宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则

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1、宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则宋学红1 徐晓红2 毕惠3 魏丽惠4(1.首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科 100020;2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科;3.北京大学北大医院妇产科;4.北京大学人民医院妇产科)关键词 宫颈肿瘤;子宫颈筛查中国分类号：R737.33 文献标识码：A 文章编号：1004-7379（2009）02-0081-091 概述宫颈癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，其发病与死亡的高峰年龄为45岁（35-55岁），正是女性养育后代、赡养家庭、服务社会的黄金年龄。她们的死亡不仅是个人的不幸，也是家庭和社会的损失。中华癌症预防与控制规划纲要（20042010）

2、将其列为我国重点防治的十大癌症之一。宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤,其主要组织学类型为鳞状细胞癌（7080），腺癌和腺鳞癌（1520），其它少见类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌（小细胞癌）、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等。子宫颈癌的病因已经明确：致癌性的人乳头瘤病毒（HR HPV）的持续性感染，是导致子宫颈浸润癌及其高等级癌前期病变（CIN2,3,包括原位癌）的主因。HPV经男女性行为传播。女性在其初次性交的第一个10年，HPV累计感染率高达50-80%，其中绝大多数感染，靠机体天然免疫力，在感染后的1-2年内自动清除，只有极少数妇女最终会发展为子宫颈癌。由HR HPV

3、感染引起的癌前期病变发展到子宫颈浸润癌，通常需要10-20年。有效的宫颈癌的防治，在于针对高危人群的定期筛查与治疗。发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明，如果能对适龄妇女（25岁-65岁）每12个月进行一次有效的子宫颈筛查（cervical screening），并对筛检出的子宫颈疾病给予规范化治疗，那么绝大多数妇女将能有效地防治宫颈癌。宫颈筛查结果异常包括：宫颈细胞学筛查结果异常、高危型HPV DNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI）阳性、以及裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌等。宫颈细胞学筛查，是在世界范围内广泛使用达半个多世纪、经典的宫颈癌筛查技术。高

4、危型HPV DNA筛查试验，是近年来在发达国家，对30岁妇女试用的一项宫颈筛查技术，在我国，目前还不能作为一项常规宫颈筛查技术使用。裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI），是一种简单粗糙的宫颈筛查手段，仅适用于医疗资源匮乏的地区。裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌，仅限于那些在人群筛查中较少出现的、中晚期的宫颈浸润癌。宫颈细胞学检查是针对子宫颈的一项筛查试验，其结果的异常仅仅提示：该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前期病变的高危人群。宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。制片宜采用液基细胞学，也可以使用手工制片（传统的巴氏涂片），无论何种制片，均需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的

5、评价。宫颈细胞学报告应采用2001伯塞斯达（The Bethesda System, TBS）诊断标准。CIN与早期宫颈癌的临床确诊，需经“三阶梯（即：细胞学、阴道镜与组织病理学）”诊断程序完成。2 宫颈细胞学筛查结果异常的临床处理流程（依据2006 ASCCP循证医学指南）相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同的女性人群中，检出CIN2,3的风险可以不同，因此，应划分出以下不同的女性人群，给予不同的临床处理。这些女性人群包括普通人群（非特殊人群）和特殊人群：青春期（20岁）、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。2.1对未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）:ASC-US是宫

6、颈细胞学实验室报告中，最为常见的一种类型。在处理ASC-US时，要注意以下几个因素：(1)检查结果重复性差；（2）宫颈浸润癌及其癌前期病变在该组妇女中检出率极低；（3）HR HPV DNA的阳性率约为40%-51%。 2.1.1对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：以下三种方法任选其一：直接行阴道镜检查。一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查：若结果ASC，行阴道镜检查；若结果正常，6个月后重复宫颈细胞学检查。有条件时，用HC-2法行HR HPV DNA试验，分流无病与患病人群：结果阳性即作阴道镜检查，结果阴性12个月后重复宫颈细胞学检查。详见表图1。2.1.2对青春期妇女：选择12个月后重复

