肺闻少量湿啰音，双肺未闻

62、及干啰音。心率84次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。出院诊断：1.左下肺炎2.低钠血症3.双上肺陈旧性结核出院医嘱:门诊随诊，定期复查血常规、胸片、电解质等。治疗结果:自动出院住院医师:主治医师:时间:2006年7月5日辅助检查血常规血常规血Rt（05-15）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。尿常规（05-15）：RBC：个/HP，透明管型：个/LP。生化生化急诊全套（05-15）：K:3.33mmol/L，Na135.82mmol/L，Cl107.88mmol/L，Glu11.17mmol/L，BUN11.04mmol/

63、L，Cr-142.94mol/L。急诊全套2（05-15）：K4.14mmol/L，Na142.20mmol/L，Cl107.10mmol/L，ALT21.30U/L，AST50.10U/L，LDH558.90U/L，CK65.60IU/L，TP73.85g/L，ALB28.22g/L,Glb45.63g/L，BUN10.72mmol/L，Cr-116.0mol/L。生化全套:K4.14mmol/L，Na142.20mmol/L，Cl107.10mmol/L，ALT21.30U/L，AST50.10U/L，LDH558.90U/L，CK65.60IU/L，TP73.85g/L，ALB28.22

64、g/L,Glb45.63g/L，BUN10.72mmol/L，Cr-116.0mol/L，TC6.35mol/L，TG0.89mol/L，UA433.50mol/L。BNP(04-21)：1512.0pg/ml。PCT（05-15）:0.03ng/ml。CRP（05-15）：5.76mg/L。乙肝三对（05-15）：乙肝表面抗原（+），乙肝病毒E抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝前S1抗原（+）乙肝三对（05-15）：HBsAb阳性，余项阴性。血栓前状态（05-15）：PT:s,INR:,APTT:s,FIB:g/L,AT-III:%,TT:s,D-2:阴性ug/ml。肌钙蛋白T（05-15

65、）：0.379ng/ml。血液流变学（05-15）：全血粘度高切：mpas，全血粘度中切：mpas，全血粘度低切：mpas，全血还原粘度高切：mpas，红细胞聚集指数：Arbc，红细胞电泳时间：s，血沉（05-04）：mm/h，肿瘤标志物（05-15）：-FPug/ml,AFPug/L,CEAug/L,CA199U/ml,CA125U/ml。肥达氏反应（05-15）：伤寒H、伤寒O、副伤寒甲小于1：80，副伤寒乙：1：80。风湿全套（05-15）：ASO、RHF正常，CRP24.7mg/L。免疫全套（05-15）：免疫IgG10.18g/L，免疫IgA2.37g/L,免疫IgM0.94g/L,

66、补体C30.83g/L,补体C40.15g/L。血清混合变应原筛查（09-12）：过敏原有效：屋尘：低；余（-）；胸水检查：胸水检查：胸水常规:颜色:淡黄;透明度:浑浊;凝块形成:无;比重:1.022;李凡他实验:强阳;白细胞数500.0106/L:单个核细胞70.0%;多个核细胞30.0%;红细胞+。胸水生化:葡萄糖4.93mmol/L,氯化物103.49mmol/L,总蛋白54.11g/L,腺苷脱氨酶84.9U/L;乳酸脱氢酶712.0U/L.胸水CEA0.19ug/ml病原学检查病原学检查甲流H1N1咽拭子试验（05-16）（-）。痰细胞学分类：痰嗜酸性粒细胞70.0%，痰中性粒细胞20.0%。痰涂片查细菌（05-15）：G-G+球菌。（-）。痰涂片（05-15）：查霉菌。痰培养（05-15）：（-）。痰培养三次：（）。痰培养（05-15）：培养出：洋葱伯克霍尓德菌，对复方新诺明、哌拉西林、他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松敏感。培养出：铜绿假单胞菌1000万cfu/ml，对复方新诺明、哌拉西林、他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