7、宫颈细胞学检查，若结果HSIL，12个月后重复宫颈细胞学检查，若结果HSIL，立即作阴道镜检查。详见图.2。2.13对妊娠期妇女：首选将阴道镜检查推迟至产后6周。2.2 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程（ASC-H）：在ASC-H的妇女中，CIN2,3的检出率为26-68%，HR HPV DNA的阳性率为74-88%， ASC-H代表着不能明确的CIN2,3以及活跃的HPV感染。无论何人，首选阴道镜检查，详见图.3。2.3低度鳞状上皮内病变的临床处理流程（LSIL）：LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HR HPV DNA阳性的汇总率为76.6%。CIN2,3及癌的检

8、出率大约为12-17%。2.3.1 绝经期后妇女：临床处理流程同ASC-US，详见图.1。普通人群、绝经期后免疫功能低下妇女6个月或12个月内重复细胞学检查HPV DNA检测* 如为液基细胞学或联合采集标本，该法应作为首选阴道镜检查阴道镜检查不满意者行ECC，结果（一）HPV(+)管理同LSILHPV(一)两次细胞学（）ASC（任一次结果）无CINHPV不明12个月后重复细胞学检查检出CIN1年后重复细胞学检查参考CIN的治疗原则HPV(+)*1年内每6个月重复一次细胞学检查，或1年后重复HPV-DNA检查常规筛查HPV(-)ASC或HPV(+)重复阴道镜检*检查仅针对高危型（致癌性）HPV图

9、1 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）的临床处理流程2.3.2 青春期妇女：临床处理流程同ASC-US，详见图.2。1年后重复细胞学检查HSIL阴道镜检查ASCHSIL1年后重复细胞学检查细胞学（一）常规筛查图2 青春期妇女（20岁）不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变（ASC-US或LSIL）的临床处理流程阴道镜检查无CIN,检出CIN,详见CIN的治疗原则ASC或HPV(+)结果（一）阴道镜检查常规筛查1年内每6个月重复宫颈细胞学检查1次，或1年后重复HR HPV DNA的检查图3 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）的临床处理流程2.3.3 普通人群和免疫功能低

10、下妇女：临床处理流程首选阴道镜检查。详见图.4。 阴道镜检查 以下情况分别处理的要点是：除外宫颈管内病变 非妊娠期且未发现病变者“首选”ECC 阴道镜检查不满意者“首选”ECC 阴道镜检查满意且发现病变者“可接受”ECC 无CINIII、III 检出CINII、III 1年内每6个月1次重复宫颈细胞学检查， 详见CIN的治疗原则 或1年后HR HPV DNA检查 ASC或HPV（+） 细胞学检查 阴道镜检查 常规筛查 妊娠期、绝经期后、青春期的妇女：管理选项可改变图4：低度鳞状上皮内病变（LSIL）的临床处理流程2.3.4妊娠期妇女：详见图.5 妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变（LSIL） 阴

11、道镜检查 将阴道镜检查延迟至产后6周 （非青春期首选方法） （至少产后6周后） 无CINII、III 检出CINII、III 详见妊娠期合并CIN的治疗原则 产后随访细胞学、组织学或阴道镜检查未提示CINII、III或癌图5 妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变（LSIL）的临床处理流程2.4高度鳞状上皮内病变的临床处理流程（HSIL）：宫颈细胞学筛查结果HSIL，意味着有发生CIN2,3（包括原位癌）的高风险，其中有2%的妇女可被检出宫颈浸润癌。无论何人均需直接行阴道镜检查。而利用HC-2检测HR HPV作分拣实验是不恰当的。一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CIN2,3（包括原位癌）

12、，并不意味着CIN2,3（包括原位癌）不存在。最新的研究结果显示，许多HSIL的漏诊，或因丢失了宫颈管内隐秘的病变；或因医生经验不足，取宫颈活检时丢失了有意义的病变。基于这一点，国内外相当多的临床医生或阴道镜专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意使用子宫颈环形电切术（LEEP）作首次宫颈病变的评估，其好处是：可以检出更多易于丢失的微小浸润癌或CIN2,3（包括原位癌）。LEEP术后，对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外，青春期与年轻的成年妇女，其CIN2,3多数可以自发性衰退。因此，对这些妇女做谨慎、严格的观察随访是恰当的，直接行LEEP是不恰当

13、的。2.4.1. 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：临床处理流程详见图.6。2.4.2. 青春期妇女：临床处理流程详见图.7。2.4.3. 妊娠期妇女：首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。2.5对不典型腺上皮细胞的临床处理流程（AGC）：2001TBS诊断系统将AGC分为3个亚类：AGC指明细胞来源（如：宫颈管细胞、子宫内膜细胞）、AGC未指明来源（NOS）、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌（AIS）。宫颈细胞学筛查结果中，AGC相对少见，AGC常常由良性条件所引发，如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现，9%38%的AGC妇女被检出

14、CIN2,3、AIS、或癌，3%17%被检出浸润癌。 直接行阴道镜检查仅仅是评估AGC的一项内容。根据AGC的亚分类报告，还需分别应用宫颈管内膜刮取术（ECC）或子宫内膜刮取术，评估子宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。用HC-2检测HR HPV，结果阳性有助于评估是否合并宫颈鳞状上皮病变。临床处理流程详见图.8 图9。直接LEEP 或 阴道镜检查（包括宫颈管评估） 无CINII、III 检出CINII、III 阴道镜检查部满意 阴道镜检查满意（以下3种途径均可接受） 诊断性宫颈锥切术 回顾临床资料 只要出现HSIL 重复阴道镜检查和细胞学检查 若诊断改变 （1年内每6个月1次） 常规筛查 两次细胞

15、学（-） 其他结果 详见CIN的治疗原则妊娠期或青春期妇女不允许直接行LEEP回顾临床资料包括：细胞学检查、阴道镜检查和全部活检标本妊娠期、绝经期后或青春期妇女的管理选项可改变图6 高度鳞状上皮内病变（HSIL）的临床处理流程 阴道镜检查 检出CINII、III （立即行LEEP是不可接受的）连续2次细胞学（-） 阴道镜检查提示HSIL持续1年以上同时阴道镜检查虽有异常 无CINII、III 或细胞学结果未HSIL但无HSIL得证据 2年内每6个月重复1次 常规检查 阴道镜检查和细胞学检查 活检 其他结果 细胞学结果HSIL持续24个月； CINII、III 阴道镜检查无CINII、III之证

16、据 (无CINII、III可继续观察)见本指南表1-9或CIN治疗原则 诊断性宫颈锥切术 详见CIN的治疗原则阴道镜检查应是满意的，ECC结果为（），否则应行诊断性宫颈锥切术图7 20岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变（HSIL）的临床处理流程 所有亚类 不典型子宫内膜细胞（不包括不典型子宫内膜） 分段诊刮术（宫颈管内膜与子宫内膜）阴道镜检查（包括ECC）、HPV-DNA检测及子宫内膜取样（条件：35岁或可能有 无子宫内膜病变子宫内膜瘤变的风险者） 阴道镜检查该检测仅针对高危型（致癌性）HPV：包括难以解释的阴道出血或提示长期无排卵图8 初检为不典型腺上皮细胞（AGC）的临床处理框架初次细胞学结果

17、AGC-NOS 初次细胞学结果AGC（倾向瘤变）或AIS 有CIN无腺上皮瘤变无CIN和无腺上皮瘤变 或 无浸润癌 有腺上皮瘤变无CINHPV状态不明 HPV(-) HPV(+)每6个月重复细胞 重复细胞学和HPV DNA检查 详见CIN的治疗原则与 诊断性锥切术学检查1次，连续 如HPV（-）每12个月重复1次 宫颈锥切术手术指征4次 如HPV（+）每6个月重复1次 ASC或HPV（+） 两项检查均（-） 阴道镜检查 常规筛查应提供一份可解释边缘的、完整的宫颈锥切标本。首选自宫颈管取样的宫颈锥切标本图9 不典型腺上皮细胞（AGC）的临床处理流程3 阴道镜检查评估结果的分级与临床处理流程：子宫

18、颈筛查结果异常者均应行阴道镜检查。阴道镜检查不是筛查试验，而是基于宫颈筛查的异常结果，针对子宫颈的被覆上皮与脉管系统，进行放大检查与临床评估，其总目标是：在阴道镜的指引下提供有意义的宫颈活检标本，确诊有无CIN或宫颈浸润癌。当今计算机化的阴道镜检查所包含的基本内容是：使用标准的化学试剂（即：生理盐水、5%醋酸溶液、复方碘溶液）与计算机化的光学/或电子放大（5倍-40倍）技术，获得宫颈及下生殖道不同部位被覆上皮的颜色、血管变化等影像化资料；评估阴道镜图像：确定可疑病变的解剖学位置、面积大小与严重程度；对可疑病变部位取活检，为组织病理学诊断提供依据。阴道镜检查结果必须明确指明：检查结果为满意？或不

19、满意？并以此作为下一步临床处理流程中的重要依据。阴道镜检查的局限性是评估者的主观性，以及不能准确评估宫颈管内的病变。3.1阴道镜检查满意的标准：宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界。3.2阴道镜检查不满意的标准：宫颈转化区部分/或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区域/或转化区与病变区域全部不可见。3.3阴道镜检查评估结果的分级标准：3.3.1. 正常阴道镜所见包括以下内容：（1）原始鳞状上皮：多数位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，其表面无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿；醋酸试验呈阴性反应；碘试验呈阳性反应。（2）原始柱状上皮：位

20、于宫颈管内或外，呈单层高柱状，有腺体分泌粘液，醋酸试验后可见到典型的“葡萄串”状结构。（3）原始鳞柱交界（Original squamocolumnar junction, OSCJ）：位于转化区的最远端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线；紧靠这条白线的内侧，如果见到宫颈的腺体开口，则为OSCJ的显著标志。某些先天性大转化区的妇女，其OSCJ可位于宫颈外口远端达阴道穹窿处。（4）新的鳞柱交界 (New squamocolumnar junction, NSCJ)：位于转化区的最近端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在鳞状化生上皮

21、与柱状上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线。（5）转化区（The transformation zone，TZ）：又称移行带，位于原始鳞柱交界（OSCJ）与新的鳞柱交界（NSCJ）所环绕的区域内。（6）正常转化区：依次应用生理盐水、5%醋酸溶液与复方碘溶液，反复验证转化区的正确位置；识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界；正常转化区是由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内，如果见到裸露的柱状上皮岛，或纳氏囊肿，则是找到转化区的标志之一。柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构，对复方碘溶液不起

22、反应。未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳性、部分呈阴性反应。成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。3.3.2. 异常阴道镜所见（1）醋酸白上皮（Acetowhite epithelium）：应用醋酸后，在细胞核密度增高的区域可出现醋酸白上皮，白色上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。应当注意：未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症，均可出现醋酸白上皮，其特征是：出现得慢，消失得快。（2）点状血管（Punctation）：特指毛细血管的点状图像。

23、细点状血管多提示LSIL或不成熟化生，粗点状血管则提示HSIL。（3）镶嵌（Mosaic）：镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故而形成“瓦块状”图像。细小的镶嵌多提示LSIL或不成熟化生,粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL。（4）碘试验阴性（Iodine negativity）：成熟的富含糖原的鳞状上皮可被复方碘染成深褐色，为碘试验阳性。不被复方碘溶液染色的区域称为碘试验阴性，该区域可见于柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮（雌激素水平低落），也可见于CIN或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状时，多提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部为阴性，特别是在原密集厚实的醋酸白上皮被碘染

24、成“芥末黄”时，高度提示HSIL。（5）异型血管（Atypical vessels）：异型血管既不是指点状血管，也不是指镶嵌，更不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态极不规则的异常血管，如粗大僵硬的、走向突然中断的、逗号状的、螺旋状的、意大利面条状的血管图像等。异型血管的出现多为宫颈浸润癌的警示征。（6）阴道镜图像提示LSIL的特征: 病变的边界模糊、不规则，但表面光滑。 醋酸白上皮出现得慢，消失得快（动态观察）。 碘试验在醋酸白区域内大部分呈阳性，小部分呈斑点状。 细点状血管和细而规则的镶嵌。（7）阴道镜图像提示HSIL的特征： 病变的边界轮廓分明，表面多光滑。 醋酸白上皮为致密厚实

25、的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢（动态观察）。 碘试验在醋酸白区域内全部为阴性，致密厚实的醋酸白区域碘染呈“芥末黄”，可见粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌。 柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。3.4经阴道镜指引下的宫颈活检术：宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材，因为这常常是病变最严重的区域。宫颈活检标本应包括宫颈的被覆上皮与间质组织，深度为2-3毫米，约绿豆大小。当怀疑宫颈浸润癌时，活检应更深些，以取到足够的间质。CIN的活检无需取毗邻的正常上皮。宫颈溃疡的活检则必须取到毗邻溃疡周边的异常上皮，因溃疡的中心多由坏死组织占据。宫颈活检的数量取决于病变面积的大小和

26、严重程度，所谓多点活检，通常是指2-4份活检标本。 1. 对阴道镜检查结果满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者：宜在病变最严重的部位多点取材。如果阴道镜检查者经验不足，宜选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。2. 对阴道镜检查结果不满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者：除需在宫颈管外口病变最严重的部位取多点活检外，还应行宫颈管内膜刮取术（ECC）。无宫颈锥切术禁忌症时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术。3. 对青春期、妊娠期妇女：阴道镜评估结果为LSIL（HPV及/或CIN1），可以不取宫颈活检。对青春期妇女可在6-12个月后/对妊娠期妇女可推迟至产后6周随访评估。4.

27、对绝经期后的妇女：绝经期后女性体内雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内，阴道镜检查结果多数为不满意，因此，对该组妇女阴道镜检查与宫颈活检，宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内的病变，可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指征。5. 无阴道镜检查条件时：可用VIA或VILI帮助指引宫颈活检。6. 裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌时：在可疑部位直接取活检。3.5宫颈管内膜刮取术（ECC）：符合以下条件者，宜行ECC检查：（1）宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意/或阴道镜检查结果正常者。（2）宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC/或怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC者。（3）临床检查怀疑子

28、宫颈管内膜病变者。（4）宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN1、拟施宫颈物理治疗前。ECC的禁忌症：妊娠期妇女，因有导致流产或早产的风险。3.6子宫颈锥切术：实施本手术可用宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥切术（CKC）。LEEP是一种可在门诊完成、较为简单易行的宫颈锥切术，目前在国内外广泛用于对宫颈细胞学筛查结果HSIL的评估。LEEP的长处是：患者一次就诊，可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。LEEP的并发症相对少见，但要特别引起注意的是：LEEP对年轻妇女的未来妊娠，有早产或胎膜早破的潜在风险。另外，目前国内一些医疗机构应用LEEP治疗“宫颈糜烂（即：子宫颈生理性外翻/或称宫颈柱状

29、上皮异位）”是十分错误的。CKC是一种原始的手术方法，需住院及全身麻醉。CKC手术的并发症主要为术中出血和宫颈机能不全，后者对年轻患者未来妊娠的负面影响较为明显，因此，CKC的使用在世界范围内已逐渐被LEEP所取代。对绝经期后、ECC结果为CIN3或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者，宜选择CKC。符合以下条件者，宜行诊断性子宫颈锥切术：（1）符合ECC指征者。（2）宫颈细胞学筛查结果LSIL持续一年以上、且阴道镜检查不满意者。（3）宫颈细胞学筛查结果持续异常（一年）、阴道镜与组织学活检均为阴性者。（4）宫颈细胞学筛查结果为HSIL，阴道镜检查结果正常或异常者（满意/或不满意）。（5）宫颈活检怀

30、疑为宫颈浸润癌者。（6）ECC提示可疑宫颈管内病变者。符合以下条件者，宜行治疗性子宫颈锥切术：（1）宫颈活检为CIN2,3者（20岁的青春期妇女与妊娠期妇女除外）。（2）宫颈浸润癌a1期、要求保留生育功能者（该手术需由经验丰富的专科医生实施）。（3）宫颈锥切术切缘阳性（CIN2,3未切净）、CIN2,3持续存在4-6个月以上者。4经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程：CIN的确诊：应用“三阶梯”程序，经组织病理学检查确诊。CIN的治疗原则：应根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件、和医疗资源而定。必须说明，本指南不可能适用于所有患者，在为患病妇女制定个性化治疗方案时，应充分考虑并尊重临

31、床医生的检查所见，以及患者本人的医疗需求。4.1对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则：1. 宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查满意的CIN1：可不作治疗、保守观察，12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查。2. 宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查不满意的CIN1：应除外宫颈管内有无CIN2,3或宫颈浸润癌后，再决定后续处理（参见ECC与宫颈锥切术部分）。3. 宫颈细胞学结果HSIL、经活检确诊为CIN2,3的处理：无论阴道镜检查结果满意/或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的为不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确CIN的解剖学位置及其分布

32、特征。4. 对阴道镜检查结果满意、ECC结果为阴性、且CIN病灶面积较小者，可以选择物理治疗。4.2对妊娠期妇女CIN的治疗原则：1. 宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查满意的CIN1：原则上不取宫颈活检、不做治疗、禁止行ECC，推迟至产后6周后重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学+阴道镜检查评估。2. 宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查不满意的CIN1：保守观察至产后6周重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学+阴道镜检查评估。3. 宫颈细胞学结果HSIL、经活检确诊为CIN2,3的处理：在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后，对CIN2,3的治疗，原则上推迟至产后6周评估处理。在妊娠期，可以每3个月重复一次宫颈细胞

33、学+阴道镜检查。4.3对青春期妇女/或年轻未生育妇女CIN的治疗原则：1. 对CIN1不做治疗：仅限于保守观察。2. 对CIN2的治疗：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在一年内每4-6个月重复一次宫颈细胞学+阴道镜检查。3. 对CIN3的治疗：宫颈锥切术。宜由临床经验丰富的医生实施本手术，术前应对其未来妊娠可能发生的早产或胎膜早破的风险，履行告知义务。4.4 对CIN治疗后的随访原则：LSIL（CIN1/HPV）：每12个月重复一次宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查。HSIL（CIN2,3包括原位癌）：每4-6个月重复一次宫颈细胞学+阴道镜检查，连续2次结果正常后，可进入常规筛查（每年

34、一次），有条件者，建议终身随访。如果随访结果异常，参照表1-9的流程处理。5VIA及/或VILI结果异常的处理原则VIA和VILI可在医疗资源匮乏地区使用，其长处是一分钟后即可获得筛查结果，护士经过培训即可从事这项工作，可以检出一定比例的宫颈病变与宫颈浸润癌，缺点是有较高的假阳性率和宫颈管内病变的漏诊。5.1裸眼醋酸染色检查（VIA）：将5%醋酸溶液涂抹在子宫颈上，一分钟后裸眼检查子宫颈对醋酸染色的反应。VIA（+）是指子宫颈经醋酸染色后呈现短暂的白色反应，预示宫颈异常。VIA（-）是指子宫颈经醋酸染色后未发生任何颜色变化，预示宫颈正常。5.2裸眼复方碘染色检查：（VILI）：将复方碘溶液涂抹

35、在子宫颈上，裸眼检查子宫颈对碘的染色反应。VILI（+）是指子宫颈被碘染成深赭色的区域，预示宫颈正常。VILI（）是指子宫颈未被碘染色的区域，预示宫颈异常。5.3VIA与VILI阳性结果的处理原则：1.转诊阴道镜检查。2.宫颈活检术：在可疑病变区域取多点活检，送病理检查。6裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌：可以直接取宫颈活检，送病理检查。（完）参考文献：1 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Abnormal Cervical Screening Tests. -AJOG 2007.Oct.346-3552 2006 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia or Adenocarcinoma in Situ. AJOG 2007.Oct.340-345